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Les Patients Afib qui échouent à L’Ablation par cathéter peuvent Voir plus de succès avec L’Ablation chirurgicale mini-Invasive

par Christine Welniak

• résumé: un essai randomisé a montré que l’ablation était plus efficace, mais avec plus de complications, que l’ablation par cathéter dans le traitement des patients atteints de fibrillation auriculaire qui avaient échoué une ablation précédente par cathéter ou avaient une hypertrophie de l’oreillette gauche.,
• temps de lecture: environ 8-10 minutes

9 janvier 2012 — selon une étude récente, l’ablation chirurgicale mini-invasive, souvent appelée procédure mini-labyrinthe, était plus efficace que l’ablation par cathéter dans le traitement des patients atteints de fibrillation auriculaire qui avaient précédemment échoué une ablation par cathéter ou qui avaient une hypertrophie de l’oreillette gauche. Dr. Lucas Boersma, de St., L’hôpital Antonius aux Pays-bas a présenté les résultats de L’étude FAST (Ablation par cathéter de Fibrillation auriculaire Versus traitement par Ablation chirurgicale: un essai clinique randomisé multicentrique) lors de la réunion de L’American Heart Association en novembre. Les résultats ont également été publiés dans la version en ligne de Circulation du 14 novembre 2011 et dans l’édition imprimée du 3 janvier 2012.

FAST a recruté 124 patients dans deux centres en Europe, L’Hôpital St.Antonius aux Pays-Bas et la Clinique hospitalière de Barcelone, en Espagne., FAST est le premier essai randomisé à comparer la sécurité et l’efficacité de la chirurgie AFib mini-invasive (mini labyrinthe) et de l’ablation par cathéter.

la chirurgie mini-labyrinthe et l’ablation par cathéter sont deux procédures mini-invasives utilisées pour traiter l’afib lorsque les symptômes d’un patient ne sont pas contrôlés par des médicaments. L’ablation par cathéter est efficace pour la plupart des patients, bien que plusieurs procédures puissent être nécessaires pour atteindre des taux de réussite déclarés de 70% ou plus pour les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique et de 50% ou plus pour les patients atteints d’afib persistant.,

Mini labyrinthe est un terme qui est souvent utilisé pour décrire l’ablation chirurgicale mini-invasive. Il ne crée pas un véritable « labyrinthe » pour garder les impulsions électriques du cœur sur le chemin approprié à travers les oreillettes gauche et droite, car la plupart des procédures de mini-labyrinthe sont effectuées uniquement dans l’oreillette gauche. En outre, les lignes d’ablation peuvent varier selon le médecin, ce qui peut entraîner des malentendus entre les médecins et les patients et peut faire une grande différence dans le taux d’absence d’afib après l’ablation., Pour le reste de cet article, nous nous référerons à cette procédure en tant qu’ablation chirurgicale ou chirurgie mini-invasive.

Patients, protocole et Techniques

étant donné que de nombreux patients subissant une ablation par cathéter ont besoin d’une deuxième procédure pour obtenir un rythme sinusal normal, L’un des objectifs de FAST était de déterminer quel type d’ablation—cathéter ou chirurgie mini—invasive-offrait une meilleure liberté des taux d’afib pour ces patients. Près de 70% des patients dans FAST avaient échoué les ablations précédentes du cathéter. Les autres patients avaient une hypertrophie de l’oreillette gauche, et certains avaient une pression artérielle élevée., Les deux tiers des patients présentaient une fibrillation auriculaire paroxystique et le tiers restant une fibrillation auriculaire persistante.

Les Patients ont été randomisés pour recevoir une ablation chirurgicale mini-invasive ou une ablation par cathéter. Les deux sont des procédures à poitrine fermée. Dans l’ablation chirurgicale mini-invasive, le tissu à l’extérieur du cœur est Ablé par de petites incisions faites des deux côtés de la poitrine. Dans l’ablation par cathéter, le tissu à l’intérieur du cœur est Ablé par une petite ponction dans l’aine.,

bras D’ablation chirurgicale
Les Patients ont reçu l’isolement de la veine pulmonaire, qui est l’ablation de la zone autour des veines pulmonaires, et l’ablation du plexi ganglionné à l’aide de la pince de radiofréquence bipolaire (RF) Atricure Synergy et du stylo Coolrail. Environ 30% des patients ont reçu des lignes d’ablation supplémentaires à la discrétion du médecin. (Il est à noter que le bloc de conduction n’a pas été vérifié pour toutes les lignes d’ablation supplémentaires.)

