présentation de cas

Un Sundanais de 86 ans en bonne santé, sans comorbidités, a été admis au service général de notre hôpital avec une douleur atroce à la hanche et au genou droits après une chute antérieure. Notre patient pesait 65 kg et mesurait 165 cm. À son admission, il était complètement alerte et les résultats de ses examens radiologiques étaient normaux. Des analgésiques intraveineux et des blocs nerveux ont été administrés et le patient est resté hospitalisé pendant 12 jours de soins infirmiers., Le 12ème jour, une induration et une rougeur du site du cathéter intraveineux se sont développées, qui ont rapidement évolué vers la formation de tissus nécrotiques et pustuleux en 12 h (Fig. 1). Une culture de plaie a été prélevée et une antibiothérapie intraveineuse a rapidement été initiée; néanmoins, l’état du patient s’est aggravé au jour 14 de son hospitalisation et il est devenu léthargique.,

formation de tissu nécrotique et pustuleux sur le bras droit lors de l’admission à l’Unité de soins intensifs

un diagnostic de fasciite nécrosante avec septicémie, lésion rénale aiguë de Stade 2 et hyperkaliémie a été posé. Un gramme de céfopérazone intraveineuse deux fois par jour et 400 mg de moxifloxacine une fois par jour ont été administrés. L’hyperkaliémie du patient a été traitée en utilisant 25 U d’insuline et 100 ml de solution de dextrose à 40% pendant 2 h. Une sonde nasogastrique a été insérée et l’estomac du patient a été décompressé. , Un cathéter veineux central a été inséré et des cultures de sang, d’urine et d’expectorations ont été prélevées.

néanmoins, l’état du patient s’est aggravé. Il est devenu insensible avec une fréquence respiratoire de 38 respirations par minute et une utilisation importante des muscles accessoires. Sa saturation en oxygène était de 88% avec un masque non régénérant de 15 L; sa pression veineuse centrale (CVP) était de 5 mmHg; sa pression artérielle était de 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); Et il avait une lecture électrocardiographique de la fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide et une fréquence cardiaque de 140-160 bpm., L’analyse des gaz du sang artériel a révélé une acidose respiratoire avec un pH de 7,029, une pression partielle de dioxyde de carbone (pCO2) de 77,9 mmHg, une pression partielle d’oxygène (pO2) de 94 mmHg, HCO3− 20,9 mEq/L, un excès de base de -10 mEq/L et du lactate sérique de 3,3 mmol/L (Plage de référence <0,6–2,2 mmol/L). La pression artérielle du patient a continué de baisser et a atteint 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), suivie de multiples épisodes de bradycardie de 140 bpm à 70 bpm malgré l’administration de 500 ml de colloïde et de 100 ml d’albumine à 20%. Par conséquent, noradrénaline à 0.,5 µg/kg/minute et de la dobutamine à 10 µg/kg/minute ont été initiés. Dans L’HCU, le patient a reçu un apport total de liquide de 4644 ml avec un débit urinaire de 55 ml/h et un bilan hydrique de +3540 ml/20 h.

le patient a été rapidement transféré à l’Unité de soins intensifs (USI), où il a été intubé et ventilé mécaniquement. Il a été placé en mode de ventilation adaptative avec une pression expiratoire positive de 5 cmH2O et une fraction d’oxygène inspiré de 0,5. À cette époque, sa pression artérielle a chuté à 80/50 mmHg (carte 60 mmHg), et son CVP était de 16 mmHg. La noradrénaline a été augmentée à 0.,8 µg/kg/minute et la dobutamine à 3 µg/kg/minute, à laquelle il a répondu. Sa tension artérielle a été maintenue à 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); sa fréquence cardiaque était de 110-120 bpm; et sa CVP était de 12 mmHg. Deux heures après l’intubation, son analyse des gaz sanguins a révélé un pH de 7,28, un pCO2 de 39,6 mmHg, un pO2 de 112,5 mmHg, un HCO3− 19,1 mEq/L, un excès de base de -6,9 mEq/L et un taux de lactate diminuant à 2,27 mmol/L. une radiographie thoracique a révélé 2), et l’échocardiographie a révélé une fraction d’éjection de 67% sans anomalies du mouvement de la paroi ventriculaire.,

