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prise en charge des hémorragies du tronc cérébral

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Introduction

terminologie

L’American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) a défini une hémorragie intracérébrale (ICH) comme une collecte focale de sang dans le parenchyme cérébral ou le système ventriculaire qui n’est pas le résultat d’un traumatisme. Les cich sont souvent appelées  » spontanées”, « non traumatiques” ou « primaires ». La même terminologie s’applique aux hémorragies du tronc cérébral., Certains termes se concentrent sur les pons seulement, et donc l’étiquette « hémorragie pontine primaire” est appliquée. D’autres comprennent également tegmentale pièces. Cependant, nous avons remarqué une incohérence: certains groupes utilisent le terme « hémorragie pontine” pour les saignements qui se développent également dans le tegmentum (mésencéphale). Par conséquent, nous suggérons d’utiliser le terme « hémorragie du tronc cérébral” pour traiter le tronc cérébral comme une unité fonctionnelle et anatomique.

caractéristiques épidémiologiques – incidence, facteurs de risque et mortalité

dans les pays développés, l’AVC demeure l’une des principales causes de décès et de morbidité., Le PCI spontané est la cause sous-jacente de jusqu’à 19,6% de tous les accidents vasculaires cérébraux . Six à dix pour cent des cich spontanées sont localisées dans le tronc cérébral. Le risque de PCI augmente continuellement avec l’âge. Cependant, les hémorragies du tronc cérébral surviennent chez un groupe de patients plus jeunes, l’incidence la plus élevée se produisant chez les patients âgés de 40 à 60 ans . La cause la plus fréquente de saignement primaire dans le tronc cérébral est l’hypertension ., Des études antérieures ont noté une distribution plus élevée des cich chez les consommateurs de cocaïne, mais aucune importance n’a été accordée à la relation entre ce facteur de risque et la localisation du tronc cérébral (fig. 1 présente un cas illustratif).

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Figure 1
une patiente de 37 ans s’est effondrée après un abus d’alcool et de drogues (cocaïne). L’hématome « tegmental bilatéral » était plus prononcé à droite, avec une extension ventriculaire minimale., Le GCS initial du patient (échelle de coma de Glasgow) était de 6, sans anomalie pupillaire, et le patient a été intubé à l’urgence. Le patient était un consommateur régulier de cocaïne avec des antécédents connus d’hypertension. Le jour + 4, l’extubation a échoué en raison de la paralysie bulbaire. Par conséquent, la trachéotomie a été réalisée le jour + 6. Après décannulation, le patient a été évacué vers un centre de réadaptation neurologique à GCS15 avec une paralysie horizontale du regard, une spasticité tétra, une hyposensibilité gauche et une paralysie faciale gauche. A. montre la vue sagittale et montre la vue axiale du scanner initial. B., montre IRM initiale (FLAIR axial sur le côté gauche et T2 sagittal sur le côté droit. Flèche (→) indique l’hémorragie. 1 indique le cervelet, 2 mésencéphales, 3 pons et 4 bulbes médullaires. C. montre une IRM de suivi de cinq mois (FLAIR axial) avec dégénérescence olivaire hypertrophique (double flèche →→) causée par l’hémorragie du tronc cérébral. Les olivaires inférieurs font partie du tractus dentato-rubro-olivaire – connu sous le nom de Triangle de Guillain-Mollaret – reliant le tronc cérébral et les noyaux cérébelleux profonds., Une lésion comme la dégénérescence olivaire hypertrophique au niveau de ce triangle peut causer des problèmes de modulation de l’activité motrice de la moelle épinière et de la myoclonie.

