effets de la DOBUTAMINE dans le choc septique

dans le choc septique, la dobutamine est généralement utilisée pour augmenter le débit cardiaque et l’oxygentransport. Étant donné que la dobutamine a un effet thermogénique(14), elle a également été utilisée pour évaluer le métaboliqueétat de patients gravement malades-le soi-disant test de flux d’oxygène de la dobutamine., Des études cliniques ont révélé que le manque d’augmentation de la consommation d’oxygène en réponse à la dobutamine est associé à des résultats plus mauvais, comme indication d’un trouble cellulaire sévère.(19,20) malheureusement, l’utilité clinique de cette évaluation n’a pas été suffisamment établie.

même si la dobutamine est recommandée en cas de choc septique pour améliorer le débit cardiaque et l’hypoperfusion correcte,(1) Il existe des rapports controversés sur ses effets dans ce contexte. Plusieurs études expérimentales et cliniques ont montré des effets bénéfiques sur l’hémodynamique systémique.,(21-24) de plus, des augmentations de la perfusion splanchnique et de l’oxygénation tissulaire ont également été trouvées.(25-29) une étudeeffectué chez des patients présentant un choc septique a montré que la dobutamine augmentait l’oxygénentransport, ainsi que des améliorations de l’acidose intramucosale et de l’hyperlactatémie.(27) En outre, la dobutamine pourrait être utile pour le recrutement de la microcirculation. Chez les rats endotoxémiques, la dobutamine a empêché le développement d’une constriction artériolaireet maintenu le flux sanguin des villosités.(30) des résultats similaires ont été décrits dans la sinusoïde hépatiquemicrocirculation.,(31) patients hospitalisés avec choc septique, une perfusion de 5µg/kg/min pendant 2 heures a amélioréla microcirculation bilingue.(32)fait intéressant, les effets microvasculaires n’étaient pas corrélés avec les changements de pression sanguine ou de débit cardiaque.

néanmoins, certaines données suggèrent que les effets de la dobutamine dans le choc septique ne sont pas si prévisibles. L’effet inotrope pourrait être émoussé dans la septicémie. Une étude expérimentale a montré que l’effet inotrope, mais pas chronotrope, était réduit après un défi d’endotoxine.,(21)

Une étude réalisée dans l’endotoxémie des moutons a montré que la dobutamine augmentait la sortie cardiaque mais diminuait la fraction du flux sanguin dirigé vers l’intestin.(33) de plus, l’effet sur la sortie cardiaqueétait complètement expliqué par la tachycardie, car le volume de l’AVC étaitinchangé. En outre, il y avait une diminution de la pression artérielle et vasculairesistance systémique. La réduction de la pression artérielle et de la résistance vasculaire systémique, ainsi qu’un débit cardiaque préservé, impliquent que la dobutamine a principalement causé une vasodilatation(Figure 2)., Dans cette étude, la dobutamine a réduit la vasodilatation et la tachycardie mais n’a pas montré de preuve d’effet inotrope. De plus, il n’y a pas eu d’amélioration de la perfusion intestinale. De même, dans un modèle expérimental d’occlusion partielle de l’artère mésentérique supérieure, la dobutamine, sans réanimation liquide, a augmenté le débit cardiaque mais a diminué la fraction du flux sanguin dirigé vers l’artère mésentérique supérieure et a aggravé le pH intramucosalet le gradient de lactate veineux-artériel porte.(34)

chez les patients présentant un choc septique, la dobutamine peut provoquer une vasodilatation sévère., Ce phénomène était évident dans un essai contrôlé randomisé dans lequel 5-200µg/kg/min de dobutamine ont été utilisés pour atteindre des valeurs supranormales d’oxygentransport. Cette approche thérapeutique a non seulement augmenté la mortalité, mais des doses plus importantes de noradrénaline ont également été nécessaires chez les patients affectés au bras dobutamine par rapport au groupe témoin.(35)en conséquence, les doses maximales de norépinéphrine étaient respectivement de 1,20 versus0, 23µg/kg/min. Dans trois grands essais contrôlés randomisés dans lesquels la dobutamine a été utilisée dans le cadre de L’EGDT, aucun effet secondaire lié à la dobutamine n’a été signalé.,(36-38) néanmoins, les exigences plus élevées pour les vasopresseurs dans le groupe EGDT par rapport au groupe témoin pourraient refléter une vasodilatation induite par la dobutamine.

