czynniki związane z urazami, które mają wpływ na wyniki kliniczne złamań acetabular, obejmują wzór złamań, złamania z zwichnięciem stawu biodrowego oraz uszkodzenie chrząstki w panewce i (lub) głowie kości udowej.,

wzór złamania

klasyfikacja złamań panewki według Letournela zidentyfikowała pięć podstawowych wzorów, w których część lub całość jednej kolumny panewki jest złamana, oraz pięć powiązanych wzorów, które obejmują co najmniej dwa z podstawowych złamań . Z tego powodu powiązane wzorce są postrzegane jako bardziej złożone. W dużym badaniu operacyjnie leczonych złamań acetabular, Matta zauważył zmniejszenie anatomiczne dla 96% podstawowych wzorów złamań i 64% związanych wzorów złamań ., Wszystkie słabe zmniejszenia w tym badaniu dotyczyły związanych ze sobą wzorów złamań ze złamaniami ściany tylnej W Kształcie Litery T o największej częstości występowania słabych wyników. Odkrycie to znalazło odbicie w raporcie 161 leczonych operacyjnie złamań acetabular, które następowały przez 10 lat . Autorzy odkryli, że pewne wzory złamań były związane ze słabym wynikiem i zidentyfikowali złamanie w kształcie litery T z powiązanym złamaniem tylnej ściany jako „najgorszy scenariusz”, ponieważ złamanie to jest zarówno trudne do zmniejszenia, jak i ma wysoki wskaźnik uszkodzenia chrząstki stawowej.,

pomimo tego odkrycia, jednak wiele badań, o których mowa w tym rozdziale, mają różne wyniki dla różnych wzorów złamań. Na przykład, chociaż ogólnie uważa się, że powiązane wzory złamań mogą być potencjalnie trudniejsze do zmniejszenia niż podstawowe wzory złamań, przekonanie to nie zawsze jest prawdą. W dwóch największych badaniach wyników leczonych operacyjnie złamań acetabular złamania przedniej ściany miały najgorsze rokowanie. Rozdrobnione złamania tylnej ściany, jak zostaną omówione w następnej sekcji, również mają złe rokowanie., Ściana przednia, ściana tylna i strefa górna panewki mają największą gęstość kości ze względu na wektor obciążenia mechanicznego. Urazy przedniej ściany często występują u osób z osteoporozą kości; złamania te są trudne do zmniejszenia i podatne na utratę redukcji. Złe rokowanie wydaje się korelować z niszczenia stawów tych stref krytycznych, a nie dyskretne wzory złamań.

zostaną omówione wyniki dla konkretnych wzorców złamań. Należy jednak zauważyć, że istnieje wiele zmiennych mylących, które mogą wpływać na zgłaszane wyniki., Różnice w 1) Lokalizacja geograficzna 2) doświadczenie chirurga, 3) klasyfikacje złamań, 4) wybór metod chirurgicznych, 5) redukcja i techniki mocowania, 6) kohort pacjentów, i 7) kliniczne/radiograficzne narzędzia oceny/analiza są wszystkie istotne zmienne mylące w wynikach pacjenta. Biorąc jednak pod uwagę te zmienne, staraliśmy się przyjrzeć ogólnym trendom lub ustaleniom konsensusu tych opublikowanych wyników.

złamania dwukolumnowe

,, w retrospektywnym badaniu 115 złamań obu kolumn acetabular wykazano anatomiczne zmniejszenie najważniejszym parametrem dobrego wyniku klinicznego w tych urazach . Początkowe przemieszczenie większe niż 10 mm i obecność fragmentów wewnątrzstawowych korelowały z negatywnym wynikiem klinicznym. Jeśli wystąpiły dwa z następujących trzech czynników (zwichnięcie głowy kości udowej, uraz głowy kości udowej lub uszkodzenie powierzchni stawu panewkowego), pacjent był bardziej narażony na degenerację stawów niż w przypadku wystąpienia mniej niż dwóch z tych czynników., Chociaż w obecności redukcji anatomicznej obecność dwóch lub więcej czynników nie korelowała z negatywnym wynikiem-potwierdza to, że redukcja anatomiczna jest najważniejszym czynnikiem w pomyślnym wyniku.

