résumé

Introduction

le diabète sucré est une pandémie mondiale dont la prévalence ne cesse d’augmenter. La prévalence estimée aux États-Unis est de 29,1 millions, ce qui représente environ 9,3% de la population . L’acidocétose diabétique (ACD) est une indication courante pour les hospitalisations générales et en soins intensifs dans cette population . Le DKA est l’une des complications aiguës du diabète sucré incontrôlé et peut présenter un spectre de symptômes gastro-intestinaux tels que des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements ., Souvent, les saignements gastro-intestinaux sont associés à la DKA et constituent une raison courante de demander une évaluation en gastro-entérologie chez le patient. Les saignements gastro-intestinaux peuvent être manifestes ou occultes à la présentation . Les saignements gastro-intestinaux manifestes peuvent être une hématémèse Franche, des vomissements moulus au café, du méléna ou de l’hématochézie.

Nous avons identifié un besoin d’étudier l’incidence des saignements gastro-intestinaux, les facteurs de risque associés et le pronostic de ces saignements, car il n’y a pas beaucoup d’études réalisées dans cette perspective., À cet égard, nous avons tenté d’évaluer l’incidence des saignements gastro-intestinaux dans le cadre de la DKA. Nous avons émis l’hypothèse que des variables démographiques, cliniques et de laboratoire pourraient contribuer aux saignements gastro-intestinaux dans cette cohorte. L’étude visait également à examiner les détails endoscopiques et les interventions thérapeutiques associées effectuées.

méthodes

un examen rétrospectif des cartes a été effectué entre janvier 2010 et décembre 2015. Cette étude a été approuvée par le Conseil D’examen institutionnel de notre établissement, Bronx Lebanon Hospital Center, New York., Nous avons inclus tous les patients admis avec le diagnostic de DKA dans notre établissement. Les dossiers des patients ont été fouillés dans la base de données des dossiers médicaux électroniques de l’hôpital pour le diagnostic de sortie portant les codes CIM 9 (250.10) et CIM 10 (E13.10).

la DKA est définie comme une glycémie élevée, la présence de cétones dans le sang ou l’urine et une acidose métabolique accompagnée d’une lacune anionique. Le diagnostic et la prise en charge de la DKA étaient conformes aux protocoles actuels de soins intensifs . Toutes les personnes âgées de 18 ans et plus ont été incluses dans l’étude., Données démographiques de base y compris l’âge, le sexe et l’origine ethnique ont été recueillies. Des données de laboratoire comprenant les électrolytes, la fonction rénale, l’écart d’anions et les taux de lactate ont été obtenues à l’admission et 24 heures après la réanimation. Les caractéristiques de l’hospitalisation, comme la durée totale du séjour et la durée du séjour aux soins intensifs, l’utilisation de vasopresseurs et la nécessité d’une ventilation mécanique pouvant contribuer à la morbidité des patients hospitalisés, ont été consignées. Nous avons également documenté le taux de mortalité toutes causes confondues au cours de cette hospitalisation spécifique.,

des détails sur l’endoscopie et les interventions endoscopiques ont été obtenus à partir de ProVationMD, qui est la base de données électronique d’endoscopie de l’hôpital. Toutes les endoscopies ont été effectuées par l’un des neuf gastro-entérologues du centre endoscopique hospitalier. Toutes les endoscopies ont été réalisées sous anesthésie surveillée ou sous anesthésie générale par une équipe d’anesthésistes et d’infirmières anesthésistes certifiées.

en fonction de l’apparition de saignements gastro-intestinaux, les sujets de l’étude ont été subdivisés en deux groupes: ceux avec ou sans saignement gastro-intestinal., Les personnes présentant des saignements gastro-intestinaux ont été subdivisées en personnes présentant des saignements manifestes ou des saignements occultes. Le saignement occulte est défini comme un hémo-occulte positif effectué sur des échantillons de selles obtenus lors d’un épisode de saignement gastro-intestinal suspecté. Un saignement manifeste a été envisagé lorsque le patient présentait une hématémèse Franche, des vomissements moulus au café, du méléna ou des saignements rectaux.

un examen manuel des dossiers a été effectué par des médecins en médecine interne et les détails endoscopiques ont été examinés par des membres du corps professoral de gastroentérologie., Les données ont été analysées à l’aide du logiciel JMP 12 avec des méthodes statistiques standard. Les Proportions ont été utilisées pour calculer les taux d’incidence. L’association de deux variables catégorielles, nous avons utilisé l’analyse du khi carré; pour l’association d’un catégorique, et une variable continue, nous avons utilisé les tests t; et, pour l’association de deux variables continues, nous avons utilisé la corrélation de Pearson. Une valeur p inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

résultats

Les premiers résultats de recherche ont donné un total de 234 patients qui répondaient aux critères d’inclusion et d’exclusion., Sur les 234 patients DKA, 27 ont développé AGIB lors de leur admission. Sur la base de ce nombre, L’incidence de L’AGIB dans le cadre de la DKA était de 11,5%. Les 207 patients restants ont été inclus dans le groupe non-AGIB. Les Patients atteints D’AGIB ont ensuite été divisés en patients présentant un saignement manifeste (n=24) et en patients présentant un saignement occulte (n=3). L’incidence des saignements manifestes était de 10,2% du total des patients atteints de DKA. Parmi les patients présentant un saignement manifeste, 22 patients présentaient un saignement gastro-intestinal supérieur aigu (AUGIB), atteignant une incidence de 9.,4%, tandis que deux patients présentaient des saignements gastro-intestinaux inférieurs avec une incidence de 0,8% (Figure 1).