Les médecins ont utilisé un thoracoscope, qui est une petite caméra insérée dans la cavité thoracique, pour voir directement le cœur et guider où faire des lignes d’ablation., Parce qu’un thoracoscope fait partie intégrante de l’ablation chirurgicale mini-invasive, vous pouvez entendre certains chirurgiens appeler cette procédure chirurgie AFib thoracopscopique ou ablation AFib thoracoscopique.

l’appendice auriculaire gauche a été retiré chez tous les patients opérés. L’appendice auriculaire gauche est une petite poche attachée à l’oreillette gauche. On pense que cela conduit à un accident vasculaire cérébral chez de nombreux patients atteints d’afib, car des caillots sanguins peuvent se former dans l’appendice. Si les caillots se détachent, ils peuvent traverser la circulation sanguine et provoquer un accident vasculaire cérébral.,

bras d’ablation du cathéter
Les Patients ont reçu une isolation antrale de la veine pulmonaire à l’aide d’un cathéter à radiofréquence à pointe unique. Les Patients traités à la Clinique hospitalière de Barcelone ont été ablés avec un cathéter RF irrigué tandis que les patients de L’Hôpital St.Antonius aux Pays-Bas ont reçu une ablation à l’aide d’un cathéter RF non irrigué. Un cathéter de cartographie circulaire a été utilisé chez tous les patients des deux hôpitaux pour vérifier que l’isolement de la veine pulmonaire avait été atteint.

Les deux centres diffèrent également en termes de lignes d’ablation. Patients traités à St., L’Hôpital Antonius aux Pays-Bas n’a reçu qu’un isolement de l’antre de la veine pulmonaire. Les Patients traités à la clinique de L’Hôpital de Barcelone, cependant, pourraient recevoir des lignes d’ablation supplémentaires en fonction de la discrétion du médecin. En fait, près de 50% des patients traités à la Clinique hospitalière ont reçu une ligne d’ablation le long du toit de l’oreillette gauche, 27% ont reçu une ligne d’ablation le long de l’isthme mitral et 23% des patients ont eu à la fois le toit de l’oreillette gauche et l’isthme mitral ablés., L’appendice auriculaire gauche n’a été retiré chez aucun des patients car cela n’est pas possible lors d’une procédure d’ablation par cathéter.

dans les deux hôpitaux, les médecins ont utilisé la fluoroscopie (rayons x) et un système de cartographie électroanatomique 3D pour aider à positionner le cathéter et guider où faire des lignes d’ablation. À L’Hôpital St.Antonius aux Pays-Bas, le système de cartographie et de navigation NavX a été utilisé; à la Clinique hospitalière de Barcelone, le système de cartographie et de navigation CARTO a été utilisé.,

Le critère d’évaluation de l’étude était l’absence de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire et de médicaments antiarythmiques à 12 mois. Tout épisode d’afib ou de flutter auriculaire de plus de 30 secondes a été considéré comme un échec, ce qui est conforme aux recommandations de la Heart Rhythm Society pour les essais cliniques d’ablation d’afib. Fait intéressant, L’étude FAST a été conçue un an avant la publication des directives de la Heart Rhythm Society. Les Patients ont été évalués à un mois, trois mois, six mois et 12 mois et ont reçu un moniteur Holter de sept jours à six et 12 mois., Cette surveillance de suivi est plus rigoureuse que les directives de la Heart Rhythm Society.

résultats D’efficacité

l’ablation chirurgicale mini-invasive s’est révélée plus efficace que l’ablation par cathéter pour arrêter la fibrillation auriculaire. Plus précisément, 65,6% des patients du groupe de chirurgie étaient exempts de fibrillation auriculaire, de flutter et de médicaments antiarythmiques à 12 mois, contre seulement 36,5% des patients du groupe d’ablation par cathéter.

le Dr, Boersma, qui était chercheur principal de L’essai FAST et auteur principal de l’étude publiée, a commenté: « il semble surprenant que l’efficacité de l’ablation par cathéter soit si faible, mais nous devons nous rappeler que la plupart des patients de L’essai FAST avaient déjà échoué l’ablation par cathéter. Les procédures d’ablation du deuxième cathéter ne font que renforcer le succès de 25%à 30%, donc je pense que les médecins ont peut-être surestimé l’efficacité des deuxièmes procédures. »

Dr Ralph Damiano, chef de la Chirurgie cardiothoracique à L’Hôpital Barnes-Jewish de St., Louis, qui n’a pas participé à l’étude, n’a pas été surpris par les résultats. Il a commenté : » l’efficacité de l’ablation par cathéter était ce à quoi je m’attendais chez les patients qui ont déjà échoué une procédure par cathéter. Les résultats rapides suggèrent qu’une ablation chirurgicale mini-invasive devrait être envisagée pour ces patients. »

dans L’article de Circulation publié, les auteurs émettent l’hypothèse qu’après avoir échoué une procédure d’ablation par cathéter, certains patients pourraient être prédisposés à échouer une deuxième ablation par cathéter., Alternativement, les auteurs indiquent que l’ablation chirurgicale mini-invasive, dans laquelle l’ablation est effectuée à l’extérieur du cœur à l’aide d’une pince RF bipolaire, peut être mieux en mesure d’obtenir un bloc de conduction permanent.

Type Afib
Le type de fibrillation auriculaire aurait pu réduire les taux de réussite de l’ablation par cathéter, selon le Dr Boersma. Le groupe d’ablation par cathéter avait plus de patients atteints de fibrillation auriculaire persistante que le bras chirurgical., Plus de 40% des patients randomisés pour une ablation par cathéter présentaient un afib persistant, alors qu’environ 26% seulement des patients ayant subi une ablation chirurgicale mini-invasive présentaient un afib persistant. Cela peut avoir affecté la comparaison globale de l’efficacité entre les groupes de traitement, car la fibrillation auriculaire persistante est plus difficile à traiter que l’afib paroxystique.