Gänsslen wykazał 70% wyników klinicznych G-E w leczonych operacyjnie złamaniach obu kolumn z urazem głowy kości udowej i / lub początkowym przesunięciem powierzchni stawowej, co było negatywnymi wskaźnikami prognostycznymi . W każdej dyskusji o złamaniach obojnakolumnowych uzasadnia się dyskusję o pojęciu wtórnej zbieżności chirurgicznej., Nawet w chirurgicznym utrwaleniu złamań obu kolumn chirurg może stwierdzić, że nie może osiągnąć anatomicznej redukcji złamania. W złamaniach obu kolumn wolne fragmenty stawów panewkowych mogą podążać za głową kości udowej wyżej i przyśrodkowo i mogą pozostać przylegające do głowy kości udowej w pozycji przesuniętej względem miednicy – wtórne przystawienie chirurgiczne ., W takich przypadkach pomiary łukowe dachu mogą ujawnić zaangażowanie ważnych prognostycznie części panewki; jednak te linie pęknięć panewki mogą nie być dokładne, ponieważ potencjalne przemieszczenie obrotowe kolumn może prowadzić do postrzeganych luk w panewce z minimalną utratą zbieżności. W takich przypadkach, jeśli przemieszczenie złamania wynosi > 10 mm, najlepiej oceniając to na podstawie tomografii komputerowej, interwencja chirurgiczna jest uzasadniona., Zrozumienie tej koncepcji wtórnej zbieżności chirurgicznej jest ważne w leczeniu złamań obu kolumn, ponieważ może wpływać na leczenie. Czasami redukcja odcinka pozawałowego złamania obu kolumn może być trudna. Jeśli chirurg zauważa, że istnieje wtórna zgodność chirurgiczna, jednak, on / ona może zminimalizować poświęcanie czasu na czynniki, które mają marginalny wpływ na wynik.

wielu chirurgów wykazało wyniki G-E złamań obu kolumn, jeśli uzyskano wtórną zgodność chirurgiczną . Dach panewki jest najbardziej krytyczną częścią stawu., Większość wysiłków chirurga powinny być przeznaczone do ważenia chirurgiczne lub niechirurgiczne opcje leczenia, aby zmaksymalizować doskonałą redukcję tej części stawu z najmniej zachorowalności.

złamania panewki tylnej ściany

w zależności od kohorty złamania panewki tylnej ściany mogą być jednym z najczęściej leczonych schematów złamań panewki tylnej. Herman C. Epstein opublikował kilka pierwszych wyników badań nad tym wzorem złamania ., Wykazał lepsze wyniki w usuwaniu uwięzionych fragmentów i otwartej redukcji wewnętrznej fiksacji w porównaniu do zamkniętej redukcji . Jak wspomniano wcześniej, dach i tylna ściana panewki mają największą gęstość kości ze względu na największe obciążenia mechaniczne. Tak więc urazy tych obszarów są podatne na uszkodzenia stawów i anatomiczne zmniejszenie jest krytyczna.

Letournel odnotował 75% doskonałych wyników na 87 złamaniach ., Matta zgłosił 76% 20-letniego przeżycia na 107 operacyjnie leczonych złamaniach panewki tylnej ściany . Pantazopolous et al. zbadano 52 złamania tylnej ściany 2-15 lat po urazie, a także skorelowano redukcję złamań z wynikami klinicznymi/radiograficznymi z wynikami klinicznymi G-E w 85% . Chiu i in. wykazano 81% wyników G-E ze średnią obserwacją trwającą 7 lat . Mitsonis i in. opublikowali wyniki zwichnięć tylnego stawu biodrowego ze złamaniami ściany tylnej ze średnią obserwacją trwającą 18,5 roku ., Zgodnie z podejrzeniami potwierdzili, że wynik kliniczny korelował z redukcją złamań (< 2 mm G-E). Nie stwierdzono również korelacji między czasem do zmniejszenia zwichnięcia stawu biodrowego a częstością martwicy naczyniowej.

