Rysunek 3: reprezentatywne zdjęcia angiografii fluoresceinowej obu oczu. Jest więcej nadfluorescencyjnych drusen niż widać na badaniu fundoskopowym.,

diagnostyka różnicowa

• zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (powiązany przypadek/powiązany poradnik)
• dystrofia plamki związana z Glomerulopatią (w tym kłębuszkowe C3)
• dystrofia plamki wzorcowej (mutacja PRPH2, mutacja ABCA4)
• autosomalna dominująca radialna drusen (Alias, dystrofia plamki żółtej (mutacja PRDM13)
• dystrofia plamki żółtej Sorsby (mutacja TIMP3)
• Cuticular drusen

przebieg kliniczny

pacjentka pozostawała wzrokowo bezobjawowa i kontynuowała leczenie.regularne monitorowanie czynności nerek u nefrologa. Po dokładnym poradach na temat ograniczonych danych dotyczących leczenia i rokowania dla druzena u pacjentów bez AMD, postanowiła ponownie rozpocząć leczenie witaminami AREDS., Skoncentrowała swoje wysiłki na minimalizacji czynników ryzyka, w tym kontroli ciśnienia krwi, wagi, diety i unikania palenia. Dodatkowo zapewniono jej siatkę Amslera do monitorowania nowych objawów wizualnych. Ze względu na odległość od University of Iowa, pacjentka zdecydowała się śledzić ją lokalnie i wrócić tylko wtedy, gdy wystąpią u niej objawy wzrokowe.

wróciła do kliniki dwa lata później z nowymi cieniami i blaskiem w lewym oku większym niż prawym, które zaczęły się po niedawnym przemijającym ataku niedokrwiennym. Miała też nową diagnozę zespołu przeciwciał antyfosfolipidowych., Nie zidentyfikowano przyczyny strukturalnej oka, a jej drusen pozostała stabilna bez powikłań.

diagnostyka

glomerulopathy-associated druusen (dawniej membranoproliferative glomerulonephritis-associated druusen)

dyskusja

etiologia/Epidemiologia

klasyfikacja kłębuszków nerkowych Uległa ostatnio zmianom, a literatura zaczyna przyjmować nową terminologię. Wcześniej podstawowa choroba nerek związana z drusenem w siatkówce była nazywana membranoproliferative glomerulonephritis typu II (MPGN)., Wraz z nowym zrozumieniem choroby, podstawowa choroba nerek, która obejmowała MPGN, została przeklasyfikowana na kłębuszkowe zapalenie nerek C3 z podgrupami nazwanymi dense deploy disease (DDD) i kłębuszkowe zapalenie nerek C3 (C3GN). Zarówno DDD, jak i C3GN należą do chorób zależnych od dopełniacza, w porównaniu z chorobami zależnymi od kompleksu immunologicznego. Choroba związana z siatkówką ma mniejszą zgodność terminologii i jest określana jako glomerulopathy-associated drusen, glomerulonephritis-associated drusen, early-onset drusen, lub basal laminar drusen.

kłębuszkowce C3 są rzadkimi schorzeniami., Stosunek kobiet do mężczyzn w przypadku choroby nerek wynosi 1: 1, A choroby siatkówki 2,7: 1 do 1: 1,5. Średni wiek wystąpienia choroby nerek wynosi 30±19 lat dla C3GN i 19±18 dla DDD. Zmiany w siatkówce pojawiają się wcześnie ze średnią wieku 41±21 lat w jednej serii i już w nastoletnich latach w innej.

Patofizjologia

głównym zaburzeniem w kłębuszku C3 i związanej z nim chorobie siatkówki jest alternatywny szlak dopełniacza. Najczęstszą mutacją jest czynnik dopełniacza H (CFH, chromosom 1q32-q32.,1), ale inne geny szlaku dopełniacza były związane z chorobą, w tym CFI, MCP, CFB i CFHR5. Mutacje te są często utratą funkcji inhibitorów dopełniacza, co prowadzi do zwiększenia aktywności kaskady dopełniacza.

