gestion néonatale

bien que la coloration du méconium et le MAS soient des problèmes néonatals courants, la gestion appropriée dans la salle d’accouchement et par la suite reste controversée.

nettoyage des voies respiratoires: il y avait dans le passé un accord universel selon lequel l’aspiration de la bouche, du nez et du pharynx postérieur avant l’accouchement du thorax devait être effectuée dans tous les cas avec MSAF, quelle que soit la consistance du méconium., Cependant, les données actuelles suggèrent que l’aspiration intrapartum de l’oro / nasopharynx peut ne pas réduire le risque d’aspiration. Par conséquent, les présentes recommandations ne conseillent plus l’aspiration systématique des voies aériennes supérieures intrapartum chez les nourrissons nés d’un milieu de méconium. Les toilettes trachéales subséquentes qui ont été préconisées précédemment ont été contestées dans l’enceinte que ce n’est que le nouveau-né déprimé qui court le risque de MAS. Par conséquent, le nourrisson vigoureux à faible risque ne doit pas être soumis à cette procédure potentiellement risquée., Il est probable que la MAS se développera chez une petite minorité de nourrissons apparemment en bonne santé tachés de méconium, mais il n’y a aucun moyen d’identifier ces nouveau-nés à risque pendant l’accouchement. Le Comité mixte de 2005 de L’American Academy of Paediatrics et de L’American Heart Association a défini les lignes directrices en matière de réanimation néonatale recommandent que la toilette trachéale soit effectuée sur les nouveau-nés tachés de méconium peu de temps après l’accouchement si le nouveau-né est déprimé . Les caractéristiques de la dépression fœtale délimitées sont la respiration absente/déprimée ,la fréquence cardiaque < 100/minute et l’hypotonie., Il est en outre recommandé que l’aspiration initiale ne dépasse pas cinq secondes. Si aucun méconium n’est récupéré, une aspiration répétitive n’est pas nécessaire. Cependant, si le méconium est récupéré et qu’aucune bradycardie n’est présente, il est recommandé de réinjecter et d’effectuer une aspiration sous couverture d’oxygène. En cas de bradycardie, la ventilation à pression positive doit être administrée et la toilette des voies respiratoires envisagée plus tard. Étant donné que des quantités modérées de méconium peuvent rester dans l’estomac et être aspirées plus tard, il est conseillé d’effectuer un lavage gastrique après que le bébé se soit stabilisé., Un lavage salin et une physiothérapie thoracique effectués avec prudence chez le bébé stabilisé peuvent aider à éliminer les sécrétions tenaces .

Soutien ventilatoire: un tiers des nourrissons atteints de MAS ont besoin d’un soutien ventilatoire. Parce que les fuites d’air sont un problème majeur dans cette condition, des concentrations élevées d’oxygène sont nécessaires initialement. La pression Positive continue des voies respiratoires (PPC) / PPC à bulles pourrait être bénéfique si le piégeage de l’air n’est pas un problème majeur., Si la PPC ne suffit pas, une ventilation mécanique utilisant de faibles pressions inspiratoires, des temps inspiratoires courts et longs et des taux rapides ont été préconisés pour maintenir les gaz sanguins dans les limites normales. L’élévation de la pression expiratoire finale positive (PEEP) tout en améliorant l’oxygénation peut aggraver le piégeage de l’air et le risque de pneumothorax. Par conséquent, un faible PEEP semble être une option plus bénéfique. Cette stratégie tout en prévenant les fuites d’air limite également l’hypertension pulmonaire, un problème majeur avec MAS. La sédation et le blocage neuromusculaire aident à la ventilation mécanique.,

la Ventilation à haute fréquence (HFV) en fournissant un échange de gaz efficace à de faibles volumes de marée a été jugée avantageuse dans le traitement des MAS. Ses avantages comprennent moins de barotraumas, une mobilisation accrue des sécrétions des voies respiratoires, une atteinte plus rapide de l’alcalose respiratoire et moins de changements histopathologiques. Dans une vaste étude rétrospective, il a été observé que le VHF était de plus en plus utilisé dans le traitement des bébés atteints de MAS (12,2% en 1996 à 25,2% en 2003)., Il a également été observé que les nourrissons sous VHF passaient plus longtemps sous assistance respiratoire et qu’il y avait un taux de mortalité accru, quoique en baisse, par rapport aux nourrissons qui bénéficiaient d’autres modalités de ventilation. Cette augmentation de la morbidité et de la mortalité était peut-être due au fait que le VHF était appliqué aux nourrissons présentant le plus grand risque d’effets indésirables graves, plus comme traitement de secours .

