zgon po masywnej podskórnej rozedmie

jest stosunkowo częstym stwierdzeniem w praktyce klinicznej. Rzadko prowadzi to do ofiar śmiertelnych. Kilka zgłoszonych zgonów w literaturze wszystkie były związane z odmy. Przedstawiamy przypadek 61-letniego mężczyzny, u którego doszło do śmiertelnej rozległej rozedmy podskórnej na tle przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z niewydolnością oddechową typu 2., Ten przypadek podkreśla fakt, że podskórna rozedma płuc może być śmiertelna nawet w przypadku braku odmy.

wprowadzenie

rozedma podskórna jest zazwyczaj częstym, łagodnym i samoograniczającym się powikłaniem zabiegów klatki piersiowej. Zazwyczaj nie wymaga aktywnego zarządzania. Masywna podskórna rozedma płuc z drugiej strony zwykle wymaga aktywnego zarządzania w celu ograniczenia dyskomfortu i zminimalizowania ryzyka kompromisu oddechowego; jednak bardzo rzadko prowadzi do śmierci., Przedstawiamy studium przypadku 61-letniego mężczyzny, który zmarł po rozległej podskórnej rozedmie płuc.

przypadek

61-letni mężczyzna ze stwierdzonym w przeszłości schyłkowym stadium przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zastoinową niewydolnością serca i lękiem, zgłoszony do oddziału ratunkowego z ostrą niewydolnością oddechową i splątaniem. Jego skala GCS wynosiła 8, częstość oddechów 40, A nasycenie tlenem 70% powietrza w pomieszczeniu. Jego gazy z krwi tętniczej ujawniły zakwaszenie z niewydolnością oddechową typu 2., Po nieudanym badaniu BiPAP został intubowany poprzez indukcję szybkiej sekwencji i przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie zdiagnozowano dużą lewostronną odmę opłucnową (ryc. 1).

przeprowadzono natychmiastową dekompresję igłą, po której umieszczono cewnik międzyżebrowy pigtail (ICC) połączony z podwodnym drenażem uszczelniającym. ICC było przez bulgotanie i kołysanie, co sugerowało odpowiednie rozmieszczenie odpływu. EKG nie wykazało zmian niedokrwiennych, ale testy biochemiczne wykazały podwyższony poziom troponin, zgodny z ostrym zespołem wieńcowym., Poprawił się w nocy i został ekstubowany do BIPAP następnego dnia rano. Okazało się, że poprawa kliniczna w ciągu najbliższych kilku dni wymaga tylko przerywanego dodatniego wsparcia respiratora (BiPAP). Prześwietlenie klatki piersiowej potwierdziło reinflację płuc.

wraz z ciągłym doskonaleniem rozpoczął samodzielne próby mobilizacji z drenażem klatki piersiowej in-situ. Po jednej z takich prób rozwinął nagłą niewydolność oddechową. Ponadto zauważono, że rozwinął się rozległy obrzęk w klatce piersiowej, dłoniach, twarzy i obustronnych szczelinach palpebralnych. Nie był w stanie otworzyć oczu i ust., Objawy kliniczne były zgodne z rozległą rozedmą podskórną, co zostało dodatkowo potwierdzone na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Rysunek 2 przedstawia zdjęcie pacjenta w momencie pogorszenia (po lewej), a także zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej z masywną rozedmą podskórną (po prawej).

wszystkie wskazania sugerują, że rozedma podskórna mogła rozwinąć się w wyniku dyslokacji drenażu klatki piersiowej, najprawdopodobniej po próbach samodzielnej mobilizacji pacjenta. Ponadto badanie drenażu klatki piersiowej wykazało, że był on również zatkany skrzepami fibryny., Podjęto natychmiastowe próby odsysania skrzepów fibrynowych, a pacjenta natychmiast rozpoczęto wentylację z dodatnim ciśnieniem, podczas gdy wprowadzono formalny nowy drenaż klatki piersiowej. Do drenażu zastosowano ssanie pod niskim ciśnieniem i pomimo ciągłego bulgotania, masywna podskórna rozedma płuc uniemożliwiła pacjentowi otwarcie oczu i ust.

nie było poprawy w ciągu najbliższych kilku dni. Pacjent konsekwentnie odmawiał leżenia w łóżku, ponieważ czuł się o wiele bardziej komfortowo spędzając cały dzień i noc w fotelu do spania w pozycji statywu., Skarżył się na niemożność oddychania i otwarcia ust i oczu. Niezdolność do otwarcia ust nie pozwalała na intubację ani użycie wspomagaczy dróg oddechowych. W związku z tym utrzymywano go w BiPAP.

zarówno pacjent, jak i jego rodzina odmówili dalszego agresywnego zarządzania. Zmarł kilka godzin później.