peu d’études cliniques ont tenté d’identifier des réponses cardiovasculaires hétérogènes,en tenant compte des réponses individuelles. Dans ces études observationnelles, l’utilisation de ladobutamine a été associée à des réponses erratiques et à des effets secondaires fréquents.(5-7) dans l’une de ces études, 19 essais d’augmentationles doses de dobutamine ont été réalisées chez 12 patients.(5) dans 12 cas, la dobutamine a été suspendue en raison dehypotension ou tachycardie., La plupart des patients n’ont pas augmenté strokevolume. Une autre étude a également montré des effets cardiovasculaires imprévisibles.(6) Encore une fois, chez la plupart des patients,la dobutamine a produit une tachycardie et une vasodilatation sans effets inotropes.

la troisième étude a évalué les effets de l’augmentation des doses de dobutamine chez 23 patientsavec un choc septique.(7) les réponses des variables hémodynamiques à la dobutamine ont été dichotomisées en fonction de changements supérieurs ou inférieurs à 10% de la dose initiale à la dose maximale. La dose maximale de 10µg/kg/min n’a été atteinte que chez 8 patients., Chez la plupart des patients, l ‘ étude n’a pas pu être complétée en raison de l’apparition d’effets secondaires, principalementdécrasse de la pression artérielle et augmentation de la fréquence cardiaque. La Dobutamine a augmentéla production cardiaque chez 70% des patients. Il y avait des effets opposés sur la pression artérielle moyennela pression sanguine: elle a diminué chez 43% des patients et a augmenté chez 22% d’entre eux.Le volume de l’AVC ne s’est amélioré que chez la moitié des patients. Chez la plupart des patients, lala fréquence cardiaque a augmenté et la résistance vasculaire systémique a diminué (Figure 3)., Il n’y avait pas de différences dans l’hémodynamique de base entre les patients ayant augmenté le volume d’AVC en réponse à la dobutamine et les non-répondeurs. Cependant, les répondeurs de volume d’AVC présentaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure et présentaient plus fréquemment un dysfonctionnement systolique et un dysfonctionnement severesystolic que les non-répondeurs. En conséquence, le volume de l’AVC changeen réponse à la dobutamine corrélée à la fraction d’éjection du ventricule gauche de base.Les répondeurs de volume d’AVC ont eu une forte augmentation de l’indice cardiaque et une tendance àaugmentation de la pression artérielle., Chez les non-répondeurs, le débit cardiaque est resté presquetunchangé et la pression artérielle a chuté. Ces résultats indiquent que la dobutamine se comportait comme inotrope chez les répondeurs, alors qu’elle n’était qu’un vasodilatateur sans effets inotropes chez les non-répondeurs (Figure 4).

Cette étude a également évalué les effets de la dobutamine sur la microcirculation sublinguale.,Dans le groupe dans son ensemble, il n’y avait pas de changements significatifs dans la microcirculationvariables. Néanmoins, les réponses individuelles étaient variables. Le comportement de la microcirculation était indépendant de l’hémodynamique systémique. Les changements dans la densité capillaire purifiée n’étaient pas corrélés avec les changements dans la pression artérielle de l’un ou l’autre des débiteurs cardiaques. En revanche, les changements dépendaient de l’état basal de la microcirculation. Par conséquent, les patients avec une microcirculation compromise àbaseline ont eu une réponse positive à la dobutamine., D’autre part, un essai controlledcrossover dans les patients avec le choc septique a trouvé des effets néfastes ofdobutamine sur le muscle et la perfusion hépatique, un manque d’amélioration de peripheralperfusion, et une tendance non significative vers une augmentation de la proportion ofperfused des capillaires sublinguaux.(39)

