prise en charge du Syndrome réversible postérieur chez les femmes Prééclamptiques
résumé
Le syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (PRES) est un syndrome neurologique associé à un certain nombre de conditions, y compris la prééclampsie. Il se caractérise par des convulsions, une altération de la conscience, des troubles visuels et des anomalies symétriques de la substance blanche, généralement dans les régions pariétoccipitales postérieures des hémisphères cérébraux, à la tomodensitométrie (CT) et à la résonance magnétique (IRM)., Nous rapportons trois nouveaux cas de PRES chez des patients prééclamptiques et décrivons la prise en charge de ces patients. Nous présentons une brève revue d’autres cas dans la littérature, avec une attention particulière à la prise en charge anesthésique.
1. Introduction
le syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (PRES) est un syndrome neurologique associé à un certain nombre de conditions, y compris la prééclampsie, l’éclampsie, l’hypertension artérielle sévère, l’insuffisance rénale, le lupus érythémateux disséminé et l’hypothèse d’agents immunosuppresseurs ., Il se caractérise par des maux de tête, de la confusion, des vomissements, une altération de la conscience, des troubles visuels et des convulsions. Des anomalies symétriques de la substance blanche suggérant un œdème sont observées à la tomodensitométrie (TDM) et à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), généralement mais pas exclusivement dans les régions pariéto-occipitales postérieures des hémisphères cérébraux. La physiopathologie de PRES n’a pas été complètement élucidée, mais l’hypertension et les lésions endothéliales semblent être presque toujours présentes., L’œdème vasogène ou la vasoconstriction entraînant un œdème cytotoxique sont probablement responsables du tableau clinique et neuroradiologique . PRES est généralement réversible, mais des dommages permanents peuvent survenir en cas d’ischémie cérébrale ou d’hémorragie. Une réponse thérapeutique rapide et multidisciplinaire est donc recommandée.
nous présentons trois cas de PRES chez les femmes prééclamptiques, avec une attention particulière à la prise en charge anesthésique.
2., Cas 1
Une femme africaine nullipares de 29 ans à 37 semaines de gestation a été admise aux urgences obstétricales avec rupture des membranes amniotiques et contractions utérines irrégulières. Sa grossesse s’était déroulée sans incident avec une tension artérielle normale documentée jusqu’à 4 jours auparavant. Quinze minutes après son arrivée, elle semblait confuse et sa tension artérielle était de 210/120 mmHg. Un État de léthargie s’est progressivement développé (échelle de coma de Glasgow (GCS) 12), alternant avec des épisodes d’agitation nécessitant une sédation par midazolam intraveineux., Les examens de laboratoire ont montré une légère élévation de la LDH (410 mU/mL), de L’ASAT (58 mU/mL) et de l’ALT (47 mU/mL) avec une protéinurie légèrement supérieure à la plage de référence. Une correction partielle de l’hypertension (160/110 mmHg) a été obtenue avec de la nifédipine orale, du labétalol intraveineux et du sulfate de magnésium (4 g de bolus puis 1 g/h par perfusion continue). La césarienne a été réalisée sans complications sous anesthésie générale. Le Propofol, le fentanyl et la succinylcholine ont été utilisés pour l’induction. Le Sevoflurane 1 MAC (concentration alvéolaire minimale), le fentanyl et le mivacurium ont été utilisés pour l’entretien., La surveillance peropératoire a été réalisée avec un ECG à 5 plomb, une pression artérielle invasive, une pulsoximétrie, une capnométrie et une concentration en fin de marée de sévoflurane. Le nouveau-né pesait 2,52 kg et présentait des scores D’Apgar de 2 à 1 minute et de 6 à 5 minutes, avec un pH artériel de 7,17 et un excès de base de -11 millimoles / L. Il a été transféré à l’Unité de soins intensifs néonatals. Au réveil, la mère était encore agitée et stuporeuse et se plaignait de cécité. La tomodensitométrie a montré des lésions hypodentes dans le tronc cérébral, dans les ganglions de la base gauche et dans les lobes occipitaux des hémisphères cérébraux., Elle a été admise à l’Unité de soins intensifs (USI). Sa tension artérielle a été rétablie à des valeurs normales avec de la nifédipine orale et une perfusion intraveineuse continue de labétalol et d’urapidil. Vingt-quatre heures après l’accouchement, L’IRM incluant T2-FLAIR et DWI a montré une image radiologique suggérant le PRES, avec plusieurs zones d’intensité du signal altérée dans le tronc cérébral, dans les lobes temporal et occipital inférieurs gauche, dans le lobe pariétal-occipital inférieur droit et dans les ganglions de la base gauche (Figures 1 et 2), tandis que les images pondérées par diffusion étaient normales., Quarante-huit heures après l’accouchement, l’examen neurologique était normal, sa vision était complètement revenue et elle a été transférée à l’unité obstétrique. Le septième jour, elle est sortie de l’hôpital en bonne santé avec un traitement antihypertenseur. L’IRM de suivi à 1 mois de l’événement était tout à fait normale. Le résultat néonatal était bon.