dyskusja

rozwój rozedmy podskórnej u naszego pacjenta był najprawdopodobniej bezpośrednią konsekwencją zwichnięcia drenażu klatki piersiowej podczas mobilizacji., Podskórna rozedma płuc jest zazwyczaj łagodny, samoograniczający stan, który występuje, gdy penetracja lub tępy uraz powoduje, że powietrze do śledzenia z tkanek śródmiąższowych otaczających unaczynienie płuc i do hilum, prowadząc w ten sposób do rozwoju pneumomediastinum. Stąd powietrze może następnie śledzić do tkanek miękkich szyi, twarzy i ściany klatki piersiowej, co prowadzi do powikłań klinicznych, takich jak znaczny obrzęk, duszność, dysfagia i dysfonia ., Rozedma płuc może wystąpić z powodu jednej z trzech sytuacji, a mianowicie: A) gazowych mikroorganizmów tworzących podczas infekcji, B) bezpośredniego wprowadzania powietrza do tkanek miękkich w wyniku urazowego zakłócenia barier skórnych lub śluzowych, oraz C) spontanicznie, gdy istnieje wystarczająca różnica ciśnień między pęcherzykami wypełnionymi powietrzem a otaczającą przestrzenią śródmiąższową, która prowadzi do pęknięcia pęcherzyków płucnych .

tkanki miękkie szyi są podzielone na trzy przedziały głęboką powięzią szyjną. Przestrzeń trzewna tworzy tchawicę i przełyk., Tworzy to bezpośrednią komunikację między szyją a klatką piersiową. W mniejszym stopniu przestrzeń trzewna komunikuje się z przestrzenią tkanek miękkich zaotrzewnowych, przechodząc przez przełyk przez przeponę.

istnieje więc kontinuum łączące szyję, klatkę piersiową i brzuch .

przegląd literatury sugeruje, że śmierć z powodu rozedmy podskórnej jest niezwykle rzadka.kilka zgonów odnotowano w kontekście odmy. W szczególności Johnson, et al., przeanalizowano kilka przypadków podskórnej rozedmy płuc, w tym zastosowane techniki zarządzania i późniejsze wyniki. Nie odnotowano zgonów po leczeniu tych pacjentów.

zgon z powodu rozedmy podskórnej w obecności odmy płucnej przypisano 2 możliwym mechanizmom. Powietrze może kompresować wielkie naczynia i drogi oddechowe w gardle, prowadząc do niestabilności hemodynamicznej, a następnie śmierci., Alternatywnie, jeśli podskórna rozedma płuc występuje w kontekście odmy, dalszy rozwój napięcia w odmie, może prowadzić do zmniejszenia pojemności minutowej serca i ostatecznie śmierć .

w kilku badaniach zbadano optymalne sposoby leczenia rozległej rozedmy podskórnej . Najczęstsze podejścia obejmują infraclavicular nacięcia, drenaż podskórny, i ssania NA in situ klatki piersiowej drenów . Tlenoterapia o wysokim przepływie może być również stosowana w celu ułatwienia resorpcji azotu z rozdętych tkanek ., W naszym przypadku intubacja nie była możliwa, ponieważ pacjent nie mógł otworzyć ust i rozwinął się rozległy obrzęk szyi. Połączenie trwającej niewydolności oddechowej, niestabilności hemodynamicznej i niepokoju prowadziło do ciągłego niepokoju u pacjenta, stąd podjęto decyzję o uruchomieniu wentylacji nadciśnieniowej i wprowadzeniu formalnego drenażu klatki piersiowej. Niestety nie poprawił się w dniach po wystąpieniu rozległej rozedmy płuc. Zarówno on, jak i jego rodzina odmówili dalszego inwazyjnego leczenia jego niewydolności oddechowej i rozległej podskórnej rozedmy płuc.,

wnioski

rozedma podskórna jest stosunkowo częstym stwierdzeniem w praktyce klinicznej i rzadko prowadzi do zgonu. Bardzo nieliczne przypadki zgonów związanych z rozedmą podskórną w literaturze związane były z odmą opłucnową. Ten przypadek podkreśla fakt, że rozedma podskórna może być śmiertelna, nawet w przypadku braku odmy. Konieczna jest czujność kliniczna.

wkład autora

artykuł został przeczytany i zatwierdzony przez wszystkich autorów, że zostały spełnione wymagania dotyczące autorstwa określone wcześniej w niniejszym dokumencie., Każdy autor uważa, że rękopis reprezentuje uczciwą pracę.

1. O ' Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) leczenie rozległej rozedmy podskórnej z drenażem podskórnym. Respirol Case Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) Patofizjologia, diagnostyka i postępowanie. Arch Intern Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) u pacjentów z rozległą rozedmą podskórną, która technika osiąga maksymalną rozdzielczość kliniczną: nacięcia Infraklawiakularne, podskórne wstawianie drenażu lub ssanie na drenach klatki piersiowej in situ? Interactive Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) dwa nieoczekiwane zgony z powodu odmy. Lancet 1: 356-358.
5. (1979) Wentylacja ze 100% tlenem w zagrażających życiu rozedmie śródpiersia i podskórnej. Klatka piersiowa 76: 492-493.