les explications des réponses hétérogènes à la dobutamine en cas de choc septique restent inconnues. Une raison putative est le modèle physiopathologique inconstant de septicshock., Le profil hémodynamique du choc septique résulte des interactions entre les composants variables de l’hypovolémie, des altérations du tonus vasculaire et de la fonction myocardique. Après la réanimation liquide,la plupart des patients présentent une hypotension, une tachycardie et un débit cardiaque normal ou élevé. Malgré oxygentransport systémique préservé, les patients atteints de choc septique meurent fréquemment d’une défaillance de plusieurs organes ou d’un collapsus cardiovasculaire. En règle générale, la mort par choc septique est liée àla persistance d’un État hyperdynamique avec une vasodilatation progressive et réfractoirevasodilation.,(40) les Septicpatients meurent de l’incapacité de réguler la circulation périphérique, et non de la faible production cardiac. Dans ce contexte, le dysfonctionnement myocardique peut être un contributeur à l’instabilité hémodynamique mais pas la cause principale. En outre, les altérations cardiaques de choc inseptique comprennent un dysfonctionnement systolique et diastolique,(41) une obstruction intraventriculaire gauche dynamique, (42) et une cardiomyopathie aiguë.(43)la dysfonction diastolique est fréquente chez les patients septiques (48%) et est liée à une augmentation de la mortalité. En revanche, la dysfonction systolique est moins fréquente (30%) et n’influence pas les résultats.,(41) une obstruction intraventriculaire à gauche dynamique est observée chez 22% des patients présentant un choc septique et est associée à des résultats plus médiocres.(42) seul le dysfonctionnement systolique peut être amélioré avec l’utilisation de ladobutamine; le dysfonctionnement diastolique, l’obstruction intraventriculaire gauche dynamique et la cardiomyopathie de stress aigu peuvent être aggravés. Par conséquent, la dobutamine ne sera pasutile pour la plupart des altérations cardiaques dans le choc septique. Comme le confirment les résultats d’une étude observationnelle(7), seuls les patients atteints de dysfonction systolique ont des réponses positives dans le volume de l’AVC., Cette observation pourrait expliquer l’hétérogénéitéréponses à la dobutamine.

néanmoins, plusieurs autres facteurs pourraient contribuer à la variabilité des réponses.La septicémie est caractérisée par des altérations des récepteurs adrénergiques, quipeut ensuite modifier la réponse aux catécholamines.(44-46) les polymorphismes génétiques pourraient également être impliqués dans la réponse hémodynamique. Chez les individus en bonne santé, les réponses de la fréquence cardiaque au repos à 6µg/kg/min de dobutamine étaient 4,7 fois plus importantes chez Arg389Arg que chez les homozygotes Gly389Gly.,(47) une autre étude a montré que la dobutamine entraînait une augmentation plus importante de la fréquence cardiaque et de la contractilité et une diminution de la pression diastolique dans les sous – projets Arg389-versus Gly389-beta1ar.(48) d’autre part, il a été rapporté que les polymorphismes n’influencent pas de manière substantielle la magnitude de la réponse hémodynamique à la dobutamine au cours de la dobutamine stressechocardiography.(49) En outre, une réponse inotrope émoussée, mais conservée ou chronotrope accrue, à la todobutamine, a été associée au processus de vieillissement.,(50,51) la diminution de la fonction contractile liée à L’âge en réponse à la dobutamine pourrait être expliquée par une incapacité à augmenter l’utilisation du glucose myocardique.(51) une évaluation, au moyen de l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, a montré que la dobutamine diminuait nettement la fonction de vidange auriculaire gauche passive et augmentait en conséquence la fonction d’aspiration active chez les adultes Plus âgés (60 – 70 ans)mais pas chez les sujets sains jeunes (20 – 30 ans).(52) en conséquence,les personnes âgées avaient un débit cardiaque plus faible pendant le stress à la dobutamine., Enfin, les femmes pourraient avoir une réponse chronotrope accrue (53), mais les données ne sont pas concluantes.(54)