présentation de cas

Nous présentons le cas d’une femme caucasienne de 47 ans qui a visité le service d’urgence avec une croissance sur la surface plantaire de son talon gauche qu’elle a déclaré avoir augmenté en taille depuis au moins un an. Elle a nié tout antécédent personnel ou familial de cancer de la peau. Elle était accompagnée de sa mère et de son frère aux urgences. Ils ont déclaré qu’elle vivait seule et avait refusé de voir un médecin depuis son enfance., Sa famille a rapporté qu’ils l’avaient amenée à l’hôpital après avoir remarqué une odeur nauséabonde provenant de son pied et découvert la croissance qui avait été enveloppée et cachée.

Après un interrogatoire plus approfondi, la patiente a déclaré qu’elle avait remarqué qu’une taupe « de la taille d’une pièce de monnaie” sur son pied, présente depuis sa naissance, avait commencé à grossir il y a plusieurs années. Elle a attribué cela au vieillissement normal. Lorsqu’elle a remarqué la taille croissante de la lésion, elle a demandé un traitement à un médecin homéopathe qui lui a recommandé d’utiliser une pommade au baume noir., On lui a dit que le baume noir provoquerait l’ulcération de la lésion, et elle croyait que le traitement fonctionnait lorsqu’elle a remarqué que la lésion s’ulcérait avec une odeur nauséabonde. À noter, elle a également déclaré que ses antécédents médicaux étaient positifs pour une « hernie de l’aine” auto-diagnostiquée, qu’elle a décrite comme une masse inguinale de la taille d’une balle molle. Elle a signalé que la messe avait développé un mois avant la présentation, mais a été résolu après plusieurs jours. Elle a nié tout antécédent médical ou chirurgical et nié l’exposition excessive au soleil ou le bronzage.,

l’examen physique a révélé une masse fongique d’environ 10 cm×8 cm sur la surface plantaire du pied gauche. Il n’était pas douloureux à la palpation et n’avait pas de drainage grossier. Cependant, une odeur nauséabonde était présente lors du retrait du bandage. Le patient avait également des ganglions inguinaux douloureux et élargis du côté droit. Les études en laboratoire étaient essentiellement dans les limites normales, à l’exception d’un taux élevé de lactate déshydrogénase de 7 031 U/l (taux normal: 140–280 U/L).

une biopsie incisionnelle a été réalisée., La morphologie de l’hématoxyline et de l’éosine (H&E) était compatible avec le mélanome. Le rapport d’histopathologie décrit des sections de tissu ulcéré et nécrotique. Une figure mitotique a été visualisée à partir de l’échantillon, qui semblait épithélioïde en morphologie. Cependant, comme indiqué ci-dessus, cela a été pris à partir d’une petite section de la tumeur, et des caractéristiques morphologiques supplémentaires ailleurs dans le tissu ne pouvaient pas être exclues. Le tissu coloré positif pour melan – A et S100 et négatif pour pancytokeratin.,

l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) du membre inférieur gauche a révélé une masse importante provenant de l’aspect latéral du pied arrière s’étendant jusqu’au derme mesurant 9,7 cm×8,3 cm, avec une extension supplémentaire le long du talon plantaire et du pied arrière médial. Pas de bony, la participation a été observée. L’imagerie de la poitrine a révélé des nodules pulmonaires diffus, des emboles pulmonaires bilatérales, une adénopathie supraclaviculaire bilatérale et des épanchements pleuraux bilatéraux. Les scans abdominaux et pelviens ont montré d’innombrables petites lésions hépatiques, des masses surrénales bilatérales jusqu’à 2.,4cm de taille, et une masse dans le pôle supérieur du rein gauche mesurant 2.1 cm. On a visualisé une grande masse rétropéritonéale mesurant 11,4 cm × 6,0 cm, qui déplaçait antérieurement l’aorte et la veine cave inférieure et était présumée être un ganglion lymphatique élargi. L’adénopathie Diffuse s’étendait le long de la chaîne iliaque gauche et une lésion de masse contiguë s’étendait antérieurement du canal fémoral. Une lucidité subtile a été notée dans le corps vertébral L1 gauche. Ces résultats ont été perçus comme étant indicatifs d’une maladie métastatique diffuse de stade IV avec une stadification t4bn3m1 C.,

le patient a satisfait aux critères de septicémie sévère lors de sa présentation et a commencé empiriquement à prendre de la vancomycine intranveuse et de la pipéracilline-tazobactam pour le traitement de la surinfection de masse des tissus mous. Cependant, elle a refusé plus tard un traitement antibiotique, car elle croyait que les médicaments intraveineux aggravaient sa maladie. Elle a été transférée au triméthoprime/sulfaméthoxazole oral le troisième jour d’hôpital et a terminé 10 jours de traitement antibiotique., Elle a également commencé à prendre de l’anticoagulation avec de l’énoxaparine en raison de ses emboles pulmonaires bilatérales, mais a ensuite refusé le traitement ainsi que d’autres travaux de laboratoire.

L’oncologie a été consultée pour recommander le traitement à l’avenir, et une discussion multidisciplinaire avec des membres des équipes d’Hématologie/Oncologie, de podologie, de chirurgie et de médecine interne a eu lieu pour discuter du plan de traitement optimal à l’avenir., La chirurgie Palliative n’a pas été recommandée étant donné son mauvais état nutritionnel et la perspective improbable d’une cicatrisation chirurgicale. Le patient a accepté de commencer à prendre du Pembrolizumab par voie intraveineuse (Keytruda®, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2mg / kg toutes les trois semaines et aipxaban oral (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc., New York, New York), 2,5 mg deux fois par jour, le septième jour d’hôpital.

Au jour 19, le patient a présenté une diminution de la fonction rénale. La néphrologie a été consultée avec une préoccupation pour le syndrome de lyse tumorale., Cependant, le diagnostic différentiel incluait également une toxicité secondaire au pembrolizumab. Une échographie rénale a exclu l’hydronéphrose et l’obstruction. Le patient était également hyponatrémique (sodium: 126meq/L) et hyperkaliémique (potassium: 5,6 mEq/L) secondaire à une insuffisance surrénalienne, ce qui était compatible avec une suspicion de métastase surrénalienne à l’imagerie. À ce stade, elle a commencé à prendre des stéroïdes (1g de solumedrol intraveineux par jour pour 3 doses suivies de 40 mg de prednisone orale) et d’allopurinol par jour. Le patient avait également un taux d’acide urique de 18.,9mg / dLand a reçu trois doses de rasburicase intraveineuse, ce qui a entraîné une amélioration de son acide urique sérique. Son état clinique a continué de s’aggraver en raison de la progression de la maladie et de la défaillance multi-organes. Elle n’était pas candidate à la deuxième dose de pembrolizumab après trois semaines. Elle est devenue encéphalopathique secondaire à une insuffisance hépatique et rénale et a été transférée aux soins palliatifs. Le patient est décédé 32 jours après la présentation et l’admission au service des urgences.