pomimo postrzeganej „prostoty” tego wzoru złamania, istnieje duży potencjał znaczącej chorobowości stawów. Saterbak i in. wykazano słabe wyniki związane z rozdrobnieniem tylnej ściany i złamaniem łuku podchrzęstnego ., W badaniu przedstawiono wszystkie przypadki niepowodzenia w ciągu jednego roku po operacji z takimi objawami, jak podwichnięcie tylnej głowy i zwężenie górnej przestrzeni stawowej. W innym przeglądzie 94 pacjentów z operacyjnie leczonymi złamaniami tylnej ściany obserwowanym przez 5 lat autorzy donoszą o 10,6% słabym wyniku klinicznym . Opóźnienie redukcji > 12 h po zwichnięciu stawu biodrowego, wiek > 55 i rozległe rozdarcie śródstawowe były czynnikami związanymi ze słabym wynikiem klinicznym.

, oceniono wyniki czynnościowe, kliniczne i radiologiczne 128 pacjentów z prostymi i złożonymi złamaniami ściany tylnej w celu zidentyfikowania czynników związanych z działaniem niepożądanym . Poważne deficyty funkcjonalne zostały określone na podstawie wyników MFA i SF-36 i skorelowane z rozwojem zapalenia stawów. Radiologiczne objawy zapalenia stawów występowały u 38,3% pacjentów średnio po 5,3 roku obserwacji., Czynniki, które korelowały z zapaleniem stawów obejmowały: 1) radiologiczne dowody zapalenia stawów, 2) związany z nim wzór złamania tylnej ściany z tylną kolumną, 3) uderzenie marginalne i 4) przemieszczenie szczątkowe > 2 mm.

moed potwierdził te wyniki w badaniu 46 pacjentów z elementarnymi złamaniami tylnej ściany . Podobne wyniki odnotowano przy całkowitym wyniku MFA znacznie poniżej wartości normatywnych, co wskazuje na utrzymywanie się resztkowych deficytów funkcjonalnych po operacyjnie leczonych złamaniach panewki tylnej ściany., Wynik kliniczny może być słaby pomimo anatomicznego zmniejszenia złamań tylnej ściany i związanych z nimi wzorów złamań obejmujących tylną ścianę.

podobnie jak Moed, Matta zgłosił 22 złamania tylnej ściany z anatomiczną redukcją, jednak tylko 68% pacjentów zgłosiło wyniki G-E. Matta zasugerował, że zwykłe zdjęcia radiologiczne mogą nie wykazywać niezgodności stawowych. Moed wykazał ponadto, że CT ujawnia niezgodności stawowe lepiej niż zwykłe zdjęcia radiologiczne i lepiej koreluje z wynikiem klinicznym ., Fluoroskopia wewnątrzoperacyjna i radiografie pooperacyjne były punktem odniesienia oceny redukcji. Jednak nowsze wewnątrzoperacyjne maszyny fluoroskopowe (o-arm™, Medtronic), które pozwalają na rekonstrukcje 2-wymiarowe i 3-wymiarowe, mogą być korzystne dla wizualizacji niezgodności stawów. Mimo to dokładne zrozumienie wewnątrzoperacyjnej fluoroskopii jest jedną z najcenniejszych umiejętności chirurga panewkowego. Ważne jest, aby zrozumieć, że promieniowanie kości podchrzęstnej jest maksymalizowane, gdy promień rentgenowski jest styczny do krzywej panewki., Koncepcja ta jest szczególnie ważna przy wykorzystaniu ukośnych widoków panewki do oceny redukcji stawów.

retrospektywne badanie kohortowe Firoozabadi et al. wykazano, że złamanie tylnej ściany ustalone z mniej niż 1 mm rozkurczu/stopniowania na podstawie CT nie miało konwersji na a THA . W przypadku złamań z 1-4 mm diastazą/odseparowaniem doszło do konwersji 10%, a w przypadku 4 mm lub więcej malredukcji Współczynnik konwersji wynosił 54%.,

złamania przedniej kolumny/przedniej ściany

istnieje rzadka literatura na temat izolowanych złamań przedniej kolumny i / lub przedniej ściany, z wyjątkiem tych odnotowanych w dużych seriach. Ważne jest zmniejszenie kolumny przedniej z asocjacją ściany przedniej. Nawet niewielkie przesunięcie linii złamania w przedniej kolumnie może powodować niedoskonałość w redukcji ściany przedniej z późniejszą niezgodnością stawów.