la Ventilation liquide avec des perfluorocarbones s’est avérée bénéfique dans les modèles lamb DE MAS avec une amélioration de la survie, des échanges gazeux et de la stabilité hémodynamique., Une preuve scientifique de qualité des essais humains est attendue avec impatience.

thérapie par tensioactif: la carence en tensioactif dans la MAS est une conséquence d’une altération de la fonction plutôt que d’un État de carence. Le méconium déplace le tensioactif de la surface alvéolaire et inhibe sa fonction d’abaissement de la tension superficielle. À des concentrations élevées, il a un effet cytotoxique direct sur les pneumocytes de type 2. Des essais sur l’homme ont montré des résultats variables d’une amélioration marquée d’un marginal de l’oxygénation dans le présent état., Il a également été observé que la thérapie par tensioactif dans le MAS rétablissait les espaces aériens terminaux distendus des poumons et empêchait les espaces de surdistension irrégulière . Le remplacement du tensioactif par bolus ou perfusion lente chez les nourrissons atteints du syndrome d’aspiration méconium sévère a amélioré l’oxygénation et réduit la gravité de l’insuffisance respiratoire, des fuites d’air et du besoin d’oxygénation de la membrane extracorporelle (RR: 0,64; IC à 95%: 0,46–0,91; NNT:6). Des Doses de 100-200mg/kg de phospholipide ont été employées dans diverses études avec des dosages de répétition étant fournis 6-8 heures jusqu’à ce que l’oxygénation s’améliore., Cependant, il n’existe pas encore de consensus clair sur la posologie optimale ou le nombre de doses à fournir . Bien qu’il n’y ait pas eu d’augmentation de la morbidité aiguë chez ces nourrissons, une désaturation transitoire de l’oxygène et une obstruction de la trompe endotrachéale se sont produites pendant l’administration de bolus chez près d’un tiers des nourrissons traités par un tensioactif., Une revue des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant ses effets chez les nourrissons atteints de MAS a suggéré que l’administration de surfactant peut réduire la gravité des maladies respiratoires et diminuer le nombre de nourrissons présentant une insuffisance respiratoire progressive nécessitant un soutien par oxygénation membranaire extra corporelle (ECMO). L’efficacité relative de la thérapie par tensioactif, y compris le tensioactif KL-4, par rapport à d’autres approches de traitement, y compris l’oxyde nitrique, la ventilation liquide, le lavage par tensioactif et la ventilation à haute fréquence, ou en conjonction avec celles-ci, reste à tester ., Il y a des rapports qui suggèrent que l’agent tensio-actif lorsqu’il est combiné avec un adjuvant-PEG/dextran est plus efficace.

Lavage Broncho alvéolaire (BAL): l’efficacité du lavage pulmonaire par bronchoscopie pour éliminer de grandes quantités de méconium et améliorer les fonctions pulmonaires est de plus en plus documentée. Le lavage de Surfactant pour l’aspiration de méconium a été évalué dans un petit essai randomisé. Des tendances vers une diminution de la durée de ventilation et de la gravité de la maladie ont été signalées . Les rapports récents suggèrent que le surfactant est plus efficace que la solution saline en tant que liquide de lavage ., L’utilisation du mélange tensioactif/dextrane a été rapportée pour aider la capacité de dégagement de méconium du tensioactif . Il y a des rapports de lavage de perfluorocarbone suivi par la ventilation liquide partielle étant une méthode plus efficace par rapport au lavage de surfactant seul .