Les malformations vasculaires, principalement les cavernomes et les malformations artério-veineuses (MAV), peuvent être des causes secondaires d’hémorragies du tronc cérébral . Les hémorragies du tronc cérébral sont associées au taux de mortalité le plus élevé parmi les cich spontanés . Leur taux de mortalité déclaré varie entre 47% et 80% .

présentation clinique

l’hémorragie du tronc cérébral est une maladie neurologique aiguë d’apparition très soudaine., Elle est associée à un coma primaire précoce, à des troubles moteurs (par exemple tétraplégie, hémiplégie ou posture d’extenseur), à des troubles respiratoires, à une hyperthermie et à des anomalies pupillaires (par exemple pupilles ponctuelles, anisocorie) résultant de la destruction de la base ou du tegmentum . À l’ère de la tomodensitométrie (TDM) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), même de minuscules hémorragies peuvent être identifiées, ce qui entraîne la présentation possible d’un spectre plus large de symptômes., Cependant, contrairement aux infarctus Pontins, les saignements Pontins évoluent rarement assez lentement pour présenter des symptômes initiaux reflétant la présence de lésions progressives des nerfs crâniens et de leurs noyaux . Des études rétrospectives antérieures ont souligné que de graves déficits neurologiques initiaux, en particulier un coma précoce, la nécessité d’une ventilation mécanique et une hydrocéphalie, sont associés à un mauvais pronostic . Les anomalies pupillaires ne montrent pas de corrélation significative avec le résultat ., Les Patients saignant secondairement dans le tronc cérébral en raison de cavernomes ou de malformations artério-veineuses présentent généralement des symptômes initiaux moins graves et des résultats plus favorables . Ces hémorragies secondaires ont une dynamique différente des hémorragies primaires car elles sont plus en expansion que perturbatrices. Par conséquent, nous les avons exclus de cet examen.

paramètres radiologiques et leur impact sur les résultats

Le Ich du tronc cérébral est une urgence médicale et, par conséquent, le diagnostic doit être acquis rapidement., L’IRM s’est révélée plus précise que la tomodensitométrie pour différencier les âges d’hémorragie et donc pour diagnostiquer les cich plus âgés. Pour les cich aigus, ils offrent le même degré de précision . En raison de sa disponibilité rapide, la tomodensitométrie reste la modalité d’imagerie de choix pour évaluer les hémorragies du tronc cérébral. En outre, les patients instables en détresse aiguë représentent un défi en ce qui concerne L’IRM: L’IRM est risquée pour eux en raison de sa longue durée et de l’accès restreint au patient. Par conséquent, des études antérieures ont essayé de prédire les résultats en fonction des résultats de la Tomodensitométrie radiologique ., Cependant, L’IRM peut servir d’outil de diagnostic de suivi qui est non seulement utile pour le pronostic, mais aussi pour identifier l’extension précise de la lésion, ainsi que les effets à long terme des saignements du tronc cérébral, par exemple la dégénérescence olivaire (voir aussi fig. 1).

différents types de classifications ont été proposés pour les hémorragies du tronc cérébral, principalement basées sur les caractéristiques de CT axial de la localisation exacte et de la propagation anatomique . Certaines classifications incluent les parties tegmentales (mésencéphale), et d’autres se concentrent uniquement sur les hémorragies Pontines (fig. 2)., Dans une étude de 62 cas en 1992, Chung et coll. classifiait les hématomes du tronc cérébral en quatre types: (1) le type” massif », qu’ils définissaient par sa propagation bilatérale dans le basis pontis et le tegmentum; (2) le type” bilatéral tegmental », qui occupait uniquement le tegmentum bilatéral; (3) le type” basal-tegmental », localisé dans la jonction entre le basis pontis et le tegmentum bilatéralement; et (4) le type” petit tegmental unilatéral », qui désignait les hématomes situés exclusivement dans le tegmentum unilatéral . Le taux de survie des types a été établi à 7,1%, 14.,3%, de 26,1% et 94,1%, respectivement . Autres groupes (Rabinstein et al. et Balci et coll.) a essayé de simplifier cette classification en trois types en combinant les types tegmental basal et bilatéral dans un groupe . Cependant, une étude de 1999 par Fong et al. avec 39 cas trouvés, un taux de survie de 30,8% pour le type tegmental bilatéral et un taux de survie de 100% pour le type tegmental basal. Cela suggère que le regroupement des deux emplacements pourrait ne pas être justifié ., En général, les études antérieures s’accordent à dire que les hémorragies basales-tegmentum et les petites hémorragies tegmentum unilatérales sont associées à des résultats plus favorables, alors que presque toutes les hémorragies massives et la plupart des cas d’hémorragie tegmentale bilatérale sont de mauvais pronostic .