Letournel wspomniał, że złamanie acetabular ściany przedniej wykazuje najmniej zadowalające wyniki wśród prostych wzorów złamań – 67% wyników G-E., Matta wykazał 34% 20-letniego przeżycia po operacyjnie leczonych złamaniach przedniej ściany. Letournel przypisał te wyniki faktowi, że pacjenci ci są często w podeszłym wieku z kośćmi osteopenicznymi. Złamania te są nie tylko trudne do zmniejszenia, ale nawet po redukcji są podatne na utratę redukcji. A ponieważ dotyczy to dachu, uszkodzenie stawów jest bardziej prawdopodobne.

, W badaniu 30 przypadków kolumny przedniej +/− ściany przedniej leczonych metodami ilioinguinalnymi (76%) lub przezskórnymi (24%), Giannoudis wykazał 76% wyników G-E. Wyniki te wydają się bardziej korzystne w porównaniu do Matta i Letournel ' s. W tym badaniu Giannoudis, choć były tylko 4 złamania przedniej ściany 30-reszta z nich były izolowane złamania przedniej kolumny – które mają znacznie korzystniejsze rokowanie.,

Hessmann wykazał 73-85% wyników czynnościowych G-E w kohorcie leczonych chirurgicznie złamań przedniej kolumny, ale gorsze wyniki w przypadku złamań przedniej ściany wtórne do ich występowania u pacjentów w podeszłym wieku z osteoporozą kości .

przednia kolumna tylna złamania panewki stawowej

nie można zidentyfikować konkretnych odniesień do wyników badań po operacyjnym utrwaleniu tych typów złamań, z wyjątkiem szerszych badań. Te wzory złamań mają podobne wyniki do złamań obu kolumn octabular., Ten wzór złamania jest zasadniczo taki sam, z wyjątkiem tego, że jest „zawiasowy” w tylnej kolumnie. Letournel osiągnął 82,2 i 85,3% wyników G-E zarówno w złamaniach panewki stawowej, jak i przednich i tylnych, leczonych operacyjnie . Matta wykazał 91 i 88% 10-letnie przeżycie złamań obu kolumn i przedniej kolumny/tylnej półkol .

złamania poprzeczne acetabular

istnieje najnowsza literatura dotycząca wyników po chirurgicznym utrwaleniu po złamaniach poprzecznych acetabular., Wyniki korelują z zajęciem tektum lub dachu panewki, ponieważ złamania poprzeczne panewki transtektalnej mają gorszy wynik. Li i in. raportował wyniki po chirurgicznej fiksacji 37 pacjentów z 75% wynikami G-E. Wyniki dodatnie korelowały z wynikami radiograficznymi. Słabe wyniki były skorelowane z rozdrobnionymi złamaniami dachu, niestabilnością tylnego stawu biodrowego i uszkodzeniem głowy kości udowej. O i in. również skorelowane rozdrobnienie dachu ze słabymi wynikami .,

złamania panewki poprzecznej i tylnej ściany

liczne artykuły wykazały skłonność panewki do złamania poprzecznego i uszkodzenia tylnej ściany do mniej korzystnych wyników. Matta wykazał 20-letnie przetrwanie na poziomie 74%. Letournel wykazał 74,2% wyników G-E. Gänslenn poinformował o wynikach 104 leczonych chirurgicznie pacjentów ze złamaniami panewki poprzecznej i tylnej ściany. Wykazał 59,2% wyników G-E i porażenie stawów u 32,7%. Uszkodzenie stawów było bardziej prawdopodobne w przypadku złamań po przecinaniu panewki octowej., Ustalenia te zgadzają się z wyżej wymienionymi wynikami Oh et al. w którym rozdrobnienie kopuły zwiastuje zły wynik.