l’examen pathologique du placenta a révélé une hypoxie chronique, une vasculopathie déciduale et un stroma fibreux des villosités choriales.
3. Cas 2
Une femme de race blanche nullipares de 26 ans à 38 semaines de gestation s’est présentée aux urgences obstétricales se plaignant d’une cécité complète et de maux de tête., Elle avait pris 30 kilogrammes depuis le début de sa grossesse et pesait 120 kilogrammes (IMC = 44). Jusqu’alors, sa grossesse avait été exempte de complications. Sa tension artérielle était de 205/105 mmHg et elle avait un œdème périphérique sévère. Les examens de laboratoire ont montré une LDH élevée (271 mu/mL) SANS aucune autre anomalie. L’hypertension artérielle n’a été que partiellement contrôlée par la nifédipine orale avec perfusion intraveineuse de labétalol et de sulfate de magnésium. Une césarienne a été réalisée., En raison de la gestion difficile prévue des voies respiratoires (estomac plein, obésité et score D’El Ganzouri 6) et comme elle avait un État de conscience normal, une anesthésie sous-arachnoïdienne à injection unique a été choisie (12 mg de bupivacaïne hyperbare à 0,5% au niveau L4-L5). Le blocage sympathique anesthésique, associé au traitement antihypertenseur en cours, était associé à un bon contrôle de la pression artérielle et à l’absence d’hypotension. Aucune complication anesthésique ou chirurgicale n’est survenue. Le nouveau-né pesait 3,8 kg et présentait des scores D’Apgar de 9 à 1 minute et de 10 à 5 minutes, avec un pH artériel de 7.,2 et l’excès de base -6 millimoles / L. Brain CT ont montré des lésions occipitales hypodentes (Figure 3). Le patient a été transféré à L’Unité de soins intensifs, où le nitroprussiate intraveineux a été démarré en raison de la recrudescence de l’hypertension. Quatre heures après la césarienne, la cécité s’était résolue, mais un affaissement du visage droit et une légère parésie de la jambe droite ont été observés. Le phéochromocytome et la dysfonction rénale ont été exclus par tomodensitométrie abdominale et les tests hormonaux. Trois jours plus tard, elle a été libérée de L’Unité de soins intensifs avec une pression artérielle normale contrôlée par un traitement antihypertenseur oral et des résultats neurologiques normaux., L’IRM incluant T2 FLAIR et DWI effectuée 7 jours plus tard était normale (Figure 4). Le diagnostic de PRES a été posé sur la base de la réversibilité des symptômes et des lésions radiologiques. Le seizième jour, elle est sortie de l’hôpital en bonne santé avec un traitement antihypertenseur. L’examen placentaire a montré une hypoxie chronique, une hyperplasie intimale des vaisseaux stromaux et un thrombus intervilleux.