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Figure 2
Le mésencéphale, la protubérance annulaire et le bulbe rachidien appartiennent tous à l’unité fonctionnelle que nous appelons le tronc cérébral., Il est situé dans la fosse crânienne postérieure et sa face ventrale se trouve sur le clivus. Le tronc cérébral est une région très compacte et dense remplie de noyaux nerveux crâniens et de neurones de la formation réticulaire. Les dommages au tronc cérébral sont donc souvent mortels. Même de petites lésions peuvent détruire les centres cardiaques et respiratoires, déconnecter les zones motrices du cerveau antérieur ou détruire les centres supérieurs de la conscience, de la perception et de la cognition., Le tegmentum (Latin pour « couvrir ») est un nom anatomique pour la zone située entre le système ventriculaire (4ème ventricule) et les structures basales du tronc cérébral. Il contient l’extrémité rostrale de la formation réticulaire.

Russell et coll. proposé une approche différente. Ils ont divisé les hématomes du tronc cérébral en trois types: central, tegmental dorsolatéral et tegmentobasilaire ., Les grands hématomes résultant de l’hypertension artérielle occupaient généralement les pons centraux, conduisant à une évolution clinique rapide et fatale en raison de l’atteinte du système réticulaire. Les hématomes partiels Pontins, principalement dus à la rupture de malformations vasculaires cryptiques, étaient limités à la moitié latérale des pons, épargnant le système réticulaire. Ceux-ci pourraient être tegmentaux dorsolatéraux ou tegmentobasilaires.

dans une étude de 19 patients présentant des hémorragies Pontines en 2012, Nishizaki et al. combiné les classifications de Russel et coll. et Chung et coll. avec quelques modifications., Les classifications résultantes sont massives, tegmentobasilaires, ovales transversaux et petites unilatérales . Nishizaki et coll. défini l’hématome ovale transverse comme un hématome elliptique avec atteinte bilatérale de la base, du tegmentum ou de la jonction Baso-tegmentale. Ce type était similaire à un type de la classification de Chung, pour lequel la jonction basale-tegmentale entre le Pontis de base et le tegmentum était impliquée bilatéralement. Nishizaki et coll., a constaté un taux de mortalité de 25% dans les cas d’hématomes transversaux ovales ou petits unilatéraux et un taux de mortalité de 65% dans les cas d’hématomes massifs ou tegmentobasilaires .

Wessels et coll. a examiné les données cliniques de 29 patients consécutifs présentant des hémorragies Pontines primaires (spp) en 2004 et a divisé les spp en trois nouveaux types sans mentionner l’unilatéralisme ou le bilatéralisme: (1) dorsal, (2) ventral et (3) massif . Les études utilisant cette classification ont rapporté que les hématomes ventraux ou massifs étaient liés à une mortalité élevée, tandis que les hématomes dorsaux avaient un résultat favorable ., Jang et al. a mené une étude de résultats impliquant 281 patients et en utilisant la classification de Wessels. Il a trouvé des taux de mortalité à 30 jours de 66,9, 24,7 et 1,5%. L’étude a également étudié la récupération fonctionnelle de 90 jours et a trouvé des taux de 3.8%, 14.8% et 14.9% pour les PPHs massifs, ventraux et dorsaux respectivement .

Dans une autre étude de 39 patients consécutifs par Dziewas et coll., les hémorragies Pontines trans-axiales (PHs) ont été divisées en trois sous-types selon Kase et Caplan: (1) grand pH paramédien, (2) Ph basotegmental unilatéral et (3) Ph tegmental latéral. Dziewas et al., a rapporté que le pH paramédien était lié à une issue fatale, tandis que le PH tegmental latéral était associé à un pronostic favorable .

malgré toutes ces variations dans les systèmes de classification anatomique, la littérature s’accorde sur les points suivants: la taille de l’hématome (généralement, les valeurs seuils pour prédire les résultats varient entre 4 et 5 ml pour le volume ou 20 et 27 mm pour le diamètre trans-axial) et les signes radiologiques d’hydrocéphalie aiguë sont corrélés à de mauvais résultats ., Toutes les études sur les hémorragies du tronc cérébral au cours des deux dernières décennies ont montré que les hémorragies tegmentales unilatérales avaient des résultats favorables, tandis que les hémorragies basales bilatérales et les hémorragies, y compris les segments antérieurs (dits massifs), avaient les pires résultats (fig. 3). Pour tous les patients présentant des résultats radiologiques entre ces deux extrêmes, le résultat de survie était très difficile à prédire en se basant uniquement sur la tomodensitométrie.,