złamania acetabular w kształcie litery T

nie mogliśmy zidentyfikować żadnych konkretnych wyników badań dotyczących chirurgicznie leczonych złamań acetabular w kształcie litery T. Autorzy mogą jednak spekulować, opierając się na wynikach innych podobnych wzorców złamań, tj. złamań poprzecznych, że wyniki kliniczne mogą korelować z zaangażowaniem dachu (typy trans-tektalne)., Ponieważ w poprzecznych złamaniach octabular hemipelvis zawiasy na spojenie łonowe, rotacja jest mniej problemem, ponieważ chirurg może sobie pozwolić na bezpośrednią redukcję z” pomocą ” stabilnej podstawy – spojenia łonowego. W złamaniach panewkowych W Kształcie Litery T segment barana kulszowo-łonowego jest swobodnie unoszący się i oprócz przywrócenia dachu, obrót tego segmentu może być trudny do zmniejszenia. Ponieważ rotacja tego segmentu wpłynie na staw, należy zwrócić uwagę na redukcję anatomiczną.,

złamania acetabularne tylnej kolumny + / − ściany tylnej

nie udało się zidentyfikować żadnych artykułów poświęconych efektom klinicznym po chirurgicznym utrwaleniu złamań acetabularnych tylnej kolumny + / − ściany tylnej. Niemniej jednak omówimy ich wyniki kliniczne z dużych opublikowanych serii. Letournel wykazał 81,82% doskonałe wyniki w swojej kohorcie 492 pacjentów ze złamaniami tylnej kolumny . Wskaźnik ten spada do 29,4%, gdy występuje związane z tym złamanie tylnej ściany., Matta wykazał 100% 20-letni przeżycie w kohorcie 14 leczonych operacyjnie złamań panewki tylnej kolumny. Gdy złamanie kolumny tylnej jest związane ze złamaniem ściany tylnej, 20-letnia przeżywalność zmniejsza się do 85% (złamania 26/816). Tak więc, pomimo różnic w wynikach, ten sam trend występuje w dwóch największych seriach: złamania tylnej kolumny mają lepsze rokowanie niż złamania tylnej kolumny i tylnej ściany., Koncepcja ta nie jest zaskakująca, biorąc pod uwagę poprzednią dyskusję na temat złamań tylnej ściany i ich znacznego potencjału uszkodzenia stawów.

tylne zwichnięcie stawu biodrowego

tylne zwichnięcie stawu biodrowego jest kontrowersyjnym czynnikiem, który ma negatywne rokowanie w leczeniu złamań stawowych. Chociaż niektórzy opowiadają się za redukcją w ciągu 24 godzin , Letournel nie czuł, że czas na redukcję jest ważnym wyznacznikiem wyniku; odsetek martwicy naczyniowej u pacjentów, u których zmniejszono biodro w ciągu sześciu godzin, 7-24 godzin lub 2-3 dni wynosił odpowiednio 5, 8 i 4%., Ogólna stopa wynosiła 7,5%. Uważali, że pierwotna obraza tętnic obwodowych przyśrodkowych kości udowej miała miejsce w momencie urazu. Największe rozciągnięcie przyśrodkowej tętnicy obwodowej kości udowej (mfca) może wystąpić w czystym zwichnięciu biodra bez złamania tylnej ściany. Gdy występuje złamanie tylnej ściany-zwichnięcie, głowa kości udowej może potencjalnie spoczywać w defekcie złamania-z MFCA pod mniejszym napięciem niż odpoczynku „na zewnątrz” stawu.,

wyniki Bhandariego pokrywają się z wynikami Letournela – nie wykazują istotnego związku między czasem do przeniesienia a stopniem radiologicznym, stopniem klinicznym lub rozwojem zapalenia stawów . Pantazopolous et al. również nie czuli, że czas do redukcji określony wynik; czuli również, że obraza naczyniowa występuje w czasie wypadku, a nie podczas zwichnięcia .