4. Cas 3
Une femme blanche nullipares de 34 ans à 34 semaines de gestation avec une prééclampsie sévère qui vient d’être diagnostiquée a subi une césarienne sous anesthésie péridurale. Elle avait présenté une hypertension (190/110 mmHg), une protéinurie (5 g/mourir), une oligurie, des céphalées, une élévation de L’ALT (475 mu/mL), de L’ASAT (376 mu/mL), de la LDH (616 mU/mL) et une restriction de la croissance intra-utérine., Son IMC était de 46. Elle a été traitée par perfusion continue de sulfate de magnésium et de labétalol et de nifédipine orale. Le nouveau-né pesait 2,09 kg et présentait des scores D’Apgar de 4 à 1 minute et de 8 à 5 minutes, avec un pH artériel de 7,18 et un excès de base de -9,6 millimoles/L. Il a été transféré à L’USI néonatale.,
trois jours après l’accouchement, les perfusions de sulfate de magnésium et de labétalol ont été arrêtées parce que sa tension artérielle s’était stabilisée et parce que les résultats de laboratoire s’étaient améliorés, mais le quatrième jour après la césarienne, elle a été admise à l’Unité de soins intensifs en raison de multiples crises tonico-cloniques généralisées, Le traitement par nifédipine orale et perfusion de sulfate de magnésium et de labétalol a été rétabli. L’électroencéphalogramme a montré le rythme thêta et delta., La phénytoïne, l’urapidil et le nitroprussiate ont été introduits par voie intraveineuse en raison de la persistance des convulsions et de l’hypertension. Le phéochromocytome et la maladie rénale ont été exclus. Deux tomodensitogrammes cérébraux, un au moment de l’admission et un autre 48 heures plus tard, étaient normaux. Cependant, L’IRM incluant T2-FLAIR a montré une modification bilatérale de l’intensité du signal dans le cortex insulaire et le putamen. Le DWI correspondant a montré une légère élévation du signal (Figures 5-6). Cette découverte, prise avec les caractéristiques cliniques du patient, était suggestive de PRES., Le traitement antihypertenseur a été poursuivi jusqu’à sa sortie des soins intensifs 8 jours plus tard, lorsque les crises avaient complètement cessé.
Un examen neurologique vingt jours plus tard, était normal. Elle est sortie de l’hôpital avec un traitement antihypertenseur oral. L’IRM réalisée 1 mois plus tard a montré une réduction mais non une disparition des lésions cérébrales confirmant que le PRES n’est pas toujours réversible. L’examen placentaire a montré une hypoxie chronique sévère, des infarctus multiples et une villite-intervillite chronique.
5., Discussion
une recherche dans la littérature sur les PRES chez les patientes obstétricales publiée au cours des dix dernières années (PubMed, mots clés « PRES et grossesse”, « PRES et prééclampsie”) a permis de trouver plus de 50 rapports impliquant 120 femmes, avant (50%) et après (50%) l’accouchement. PRES peut être considéré comme à la base des manifestations neurologiques de la prééclampsie/éclampsie . Certains cas ont été observés en très début de grossesse (avant la 20e semaine de gestation) et certains ont été associés à la mort intra-utérine ., La plupart des femmes avaient une prééclampsie sévère (définie comme une pression artérielle >170/110 mmHg) mais de rares cas de PRES chez les femmes enceintes ayant une pression artérielle normale et sans prééclampsie sont également décrits .
Le degré d’hypertension n’était pas associé à l’étendue des lésions cérébrales. Un œdème cérébral peut survenir à des niveaux inférieurs de pression artérielle en raison de lésions de l’endothélium , comme l’indique le fait que l’altération la plus souvent signalée dans les examens de laboratoire est un niveau élevé de LDH .,
Une étude d’imagerie (TDM ou IRM) est nécessaire pour exclure d’autres diagnostics comme la thrombose veineuse cérébrale, ou un accident vasculaire cérébral aigu, ou une tumeur. En particulier, l’imagerie pondérée par diffusion est essentielle pour distinguer rapidement entre l’œdème vasogène et l’œdème cytotoxique. Malgré sa sensibilité supérieure par rapport à la tomodensitométrie (comme le montre le cas 3 de notre étude), L’IRM avec imagerie pondérée par diffusion n’a été réalisée que dans 30% des cas rapportés .,
la thérapie est généralement la même que pour l’éclampsie: élimination de la cause sous-jacente avec la réalisation d’une césarienne, après une tentative obligatoire de stabilisation rapide du statut de la mère au moyen de médicaments antihypertenseurs, en particulier le labétalol, la nifédipine et le sulfate de magnésium. La correction de l’hypertension doit être effectuée avec prudence, car une réduction rapide de la pression artérielle de plus de 15% à 25% peut aggraver l’œdème cytotoxique et compromettre la perfusion utéroplacentaire., De faibles taux sanguins de magnésium ont été associés à un taux plus élevé d’anomalies radiologiques, tandis que la perfusion de sulfate de magnésium peut prévenir les convulsions et réduire l’œdème cérébral . L’utilisation de thiopental, de valproate ou de phénytoïne n’a été signalée que pour l’état de mal épileptique ou les crises multiples et non pour les crises isolées .