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Figure 3
A-D montrent une vue axiale de la pontique partie du Tronc cérébral. A. présente une hémorragie” tegmentale basale », B. une hémorragie” massive », C. une hémorragie” tegmentale bilatérale « et D. une hémorragie” tegmentale unilatérale ». Les hémorragies” massives « du tronc cérébral ont les plus pauvres et” unilatérales » les meilleurs pronostics cliniques selon notre revue de la littérature.,

électrophysiologie

l’importance de déterminer de bons paramètres de prédiction pour la récupération fonctionnelle dans ce groupe de patients, dans lequel les survivants sont souvent décrits comme étant dans un État gravement handicapé, est claire . Les paramètres d’imagerie ne transmettent aucune information en temps réel sur l’intégrité fonctionnelle du tractus corticospinal et de la voie somatosensorielle. L’utilisation du neuromonitoring est largement reconnue comme un outil objectif en termes de prédiction de la récupération fonctionnelle post-AVC., Peu de littérature est disponible sur l’utilisation de la neuromonitoring pour prédire les résultats et pour guider la prise de décision thérapeutique chez les patients atteints d’hémorragies du tronc cérébral .

le rôle de l’électroencéphalogramme (EEG) dans la surveillance du tronc cérébral reste très contesté. Il a été démontré que la stimulation du tronc cérébral (par exemple la formation réticulaire) évoque des changements dans L’EEG ., Cependant, effectuer un EEG dans le cadre de la surveillance du tronc cérébral, et en particulier dans le diagnostic de la mort du tronc cérébral, est censé être plus rassurant pour les proches des patients que suffisamment pratique pour guider la prise de décision clinique, pour la raison évidente que l’enregistrement d’un EEG à partir du cuir chevelu peut difficilement tester 4 présente un cas illustratif).

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Figure 4
un patient de sexe masculin de 47 ans a présenté une CSG initiale de 3 à l’admission à l’hôpital., Le diagnostic de tomodensitométrie a révélé une hémorragie « massive” du tronc cérébral. L’électrophysiologie a montré des résultats hautement pathologiques (SEP, AEP et EEG). Le patient a été extubé le jour + 4 dans le cadre d’un concept de soins palliatifs. A. montre une vue sagittale et B. Une vue axiale de la tomodensitométrie initiale. * indique l’hémorragie et → indique l’extension ventriculaire de l’hémorragie. L’extension ventriculaire peut provoquer une hydrocéphalie.,

des examens électrophysiologiques tels que les potentiels évoqués somatosensoriels (SSEPs), les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (BAEPs) et les potentiels évoqués moteurs (MEPs dans les muscles des membres et MEPs corticobulbaires (CoMEPs) dans les muscles innervés du nerf crânien) sont disponibles pour surveiller l’intégrité fonctionnelle des voies motrices traversant le tronc cérébral. Avant l’introduction de MEPs, BAEPs et SSEPs étaient les deux seuls outils standard dans les interventions chirurgicales dans et autour du tronc cérébral., Cependant, il n’a été possible de surveiller qu’environ 20% du tronc cérébral avec seulement ces deux modalités de neuromonitoring (BAEPs et SSEPs) . Pour obtenir des informations en temps réel sur l’intégrité fonctionnelle des voies motrices traversant le tronc cérébral (tractus corticospinal, CST), une stimulation électrique transcrânienne (TES) est appliquée . Multipulse TES permet l’enregistrement MEP sous anesthésie générale . Les réponses MEP sont préférentiellement enregistrées à partir des muscles distaux de la main et du pied., Pour les CoMEPs, le TES est appliqué sur la bande motrice (M1) des nerfs moteurs crâniens, et les CoMEPs sont enregistrés dans les muscles appropriés, c’est-à-dire ceux innervés par les nerfs moteurs crâniens (fig. 5). Seong et coll. a montré que L’utilisation combinée de SSEPs et de MEPs dans l’Unité de soins Neurocritiques était un outil fiable et utile pour prédire la récupération fonctionnelle chez les patients atteints d’hémorragies du tronc cérébral . En outre, Seong et coll. a insisté sur le fait que la combinaison de MEPs et de SSEPs était un outil plus puissant que la mesure du diamètre transversal ou du volume à L’aide de CT., Dans leur étude, 14 patients présentant des hémorragies Pontines primaires ont été divisés en groupes de bons résultats et de mauvais résultats selon le score de Rankin modifié (mRS). Lorsque les scores MEP et SEP ont été additionnés (somme PE), la catégorie mRS et ambulatoire fonctionnelle avait la valeur la plus élevée .