variables démographiques

l’âge moyen des patients du groupe AGIB était de 54 ans.,5 ans contre 52 ans dans le groupe non AGIB (p =0,43). La proportion de patients masculins était de 48% dans le groupe AGIB contre 43,0% dans le groupe non AGIB (p =0,38). Le sexe et l’origine ethnique n’ont pas joué un rôle significatif dans l’apparition de saignements (p >0,05). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la prévalence de l’obésité et de L’indice de comorbidité de Charlson (ICC) entre les deux groupes (Tableau 1).,

variables de laboratoire

Les diverses variables de laboratoire étudiées comprenaient les électrolytes, la fonction rénale, l’écart d’anions, la glycémie, le pH et les taux de lactate (Tableau 2). L’azote uréique sanguin (BUN), la créatinine et le lactate peuvent être altérés dans les saignements gastro-intestinaux et le DKA. Nous avons tenté d’étudier les effets de la réanimation agressive sur les résultats chez les patients atteints de DKA. À cet égard, nous avons évalué le changement des électrolytes et des marqueurs métaboliques après 24 heures de réanimation. Nous avons classé les électrolytes/marqueurs comme faibles, normaux ou élevés à l’inclusion., Après 24 heures de réanimation, ces paramètres peuvent être faibles, normaux ou élevés. Sur une base combinée, cela a donné neuf combinaisons.

nous avons noté que la glycémie initiale (p =0,014) était plus élevée dans le groupe AGIB que dans le groupe non AGIB. Des tendances similaires ont été observées pour AUGIB, même s’il n’atteignait pas de signification statistique. Nous avons également noté que, chez la majorité des patients D’AUGIB (13 patients sur 22), les taux inférieurs de bicarbonate à l’admission n’ont pas été corrigés malgré les 24 heures initiales de réanimation (p =0,04) et sont restés dans la plage acidotique.,

résultats endoscopiques

sur l’ensemble des patients inclus dans l’étude, 14 ont subi une endoscopie, 10 dans le groupe AGIB et quatre dans le groupe non AGIB. Un seul patient avait besoin d’une intervention thérapeutique pour atteindre l’hémostase. Dans le groupe AGIB, les résultats endoscopiques comprennent des lésions œsophagiennes (œsophagite, ulcération œsophagienne, cicatrices et varices) chez six patients, un érythème gastrique chez deux patients, une érosion du bulbe duodénal chez un patient et une endoscopie normale. Dans le groupe non AGIB, deux patients ont eu une endoscopie normale, un a eu une érosion gastrique et un a eu un ulcère duodénal., Il s’agissait d’un ulcère à base propre sans saignement qui ne nécessitait pas d’intervention thérapeutique (Tableau 3).

variables D’hospitalisation

l’utilisation de la ventilation mécanique, l’utilisation de vasopresseurs pendant l’hospitalisation, la durée du séjour, y compris la durée globale du séjour à l’hôpital et la durée du séjour aux soins intensifs ont été étudiées dans les deux groupes (Tableau 4). Une augmentation de la mortalité a été notée chez les patients atteints de DKA qui ont eu AGIB pendant le traitement hospitalier (7,4% dans le groupe AGIB vs 4,8% dans le groupe non AGIB), bien que cela n’ait pas atteint de signification statistique.,

Discussion

Le DKA représente une complication courante du diabète sucré non contrôlé et entraîne invariablement de multiples hospitalisations. Le Bronx borough représente une région aux États-Unis avec des taux élevés de diabète et de complications . Le spectre de la symptomatologie gastro-intestinale, y compris les saignements qui accompagnent généralement la DKA, est une raison courante de consulter en gastro-entérologie dans notre hôpital. L’étude visait principalement à évaluer l’association entre les saignements gastro-intestinaux et l’acidocétose diabétique.,

Les manifestations gastro-intestinales dans le diabète sucré non contrôlé peuvent être dues à une neuropathie gastrique autonome, qui peut se produire secondaire à des effets sur les nerfs entériques intrinsèques ou les nerfs autonomes extrinsèques, les nerfs vagues parasympathiques et l’innervation mésentérique sympathique . Il a également été postulé que le diabète incontrôlé influence le fonctionnement des cellules interstitielles de Cajal, qui sont essentiellement les cellules du stimulateur cardiaque de l’intestin impliquées dans le contrôle de la motilité ., Les troubles métaboliques, y compris la cétonémie et l’acidose qui accompagnent le DKA, peuvent être associés à une dilatation gastrique aiguë, ce qui explique probablement les symptômes gastro-intestinaux dans cet état hyperglycémique aigu .