un traitement spécifique contre l’œdème cérébral avec des stéroïdes ou des agents hyperosmolaires est rarement rapporté. Le Mannitol ne s’est pas révélé supérieur au sulfate de magnésium dans la récupération neurologique ., Le résultat des femmes enceintes avec PRES a été généralement rapporté comme favorable , la résolution étant rapide et complète après un traitement adéquat, bien que des dommages permanents puissent persister (6%), et la mort par hémorragie a été décrite dans deux cas . L’admission postopératoire des patients PRES à L’Unité de soins intensifs est recommandée, pour permettre une surveillance optimale des patients et la prévention des complications possibles.,
bien que la prise en charge anesthésiologique de la césarienne joue un rôle crucial pour assurer un résultat positif chez ces patients, seuls quelques articles, comme le nôtre, rapportent des informations sur la façon dont les patients prééclamptiques atteints de PRES ont été approchés par l’Anesthésiste. Chez les femmes prééclamptiques, l’anesthésie neuroaxiale est considérée comme le meilleur choix car elle réduit la résistance vasculaire systémique, contribuant au contrôle de la pression artérielle . Il doit donc être utilisé sauf contre-indications., Cependant, lorsque les symptômes neurologiques suggèrent une pression intracrânienne élevée, des crises persistent, une coagulopathie ou une thrombocytopénie sont présentes et une anesthésie générale peut être nécessaire.
dans le cas 1, l’anesthésie générale a été choisie en raison de l’état dépressif de conscience du patient, suggérant des lésions cérébrales, et en raison du manque de coopération du patient. Une préoxygénation suivie d’une induction de séquence rapide avec du propofol et de la succinylcholine a été utilisée pour minimiser le risque d’aspiration., Le Thiopental est l’agent de choix pour l’induction dans les césariennes, en particulier en présence de crises éclamptiques. Le Propofol a été utilisé en toute sécurité et peut être considéré comme une alternative valable au thiopental, en particulier en cas d’urgence .
Une attention particulière a été accordée à la prévention de la réponse hypertensive à l’intubation car elle est une cause directe de mortalité maternelle . L’absence d’un composant analgésique peut augmenter les niveaux de catécholamines et provoquer une hypertension artérielle et intracrânienne ., Pour cette raison, le fentanyl a été administré à l’induction de l’anesthésie malgré sa capacité à traverser la barrière placentaire sanguine. La plus faible concentration efficace de sevoflurane nécessaire pour une césarienne non compliquée est considérée comme étant de 1,2 à 1,3%. Cette concentration empêche la prise de conscience peropératoire et minimise les effets négatifs sur le fœtus et sur le tonus musculaire utérin ., Cependant, chez les patients prééclamptiques atteints de PRES, une concentration plus élevée de sévoflurane peut être utilisée pour obtenir un niveau d’anesthésie plus profond avec un effet hypotenseur plus fort, ce qui est approprié pour cette population. Il n’y a aucune raison de limiter l’utilisation d’opioïdes et de vapeurs anesthésiques dans ces cas, car leurs effets sur le fœtus et sur le tonus utérin sont facilement réversibles . Le sulfate de magnésium peut prolonger les effets des agents myorelaxants non dépolarisants., La surveillance neuromusculaire est recommandée lorsque le sulfate de magnésium est utilisé pendant l’anesthésie générale, afin d’éviter une curarisation postopératoire résiduelle.