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Figure 5
le tronc cérébral contient les noyaux des nerfs crâniens III–XII et est donc responsable de l’innervation sensorielle, motrice et autonome de la tête et du cou., Le nerf vague provient également du tronc cérébral et donne naissance à d’autres fibres autonomes (non limitées à la tête et au cou). Certains noyaux de la formation réticulaire sont des centres vitaux car ils régulent les activités cardiaques et respiratoires. D’autres sont essentiels pour l’excitation cérébrale et le maintien de la conscience ou sont fortement impliqués dans la régulation du tonus musculaire, de la posture et des activités réflexes. A. montre une vue sagittale du tronc cérébral, des nerfs crâniens III-XII et de la formation réticulaire. B. montre la vue ventrale (côté droit) du tronc cérébral.,

traitement

traitement conservateur

La gestion préhospitalière et du service d’urgence du tronc cérébral ICH comprend une surveillance étroite, la sécurisation des voies respiratoires, la fourniture d’un soutien cardiovasculaire et la correction des anomalies hémostatiques sous-jacentes. L’hyperglycémie et l’hypoglycémie doivent être évitées. En 2015, Hemphill et coll. ajout d’une nouvelle recommandation de prise en charge, le traitement de la fièvre, aux directives AHA/ASA bien citées pour la prise en charge de la fièvre spontanée., En effet, la durée de la fièvre a été associée à un mauvais pronostic et à une croissance de l’hématome . La gestion de la pression artérielle (TA) dans L’ICH a été largement discutée récemment. Les directives actuelles AHA / ASA, principalement influencées par L’étude INTERACT2, suggèrent que l’abaissement intensif précoce de la TA à 140 mm Hg est sûr et peut être efficace pour les patients présentant un score de coma de Glasgow (GCS) >5 et une TA systolique de 150-220 mm Hg., Cependant, ATACH-2, Une méta-analyse de 2017 qui comprenait cinq études et 4360 patients, a confirmé par la suite que l’abaissement intensif et aigu de la pression artérielle est sûr, mais a constaté qu’il n’a aucun avantage clinique en termes de mortalité ou de résultat fonctionnel .

Il n’existe pas de recommandations claires sur la prise en charge de l’hématome du tronc cérébral concernant le moment où envisager l’arrêt du traitement en raison d’un mauvais pronostic. Ces décisions peuvent être très difficiles parce que les patients hémorragiques du tronc cérébral sont souvent plus jeunes que les autres patients de L’ICH ., D’après notre expérience, cette prise de décision nécessite non seulement une vue d’ensemble de la maladie concomitante d’un patient, des résultats radiologiques, des symptômes neurologiques initiaux et de l’évolution après le traitement, mais aussi de la volonté présumée du patient et (le plus souvent) des facteurs culturels (fig. 6 présente un cas illustratif).