CFH odgrywa integralną rolę jako białko w alternatywnym szlaku dopełniacza i działa w celu wiązania C3b i zwiększenia rozpadu konwertazy C3bBb. CFH działa również jako kofaktor czynnika dopełniacza i (CFI), który również hamuje C3b., Mutacje CFH były związane z wieloma chorobami, w tym chorobą Alzheimera, związanym z wiekiem zwyrodnieniem plamki żółtej, kłębuszkami C3, skórką druzena i podatnością na meningokoki. Na przykład mutacja Y402H CFH jest związana z 3-krotnym zwiększonym ryzykiem związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej. Ten wariant Y402H CFH wykazuje jeszcze większe skojarzenie u osób z drusenem naskórkowym. Inne zaburzenie plamki żółtej, które występuje z druzenem, autosomalnie dominującym promieniowym druzenem, nie jest związane z mutacjami CFH., W przypadku glomerulopathy-associated drusen, diagnoza molekularna nie zawsze jest dostępna w opublikowanych badaniach, ale mutacja CFH stwierdzono u wszystkich pacjentów z danymi molekularnymi dostępnymi w jednym badaniu.

zarówno oko (tj. interfejs nabłonka pigmentowego choriocapillaris/Brucha/siatkówki), jak i nerka (tj. interfejs nabłonka nabłonka podstawy kapilarnej / kłębuszkowej) nie posiadają regulatorów związanych z błoną kaskady dopełniacza, co wskazuje, że oba są prawdopodobnie dotknięte powszechnym procesem chorobowym., Bez tych regulatorów nieprawidłowo aktywowana kaskada dopełniacza prowadzi do uszkodzenia i późniejszego gromadzenia się złogów w siatkówce u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek i są często mylone z związanym z wiekiem zwyrodnieniem plamki żółtej u pacjenta zbyt młodego na chorobę. W histopatologii złogi te są morfologicznie podobne do złogów w nerkach. Materiał PAS-dodatni znajduje się w naczyniach krwionośnych i w błonie Brucha nad rozrzedzoną naczyniówką., Co ciekawe, złoża dwóch rodzajów kłębuszkowego zapalenia nerek (błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek i post-paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek) mają duże podobieństwo histochemiczne, immunohistochemiczne i ultrastrukturalne oceny w porównaniu do drusen zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (Tabela 1)., Pomimo klinicznego podobieństwa glomerulopathy-associated drusen i drusen z AMD, AMD i choroby nerek nie mają wysoki zbieg okoliczności i mogą odzwierciedlać bardziej miejscową aktywację kaskady dopełniacza ogranicza się do siatkówki w AMD, który jest pod wpływem zarówno genetyki i środowiska.

Tabela 1: Porównanie typów Drusen. Różne cechy histochemiczne, immunochemiczne i ultrastrukturalne oceny pacjentów z wieku związanych drusen, błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, i po paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek., Tabela pojawia się w Mullins et al. 2001 . Reprodukowane za zgodą.

objawy przedmiotowe i podmiotowe

pacjenci z kłębuszkowatym zespołem druzena często pozostają bezobjawowi. W grupie 23 pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek zależnym od dopełniacza, u dziewięciu pacjentów i U 17 oczu występowały cechy siatkówki związane z chorobą nerek, ale tylko u pięciu pacjentów (22%) i u sześciu oczu (13%) występowały zaburzenia widzenia. Metamorfopsja może sygnalizować podłoże neowaskularnej błony naczyniowej (CNVM), która rozwija się w 10% osób. Podobnie jak AMD, istnieją doniesienia o utracie wzroku spowodowanej atrofią geograficzną siatkówki., Utrata wzroku może również wskazywać na związaną z tym centralną surowiczą chorioretinopathy (CSCR), która może rozwinąć się z powodu jednoczesnego stosowania steroidów, a nie podstawowej choroby nerek/siatkówki.

w badaniu rozszerzonego dna oka najczęstszym stwierdzeniem siatkówki w kłębuszku C3 jest rdzeniowy laminar drusen. Te drusen są często obecne przy pierwszym badaniu pacjenta, ale u niektórych młodych nastolatków drusen może być nieobecny. Są to liczne, małe, żółte zmiany skupione w części skroniowej plamki żółtej i są symetryczne między dwoma oczami., Im dłużej pacjent ma chorobę, tym większa liczba i rozmiar drusen i większe ryzyko powikłań, niezależnie od wieku pacjenta. W jednej serii, wszyscy pacjenci z CNVM mieli kłębuszkowce przez>15 lat.

badania/prace laboratoryjne

diagnostyka różnicowa dla wyników obserwacji w glomerulopathy-associated druusen obejmuje zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, dystrofię plamki wzorcowej, autosomalną dominującą radial druusen, dystrofię plamki Północnej Karoliny, dystrofię plamki Sorsby, naskórkowe druusen i kłębuszkowe C3., Zazwyczaj wygląd dna oka na rozszerzonym badaniu w otoczeniu choroby nerek jest często bardzo pomocne w diagnozie. Drusen w typowej dystrybucji u młodego pacjenta z biopsją udowodnione C3 kłębuszkowe jest prawie na pewno ze względu na choroby podstawowej pacjenta nerek.