inni wykazali, że czas do zmniejszenia zwichnięcia głowy kości udowej wpływa na wynik., W badaniu z udziałem 94 pacjentów ze złamaniami panewki tylnej ściany panewki trwającymi średnio 5 lat, Moed zidentyfikował opóźnienie w zmniejszeniu zwichnięcia stawu biodrowego o ponad 12 godzin i wiek powyżej 55 lat jako ważne czynniki prognostyczne . W tym samym badaniu, martwica kości głowy kości udowej i śródstawowe rozdrobnienie były również ważnymi determinantami wyniku., Autorzy komentują jednak, że martwica kości nie zawsze występuje z opóźnieniem w redukcji zwichnięcia stawu biodrowego > 12 h, a ponadto wczesna redukcja niekoniecznie zapobiega tej komplikacji.

w celu dalszego zbadania czynników przewidujących wynik po złamaniu panewki stawowej z tylnym zwichnięciem stawu biodrowego, Bhandari i Matta przeprowadzili przegląd 109 pacjentów leczonych operacyjnie w ciągu 3 tygodni od urazu z obserwacją trwającą co najmniej dwa lata . Zwichnięcia zmniejszyły się średnio o 18 godzin po urazie, a wszystkie złamania leczono operacyjnie., Zmniejszenie anatomiczne uzyskano u 88%, A G-E u 84% pacjentów w okresie obserwacji średnio po 5,9 roku (zakres 2-19). Podczas gdy jakość redukcji, czas do zmniejszenia zwichnięcia i uszkodzenie głowy kości udowej były statystycznie znamiennie związane ze stopniem radiologicznym, jakość redukcji stawowej była najważniejszą zmienną prognozującą wynik kliniczny w okresie obserwacji. Zwichnięcia stawu biodrowego powinny być zmniejszone jak najszybciej, ale zdolność do osiągnięcia redukcji anatomicznej powinna być najwyższym priorytetem w chirurgicznym planowaniu tych przypadków.,

uszkodzenie chrząstki głowy kości udowej i/lub panewki

uszkodzenie chrząstki głowy kości udowej jest kolejnym czynnikiem wpływającym na wynik czynnościowy. Liebergall et al. zbadano 53 leczone operacyjnie złamania acetabular i stwierdzono wiek pacjenta poniżej 40 lat, prosty wzór złamania i brak uszkodzenia głowy kości udowej były statystycznie istotnymi dodatnimi predyktorami pozytywnego wyniku . Uszkodzenie głowy kości udowej oceniano na radiogramach przedoperacyjnych, tomografii komputerowej oraz w czasie operacji. W serii 26.,4% pacjentów z uszkodzeniem chrząstki głowy kości udowej zakończyło się niepowodzeniem z powodu pourazowego zapalenia stawów.

w serii 262 złamań Matta uszkodzenie głowy kości udowej również miało wpływ na wynik, ponieważ 80% pacjentów bez uszkodzenia chrząstki miało wynik G-E, podczas gdy tylko 60% pacjentów z uszkodzeniem chrząstki wykazało wynik G-e . Podobne wyniki odnotowano u Mearsa, z gorszymi wynikami związanymi z uderzeniem lub otarciem głowy kości udowej lub panewki . Dobry-doskonały wynik kliniczny odnotowano u 89% pacjentów z< 10% uderzeniem., W przypadku pacjentów z zaangażowaniem 11-20%, 70% osiągnęło sprawiedliwy lub słaby wynik; wszyscy pacjenci z zaangażowaniem 21-40% wykazali słaby wynik.

Ostatnio J. Clarke-Jenssen et al. wykazano, że uraz głowy kości udowej i udar panewkowy są najsilniejszymi predyktorami niepowodzenia po utrwaleniu złamania panewkowego . Gdy oba te czynniki były obecne, przeżywalność rodzimego stawu biodrowego spadła do 0% po 3 latach po operacji u pacjentów > w wieku 60 lat.

, skorelowana obecność uderzeń podchrzęstnych, Rozdarcia złamań i fragmentów złamań śródstawowych z wynikiem ujemnym pomimo anatomicznej redukcji . Te słabe wyniki mogą wyjaśniać przypadki z słabymi wynikami pomimo redukcji anatomicznej. Uszkodzenia chrząstki głowy kości udowej/panewki oraz marginalne zderzenie są wyznacznikami słabego wyniku klinicznego.