bien qu’il y ait eu peu de rapports de saignements gastro-intestinaux dans le DKA, à ce jour, il y a peu d’études dans ce domaine . Dans notre recherche, nous avons noté les recherches effectuées par Faigel et al. en 1996, dans lequel une association entre saignement gastro-intestinal supérieur et DKA a été étudiée ., Dans leur étude, ils ont conclu que l’hémorragie gastro-intestinale supérieure était en corrélation avec les niveaux de glucose sanguin et de créatinine. En outre, le besoin de transfusions sanguines, l’augmentation des admissions aux soins intensifs et la tendance à l’augmentation de la mortalité ont été notés chez les patients atteints de DKA qui présentaient des saignements gastro-intestinaux supérieurs.

Plus d’une décennie s’est écoulée depuis la publication de l’étude précédente. Nous croyons que, au cours de cette période, Il y a eu des progrès dans les soins actifs de DKA, avec des pratiques de gestion plus agressives et meilleures., Dans ce contexte, nous avons essayé d’étudier l’incidence des saignements gastro-intestinaux globaux et des saignements gastro-intestinaux supérieurs ainsi que divers résultats démographiques, de laboratoire et endoscopiques, ainsi que des paramètres de morbidité et de mortalité. Plus précisément, nous voulions examiner comment la gestion des troubles métaboliques sous-jacents affectait les résultats. Pour ce faire, nous avons étudié les résultats en association avec les changements de ces marqueurs métaboliques dans les premières 24 heures. Nous croyons que c’est une idée nouvelle et n’a jamais été étudié auparavant.,

notre étude note une prévalence globale de 11,5% des saignements gastro-intestinaux et de 9,4% des saignements gastro-intestinaux supérieurs chez les patients atteints de DKA. L’incidence globale des saignements gastro-intestinaux supérieurs semble avoir été inchangée même avec le passage de plus de deux décennies depuis la dernière étude . Bien que, numériquement, une incidence de 9,4% de saignements gastro-intestinaux supérieurs semble plus faible, compte tenu de l’ampleur des admissions pour le DKA, cela peut se traduire par une morbidité et une mortalité importantes .

L’ICC est une nouvelle façon de mesurer l’ampleur des comorbidités sous-jacentes ., Pour évaluer les différences dans les comorbidités de base dans les deux groupes, nous avons pris L’ICC comme mesure et les deux groupes semblent être similaires. Ceci est unique à notre étude et nous concluons globalement que les résultats de l’étude ne sont pas biaisés par le spectre de comorbidité des patients de base.

Nous avons noté que la glycémie initiale est associée à plus de saignements. Une dilatation gastrique aiguë et une motilité œsophagienne altérée peuvent être liées à une glycémie plus élevée . En outre, il y a eu des études prédisant des résultats défavorables dans les patients avec le saignement gastro-intestinal quand ils avaient des niveaux plus élevés de glucose sanguin ., Parmi les caractéristiques d’hospitalisation, il n’y a pas eu de différence significative dans la durée du séjour—à la fois la durée globale et la durée des soins intensifs. En outre, les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne l’utilisation de la ventilation mécanique et des vasopresseurs pour le soutien hémodynamique. Nous postulons que les progrès dans la surveillance des soins intensifs et les pratiques de gestion agressives peuvent avoir entraîné ces différences non significatives.

fait intéressant, bien que non statistiquement significatif, une mortalité globale de 7,4% a été notée chez les patients atteints de DKA présentant des saignements gastro-intestinaux., Nous pensons que ce nombre peut être important sur le plan clinique étant donné la tendance à l’augmentation de la mortalité lorsque les saignements compliquent le DKA et que cela nécessite des soins plus agressifs dans ce groupe. Nous ne pensons pas que cette différence puisse être attribuée à des différences dans les comorbidités de base étant donné que les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne leur ICC de base. Cette découverte soulève la question de la possibilité que le saignement gastro-intestinal soit considéré comme un marqueur pronostique dans le résultat de L’ADC., En outre, même si le saignement n’est pas cliniquement significatif et ne nécessite pas d’intervention endoscopique émergente, cela devrait néanmoins alerter le médecin traitant d’une gestion agressive plus ciblée des paramètres métaboliques dans ce groupe.

Notre étude n’est pas sans limites. Les limites comprennent la petite taille globale de l’échantillon et le peu de patients recevant une évaluation endoscopique parmi ceux qui avaient des saignements et l’absence de données concernant l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d’anticoagulants avant l’admission à l’hôpital., Des études prospectives multicentriques plus importantes à l’avenir pourraient contribuer à ces résultats et les confirmer.

déclaration de conflit d’intérêts: Aucune déclaration.