dodatkowe badania czynnościowe często nie są wykonywane ani wymagane, ale istnieją doniesienia o nieprawidłowych badaniach czynnościowych w glomerulopatii związanej z druzenem., Electro-oculography (EOG) może mieć niskie współczynniki Arden z normalnej elektroretinografii (ERG), jak pokazano w serii trzech pacjentów z typowym wyglądem dna oka. Łagodna utrata pola widzenia, zaburzenia widzenia kolorów w teście Farnswortha D-15, przedłużona ciemna adaptacja i opóźnione, ale normalne ERGs amplitudy zostały zgłoszone w innym badaniu.

pacjenci często mają moczu wykonywane na krwiomocz i pokaże zakres nerczycowy białkomocz i krwiomocz., W późniejszej diagnostycznej pracy, biopsja nerki jest ważnym narzędziem diagnostycznym, a pacjenci z kłębuszkiem C3 będą mieli C3 odkładanie się w błonie podstawnej kłębuszków na preparatach immunofluorescencyjnych. Inne cechy na biopsji to zmienny wygląd mikroskopu świetlnego, mikroskopijny wygląd elektronów i osadzanie immunoglobulin.

obrazowanie

najbardziej przydatną modalnością w diagnostyce i monitorowaniu kłębuszków C3 jest optyczna tomografia koherencyjna (OCT)., OCT może pomóc w wizualizacji podstawnej laminarnej drusen i związanych z nią komórek nabłonka pigmentowego siatkówki (RPE). Czasami angiografia fluoresceinowa (FA) jest wykorzystywana i może wykazywać większą liczbę zmian w siatkówce niż w OCT. Jednak OCT jest preferowany ze względu na jego nieinwazyjną modalność.

leczenie/Postępowanie/wytyczne

nefrolog powinien zarządzać leczeniem choroby nerek. Leczenie choroby jest często ukierunkowane na terapie przeciw dopełniaczowe, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi) i blokery receptora angiotensyny (ARB)., Dodatkowe terapie mogą obejmować leki obniżające stężenie lipidów, terapię plazmową i terapię antykomórkową. Nawet w przypadku leczenia czynność nerek jest zmienna.

w leczeniu powikłań choroby oczu z kłębuszków C3 brakuje mocnych dowodów, a wiele decyzji dotyczących leczenia pochodzi z wiedzy na temat leczenia bardziej powszechnych chorób, takich jak zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem. Terapia fotodynamiczna (PDT) jest często podstawą leczenia CNVM. Leczenie nie jest jednak stosowane w przypadku cnvm przeciwnowotworowego ze względu na potencjalną utratę wzroku., Istnieją doniesienia o przypadkach udanego leczenia przeciwnadciśnieniowym czynnikiem wzrostu śródbłonka (VEGF) ranibizumabem i afliberceptem.

witaminy ARED są często stosowane w NIEWYSIĘKOWYM AMD, aby zapobiec progresji do neowaskularnego AMD. Brak jest jednak danych dotyczących stosowania tych suplementów w leczeniu kłębuszków nerkowych związanych z drusenem., Ze względu na podobieństwa między glomerulopathy-associated drusen i AMD w patofizjologii i Historii Naturalnej, niektórzy pacjenci zdecydują się na stosowanie tych suplementów, ale należy zachować ostrożność ze względu na ich zaburzenia czynności nerek i brak zweryfikowanych dowodów leczenia.

zalecenia dotyczące pacjentów bezobjawowych są kontrowersyjne, bez zgody co do konieczności przeprowadzenia badań przesiewowych. Choroba nerek nie koreluje z nasileniem choroby siatkówki, a zatem nie można ustalić progu dla badań oczu., Mimo to, podobnie jak u każdego pacjenta, regularne rozszerzone egzaminy powinny być wykonywane w celu wczesnego wykrycia innych chorób oczu.,Drusen na OCT i FA

objawy

• często bezobjawowe
• Metamorfopsja
• niewyraźne widzenie
• krwiomocz

leczenie/zarządzanie

• obserwacja bezobjawowej choroby oczu
• udział nefrologa w chorobie nerek
• PDT lub anty-VEGF (poza etykietą) dla cnvm