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Figure 6
une patiente de 66 ans atteinte du syndrome de Down présentait un SCG fluctuant entre 7 et 10 et un « tegmental unilatéral” hémorragie cérébrale., L’état neurologique n’était pas anormal de la pupille et Babinski gauche positif. En raison d’une détérioration neurologique, le patient a été intubé juste après son admission et transféré à l’Unité de soins intensifs neurochirurgicaux. Radiologiquement, aucune source de saignement (p. ex. malformation vasculaire) n’a été identifiée. Le patient souffrait d’hypertension connue. La tomodensitométrie de suivi au jour + 1 a montré une croissance de 5 mm de l’hématome avec une compression progressive du quatrième ventricule et un élargissement de l’espace ventriculaire. Une procédure de drain ventriculaire externe (MVE) a été effectuée le même jour., BAEPs et EEG le jour + 5 étaient sans résultats pathologiques. Après l’élimination de la MVE, le patient s’est à nouveau détérioré neurologiquement. En conclusion avec les résultats radiologiques, un VP-shunt aurait été nécessaire à long terme. Dans la perspective d’un état persistant et gravement handicapé du patient, et compte tenu de la volonté présumée du patient, la famille a opté pour les soins de confort, qui ont été initiés le jour +18. Le patient est décédé le jour +19. A. affiche une vue sagittale et une vue axiale de la tomodensitométrie initiale., B montre l’IRM initiale et l’étendue de l’hémorragie (FLAIR gauche et SWI droite). La Flèche (→) indique l’hémorragie.

concepts chirurgicaux

Les interventions neurochirurgicales comme l’évacuation des hématomes restent controversées pour L’ICH car les études cliniques randomisées n’ont pas démontré de bénéfice clair pour la prise en charge chirurgicale., Conceptuellement, l’évacuation de l’hématome vise non seulement à diminuer l’effet de masse et la pression intracrânienne (ICP), mais aussi à éliminer les produits hémorragiques, qui provoquent une inflammation et une dégradation du parenchyme cérébral. Le tronc cérébral est particulièrement sensible à ces effets cytotoxiques .

en cas d’hémorragie secondaire du tronc cérébral due à un cavernome, si une évacuation chirurgicale est indiquée, il est recommandé après une période d’environ deux semaines de permettre au patient de se stabiliser et à l’hématome de s’organiser ., Pour les hématomes primaires dans la fosse postérieure, cependant, les directives AHA/ASA recommandent d’envisager l’ablation chirurgicale des hémorragies cérébelleuses, mais pas des hémorragies du tronc cérébral. Les directives déconseillent même clairement l’évacuation chirurgicale des hématomes du tronc cérébral .

Les essais cliniques en cours prévoient de fournir de nouvelles données sur l’hémicraniectomie (SWITCH) et les approches invasives minimales (MISTIE III et MISTICH) à la prise en charge chirurgicale de L’ICH. Cependant, l’ICH infratentorial a, sans exception, été exclu de toutes ces études. En 1984, de Pian et al., a rassemblé 50 cas d’hématome du tronc cérébral provenant de 22 centres italiens, et a montré qu’il y avait une certaine valeur à l’évacuation chirurgicale dans les cas chroniques . Deux groupes japonais (Takahama et al. et Hara et coll.) aspiration stéréotaxique proposée. Ils ont trouvé un résultat fonctionnel favorable chez les patients traités chirurgicalement par rapport aux patients atteints d’hématomes gérés de manière conservatrice .

une intervention chirurgicale plus couramment pratiquée dans le cas d’un hématome du tronc cérébral est la procédure de drain ventriculaire externe (MVE)., Une MVE est indiquée dans les cas présentant des signes cliniques et radiologiques d’hydrocéphalie. C’est souvent le cas lorsque le saignement s’étend au système ventriculaire . Cependant, comme mentionné ci-dessus, l’hydrocéphalie a été associée à de mauvais résultats dans les hémorragies du tronc cérébral, et on peut soutenir que son indication devrait donc être soigneusement évaluée. Murata et coll. aucune amélioration significative des résultats n’a été constatée lorsque l’hydrocéphalie a été traitée par drainage ventriculaire ., Dans une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique axée sur la comparaison de la craniectomie décompressive, du traitement médical et du placement de la MVE chez des patients présentant des hémorragies dans la fosse postérieure (en se concentrant sur les hémorragies cérébelleuses avec et sans atteinte du tronc cérébral), Luney et al. trouvé une augmentation significative de l’hydrocéphalie et des saignements intraventriculaires chez les patients traités avec le placement de la MVE .