radiographie thoracique effectuée lors de l’admission initiale à l’Unité de soins intensifs

une analgésie et une sédation continues par perfusion de morphine et de midazolam ont été administrées et les signes vitaux du patient se sont stabilisés. Un examen sanguin répété a révélé des changements insignifiants sauf pour l’urée et la créatinine augmentant à 159,5 mg/dl et 2,74 mg/dl, respectivement. Les taux de PCT du patient ont augmenté à 97,60 ng / ml, et les antibiotiques ont été passés au méropénème 1 g toutes les 8 h, à la moxifloxacine 400 mg une fois par jour et à 200 mg de fluconazole deux fois par jour., À ce moment-là, notre patient a reçu 1000 kcal/500 ml de nutrition parentérale par des tubes d’alimentation nasogastriques intermittents en bolus.

le deuxième jour, les résultats d’une culture sur plaie ont révélé la croissance de Streptococcus pyogenes, et le méropénème a été changé en 400 mg de teicoplanine par jour avec de la moxifloxacine, en fonction des résultats de sensibilité aux antibiotiques. Les Cultures du sang et de l’urine du patient n’ont révélé aucune croissance, tandis qu’une culture d’expectoration a révélé une croissance de Candida albicans, et un régime de fluconazole a été repris. L’analyse des gaz sanguins du patient s’est normalisée avec un pH de 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3− 16,6 mEq/L, excès de base -3,9 mEq/L et lactate sérique 1,3 mmol/L. sa pression artérielle était stable à 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); sa fréquence cardiaque était de 100-120 bpm avec fibrillation auriculaire; et sa CVP était de 12 mmHg. L’amiodarone intraveineuse à 150 mg pendant 10 minutes a été administrée, suivie d’une perfusion continue de 150 mg pendant 12 h.

le débridement de la plaie et la nécrotomie ont été effectués le deuxième jour. Cependant, 1 h après le découragement, la pression artérielle du patient a chuté à 50/30 mmHg (MAP 38) avec une fréquence cardiaque de 100 bpm., Un bolus de 100 ml de solution saline normale a été administré avec de la noradrénaline à 0,8 µg/kg/minute et de l’épinéphrine à 8 µg/kg / minute. La perfusion d’amiodarone a été arrêtée. Les signes vitaux du patient ont réagi progressivement, et l’épinéphrine a été lentement réduite puis complètement arrêtée après 2 H. les fluides D’entretien ont été administrés à 40 ml/h de solution saline normale avec un apport quotidien total de 3850 ml, une diurèse de 70 ml/h et un bilan hydrique quotidien de +1255 ml. ,

le troisième jour, l’état mental du patient s’est considérablement amélioré; il a pu répondre aux instructions et ses signes vitaux sont restés dans les limites normales. Le mode et les paramètres du ventilateur sont restés inchangés, et le patient déclenchait activement des respirations avec une bonne synchronisation du ventilateur. Un examen sanguin complet a révélé Hgb 9.9 g / dl (plage de référence 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (plage de référence 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (plage de référence 3600-11,000/mm3), et un niveau de PCT décroissant à 83.46 ng/ml., Son profil de coagulation a révélé 149 000 Plt / µl (plage de référence 150 000–440 000/µl) avec un temps de prothrombine (PT) de 13,60 secondes, un rapport international normalisé (INR) de 1,15, un temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) de 55,40 secondes et un D-dimère de 5,36 ng/ml. Son urée a légèrement diminué à 151,7 mg/dl (plage de référence <50 mg/dl); sa créatinine était de 1,84 mg/dl; et son albumine sérique était de 2,88 mg/dl (plage de référence 3,5–5,3 mg / dl)., La nutrition entérale a été reprise parce qu’aucun liquide gastrique résiduel n’a été noté, et le liquide d’entretien utilisé était une solution saline normale à 20 ml/h avec de la noradrénaline réduite à 0,01 µg/kg/minute. L’apport hydrique quotidien total était de 2198 ml avec une diurèse de 91 ml/h et un bilan hydrique de -967 ml.