L’oxyde nitrique inhalé (INO) est actuellement considéré comme le traitement le plus efficace dans la prise en charge de PPHN qui accompagne souvent MAS. La dose recommandée D’INO est de 20 parties par million (PPM). L’utilisation efficace de L’INO nécessite une expansion pulmonaire adéquate pour optimiser son administration dans les poumons., Par conséquent, une ventilation efficace est nécessaire pour obtenir tous les avantages de L’INO lorsqu’il existe une maladie parenchymateuse importante des poumons, comme cela se produit dans MAS .

traitement stéroïdien: le méconium dans les voies respiratoires évoque une réponse inflammatoire caractérisée par la présence de numération cellulaire élevée et de cytokines pro-inflammatoires à savoir. interleukine (IL-1B), IL-6, facteur de nécrose tumorale (TNF-α). . La réduction des niveaux de ces cytokines est corrélée à une amélioration de la fonction pulmonaire ., Les stéroïdes fournis par les voies intraveineuse et inhalée ont été observés pour supprimer cette réponse inflammatoire et améliorer ainsi les fonctions pulmonaires chez les bébés atteints de MAS . Étant donné sa disponibilité facile et son caractère peu coûteux, cette forme de thérapie est prometteuse dans son application dans l’Unité de soins intensifs néonatals (usin) des pays en développement.,

oxygénation membranaire extra-corporelle (ECMO): dans les années 1990, des travaux substantiels ont été effectués pour évaluer l’utilité de L’ECMO chez les nouveau-nés atteints de MAS, où il s’est avéré efficace pour réduire à la fois le décès et l’invalidité grave chez les nouveau-nés. D’autres études ont indiqué que les patients atteints de MAS présentaient un nombre significativement plus faible de complications par rapport aux patients atteints de no MAS sous ECMO. Ces données appuient la prise en compte de critères d’entrée ECMO assouplis pour les AM .

antibiotiques: le méconium est presque toujours stérile., Pourtant, plusieurs travailleurs administrent régulièrement des antibiotiques aux bébés atteints de MAS, la raison d’être étant: –

• (a)

  le méconium produit une pneumonite chimique avec une atélectasie segmentaire imitant une pneumonite bactérienne.

• (b)

  Il est possible que l’infection peut être la stimulation in utero, méconium.

• (c)

  l’amélioration In vitro de la croissance bactérienne par le méconium suggère le risque accru d’infection bactérienne superposée dans les MAS.,

Cependant le consensus n’est pas favorable à l’utilisation systématique d’antibiotiques chez les bébés atteints de MAS .

soins de soutien: il est nécessaire de maintenir un environnement thermique optimal et une manipulation minimale car ces nourrissons s’agitent facilement et deviennent hypoxémiques et acidotiques rapidement. Une attention particulière doit être accordée à la pression artérielle systémique et au volume sanguin., L’expansion volumique, le traitement transfusionnel et les vasopresseurs systémiques sont essentiels pour maintenir une pression artérielle systémique supérieure à la pression artérielle pulmonaire, diminuant ainsi le shunt droit à gauche à travers le canal artériel du brevet.

thérapies plus récentes: L’INO en tant qu’agent relaxant vasculaire pulmonaire a été utilisé pour traiter le PPHN, un accompagnement commun de L’AMA. Des études suggèrent que bien que les statistiques de mortalité n’aient pas changé de manière significative, une amélioration soutenue de l’oxygénation avec l’oxyde nitrique et une meilleure oxygénation à l’initiation avec ECMO peuvent avoir des avantages cliniques importants., Il a été spéculé que l’adoption de stratégies spécifiques d’expansion pulmonaire avec de l’oxyde nitrique pourrait conduire à une utilisation réduite de L’ECMO plus invasif. De nouvelles interventions pharmacologiques telles que la pentoxiphylline par la propriété anti-inflammatoire de prévenir la dégranulation polymorphe induite par le méconium, le CC10 et le tezosentan attendent des essais avec une puissance suffisante avant d’être utilisées régulièrement dans ce scénario .