Conclusion

les hémorragies primaires du tronc cérébral restent associées à de mauvais résultats par rapport à d’autres formes de PCI spontané., Les facteurs pronostiques négatifs sont le coma à l’admission, le besoin de ventilation mécanique, le volume de l’hématome et l’extension ventrale de l’hémorragie. De nombreux groupes ont essayé de classer les hémorragies du tronc cérébral en fonction de paramètres radiologiques tels que la propagation anatomique, la taille de l’hématome et les signes d’hydrocéphalie. Pour résumer leurs résultats, ils sont tous d’accord sur l’association d’un mauvais résultat avec des hémorragies dites « massives” et de l’association d’un bon pronostic avec des hémorragies tegmentales unilatérales., Tous les cas entre ces deux extrêmes montrent une grande variation des taux de survie et de récupération fonctionnelle (voir le bas de la fig. 7). Par conséquent, la présentation clinique et d’autres marqueurs de substitution doivent être considérés pour permettre un meilleur pronostic précoce pour le patient et sa famille, et pour guider la prise de décision clinique.

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Figure 7
comme il s’agit d’une maladie très hétérogène, il n’existe pas de directives claires de prise en charge concernant l’hémorragie du tronc cérébral., Une première évaluation clinique et neuroradiologique doit être obtenue rapidement aux urgences, comprenant des examens neurologiques approfondis, l’acquisition des antécédents médicaux du patient, des facteurs de risque, un scanner crânien et un scanner angio. S’il y a des signes d’hydrocéphalie, la décision sur une MVE doit être prise après la tomodensitométrie. La prise en charge doit se poursuivre en unité de soins intensifs avec des évaluations cliniques approfondies, un traitement neuroprotecteur (protection des voies respiratoires, contrôle strict de la pression artérielle, de la température, du glucose et des électrolytes, correction de la coagulopathie) et une électrophysiologie., En fin de compte, la réadaptation ou l’initiation des soins palliatifs est une décision individuelle. L’évaluation clinique et les tests électrophysiologiques peuvent guider la prise de cette décision.

à notre avis, outre les examens neurologiques rapprochés, L’utilisation combinée de SSEPs, BAEPs, MEPs et CoMEPs fournit l’approche la plus complète pour prédire la récupération fonctionnelle chez les patients atteints d’hémorragies du tronc cérébral., À l’avenir, une étude prospective sur la neuromonitoring chez les patients atteints d’hémorragies du tronc cérébral sera nécessaire pour définir des paramètres spécifiques corrélés avec de bons et de mauvais résultats.

actuellement, le traitement est toujours conservateur soins neurocritiques. Les directives bien connues déconseillent clairement l’intervention chirurgicale dans les hémorragies primaires du tronc cérébral. Cependant, l’ensemble de données à l’appui de cette recommandation reste faible car L’ICH dans la fosse postérieure a été exclu des grands essais D’intervention chirurgicale de L’ICH dans le passé, ainsi que de ceux qui sont prévus pour l’avenir., La MVE est formellement indiquée dans les cas présentant une hydrocéphalie. Cependant, son bénéfice pour les personnes présentant des hémorragies du tronc cérébral n’a pas encore été prouvé.

En Général, il y a eu peu d’études concernant la gestion neurochirurgicale des hémorragies du tronc cérébral, et la plupart des études existantes ont été réalisées avant le début du présent millénaire. Par conséquent, nous voyons des limites dans l’adaptation de ces résultats et recommandations à la pratique clinique d’aujourd’hui., En comparant les chiffres, les études plus récentes diffèrent des études plus anciennes, montrant de meilleurs taux de survie pour les mêmes sous-types d’hémorragies radiologiques.

la prise en charge des hémorragies du tronc cérébral nécessite une réévaluation et une nouvelle enquête pour mettre à jour les chiffres concernant l’incidence, la mortalité, les résultats, les facteurs pronostiques, la prise en charge standardisée et l’indication des interventions chirurgicales. Cependant, le nombre de cas est limité. Par conséquent, nous recommandons un registre national ou international qui recueillera des données et fera la lumière sur l’état actuel du traitement de l’hémorragie du tronc cérébral., Cela pourrait être une étape importante pour de futurs essais cliniques portant sur de nouvelles options de traitement des hémorragies du tronc cérébral.