le quatrième jour, la perfusion de vasopresseur a été interrompue. Le patient est resté afébrile et réactif; par conséquent, le sevrage de la ventilation mécanique a été amorcé., Ses signes vitaux sont restés stables tout au long du processus de sevrage, avec une pression artérielle de 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), une fréquence cardiaque de 85-90 bpm et une CVP de 9 mmHg. Son examen physique a révélé des sons clairs des poumons confirmés par une radiographie pulmonaire claire, et les résultats de son analyse des gaz sanguins artériels étaient dans les limites normales. Le liquide d’entretien utilisé était une solution saline normale à 40 ml/h avec un apport quotidien total de 2610 ml, une diurèse de 100 ml / h et un bilan hydrique de -765 ml.

le cinquième jour, le patient a été extubation., Ses signes vitaux sont restés stables 1 h après l’extubation avec une fréquence respiratoire de 18 respirations par minute et une CVP de 10 mmHg, et son analyse des gaz sanguins artériels a montré un pH de 7,428, un pCO2 de 26,4 mmHg, un pO2 de 173,1 mmHg, un HCO3− -17,8 mEq/L et un excès 17 380/mm3 et PLT 114 000/µL. Les autres lectures étaient PT 14,60 secondes, INR 1,24, aPTT 43,80 secondes et D-dimère 5,90. Le taux d’urée du patient était de 130,9 mg/dl et son taux de créatinine de 1,24 mg / dl. Sa sonde nasogastrique a été retirée et il a commencé à se nourrir par voie orale., Une solution saline normale a été administrée à 20 ml / h avec un apport hydrique quotidien total de 2562 ml, une diurèse de 148 ml/h et un bilan hydrique quotidien de -1998 ml (Fig. 3).

Quotidien de la pression artérielle moyenne et de vasopresseurs dose. Unité de soins intensifs de L’USI

le sixième jour, il a été renvoyé au service général. Une solution saline normale a été administrée à 20 ml/h avec un apport hydrique quotidien total de 1858 ml, une diurèse de 143 ml / h et un bilan hydrique quotidien de -2537 ml (Tableau 1)., Il a reçu l’ordre de terminer son traitement de 10 jours de moxifloxacine par voie intraveineuse et son traitement de 14 jours de teicoplanine par voie intraveineuse, et il a été renvoyé à la maison après 10 jours de soins dans le service général, sans séquelles négatives.

tout au long de son séjour, notre patient a reçu du métoclopramide, des inhibiteurs de la pompe à protons et du salbutamol nébulisé quotidiennement et des agents mucolytiques. L’aspiration endotrachéale a été effectuée au besoin via un dispositif à système fermé. De plus, la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde a été réalisée à l’aide de bas de compression et d’un dispositif pneumatique intermittent., Le site de la plaie a été soigné méticuleusement avec des changements de pansement quotidiens, et la guérison a progressé de manière significative. Le bilan hydrique quotidien a été calculé en tenant compte de l’apport hydrique comme de tous les fluides administrés par voie intraveineuse ou nasogastrique et des produits métaboliques, ce qui représentait un tiers de la valeur de la perte d’eau insensible (325 ml/jour). Le débit de liquide a été compté comme les liquides prélevés dans l’urine, le drainage des plaies, les liquides nasogastriques et la perte d’eau insensible, qui a été calculée à 15% du poids corporel en millilitres (975 ml/jour) (Fig. 4).,

Quotidien de l’équilibre liquide