dans le cas 2, l’anesthésie rachidienne a été choisie pour améliorer le contrôle de l’hypertension et parce qu’elle était considérée comme l’approche la plus sûre, étant donné que le patient avait un niveau de conscience normal et présentait un risque élevé d’aspiration et d’intubation ratée., L’intubation éveillée par fibre optique est théoriquement possible mais elle n’est pas praticable dans les situations d’urgence, en particulier chez les femmes prééclamptiques atteintes de PRES, car elle peut aggraver l’hypertension et le risque de complication cérébrale qui en résulte. Pendant l’anesthésie neuroaxiale, le risque d’hypotension, résultant d’un blocage sympathique, doit être minimisé car il peut réduire la perfusion cérébrale maternelle et entraîner des lésions neurologiques., L’anesthésie péridurale est préférable à l’anesthésie rachidienne car elle provoque un blocage sympathique plus progressif, en particulier chez les patients traités par des bêta-bloquants et des vasodilatateurs. L’anesthésie péridurale permet également le meilleur contrôle de la douleur postopératoire car le cathéter d’anesthésie peut ensuite être utilisé pour la perfusion d’anesthésiques locaux et d’opioïdes. Néanmoins, des études montrent que les femmes atteintes de prééclampsie sévère soumises à une anesthésie rachidienne présentent une hypotension moins fréquemment que les parturientes saines., L’anesthésie rachidienne peut être utilisée en toute sécurité dans ces cas, car dans la prééclampsie, ses effets hémodynamiques sont similaires à ceux de l’anesthésie péridurale . Les autres avantages de la colonne vertébrale par rapport à l’anesthésie péridurale sont son apparition plus rapide, ses meilleurs effets analgésiques peropératoires et le fait qu’elle peut être réalisée en présence d’une thrombocytopénie modérée lorsque la technique péridurale est contre-indiquée. Le robinet épidural a également un risque plus élevé de hernie cérébrale ., Dans le cas 2, ni hypotension ni bradycardie n’ont été observées avec l’anesthésie rachidienne malgré la perfusion concomitante de magnésium et d’antihypertenseurs.
en raison de ses effets vasodilatateurs, l’ocytocine doit être préférée à la méthylergonovine (alpha agoniste) ou aux prostaglandines pour la prévention de l’atonie utérine, car ces deux derniers médicaments peuvent augmenter la résistance vasculaire.
dans nos trois cas, le PRES était associé à l’apparition aiguë d’une prééclampsie (Cas 1 et 2) ou était une complication d’une prééclampsie sévère déjà sous traitement (cas 3)., Les trois femmes présentaient des signes d’hypoxie chronique et de placentation altérée à l’histologie, indiquant la présence d’une maladie chronique qui aurait pu être diagnostiquée plus tôt dans leur grossesse: aucune des femmes n’avait subi un dépistage précoce de la prééclampsie malgré la présence de facteurs de risque maternels (obésité, origine ethnique) . Un dépistage efficace de la prééclampsie au cours du premier trimestre, basé sur une combinaison de marqueurs cliniques, biophysiques et biochimiques, permettrait l’administration du traitement pour améliorer la placentation et réduire le risque de PRES.,
notre expérience confirme que L’IRM pondérée par diffusion est l’examen le plus sensible pour confirmer le diagnostic de PRES et pour différencier l’œdème cytotoxique vasogène réversible et irréversible, par rapport à la tomodensitométrie, qui peut être normale dans certains cas de PRES (cas 3). Les résultats cliniques des trois patients étaient bons, bien que des lésions cérébrales radiologiquement détectables aient persisté dans le cas 3 malgré le traitement rapide et agressif et la surveillance intensive.
notre rapport est l’un des rares dans la littérature à décrire la prise en charge anesthésiologique des patients atteints de PRES., Chez ces patients, il est essentiel de limiter les effets du stress chirurgical sur l’hypertension et de limiter l’interaction possible de l’anesthésie avec les médicaments utilisés dans le traitement du PRES.
Nous tenons à souligner que les stratégies anesthésiques adoptées pour les césariennes sur la patiente PRES peuvent être différentes et doivent être adaptées à l’état clinique de chaque femme. Toutes les techniques sont considérées comme sûres si elles sont effectuées dans le respect des caractéristiques cliniques spécifiques de ces patients., L’anesthésie neuroaxiale doit toujours être prise en compte en premier lieu car elle est la moins risquée pour la mère et le fœtus, en partie à cause de l’effet antihypertenseur du blocus sympathique.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.