« Les Patients du groupe d’ablation par cathéter ont été autorisés à recevoir des lignes d’ablation supplémentaires, mais cela n’a pas été fait systématiquement, et il est possible que nous n’ayons pas Ablé suffisamment de tissus., En d’autres termes, les patients persistants peuvent avoir été sous-traités”, explique le Dr Boersma.

en ce qui concerne le type afib, 68,9% des patients chirurgicaux atteints de fibrillation auriculaire paroxystique ont atteint le critère d’évaluation de l’étude contre seulement 35,1% des patients du groupe ablation par cathéter. Les Patients atteints de fibrillation auriculaire persistante ont également eu des taux de réussite plus élevés avec l’ablation chirurgicale mini-invasive, à 56% contre 36% pour l’ablation par cathéter.

Sécurité

la chirurgie mini-invasive a eu plus d’événements indésirables précoces (complications) que l’ablation par cathéter, bien que le taux de suivi à plus long terme soit comparable.,

le taux de complication précoce majeur était de 23,0% pour la chirurgie comparativement à seulement 3,2% pour l’ablation par cathéter. Au total, il y avait 14 complications précoces dans le groupe de chirurgie et deux complications précoces dans le groupe d’ablation par cathéter. Il y a eu un accident vasculaire cérébral dans le groupe de chirurgie et une attaque ischémique transitoire (« mini-AVC”) dans le groupe d’ablation par cathéter. Deux patients opérés avaient besoin d’un stimulateur cardiaque. Dans le groupe d’ablation par cathéter, un patient a connu un épanchement péricardique, qui est une accumulation de liquide dangereuse autour du cœur., Un patient du groupe de chirurgie a subi une tamponnade cardiaque, c’est-à-dire lorsque l’épanchement péricardique commence à comprimer le cœur.

l’ampleur ou la gravité des complications précoces doivent être prises en compte. Environ 45% des complications dans le groupe de chirurgie étaient pour un poumon effondré. Le Dr Damiano a commenté: « la chirurgie AFib thoracoscopique est plus invasive que l’ablation par cathéter, donc un taux de complication plus élevé n’est pas surprenant. En général, les chirurgiens considèrent qu’un poumon effondré est une complication relativement mineure qui se fixe facilement et n’affecte que modestement la récupération., »Si un poumon s’effondre, le chirurgien insérera un tube thoracique dans le poumon pour le gonfler à nouveau.

le protocole de L’étude FAST exigeait qu’un poumon effondré soit considéré comme un événement indésirable précoce, même s’il est facilement traité. Si les six cas d’effondrement pulmonaire étaient considérés comme des événements de sécurité mineurs par rapport à un accident vasculaire cérébral, le taux de complication précoce du groupe chirurgical serait d’environ 13%. En outre, certains pourraient remettre en question la classification de l’implantation d’un stimulateur cardiaque comme une complication de la même ampleur qu’un accident vasculaire cérébral., Si les deux implantations de stimulateur cardiaque étaient en outre classées comme événements mineurs, le taux de complications précoces du groupe chirurgical serait de 9,8%, par rapport au taux de 23,0% signalé.

le taux d’effets indésirables au cours du suivi à plus long terme de 12 mois était similaire pour le cathéter et l’ablation chirurgicale, à 12,7% et 11,5%, respectivement. Parmi les personnes ayant subi une ablation par cathéter, il y a eu un décès lié à une hémorragie cérébrale chez un patient qui prenait Coumadin. Il y avait aussi un accident vasculaire cérébral et une autre attaque ischémique transitoire., Parmi ceux qui ont subi une ablation chirurgicale, il n’y a pas eu de décès ou d’AVC, bien que deux patients aient eu une accumulation de liquide dans la cavité thoracique (hydrothorax), et l’un d’entre eux a dû drainer le liquide.

là encore, si l’on tient compte de l’ampleur des complications dans le suivi à long terme, le groupe d’ablation par cathéter a eu un décès, un accident vasculaire cérébral et un mini-accident vasculaire cérébral et le groupe de chirurgie a eu deux cas d’hydrothorax, dont l’un a nécessité un drainage.,

critique de L’essai FAST

Depuis la présentation des résultats FAST à la réunion de L’American Heart Association, il y a eu diverses critiques de l’essai. Ceux-ci incluent:

des taux de réussite inférieurs à ceux de la littérature publiée. Le taux d’absence de fibrillation auriculaire était de 65,6% pour la chirurgie afib et de 36,5% pour l’ablation par cathéter, tous deux inférieurs aux taux de réussite de 70% ou plus dans les études publiées sur les deux types de traitement. Cependant, comparer les résultats rapides à d’autres études est défectueux., Lors de la comparaison des essais cliniques, la première étape consiste à comparer le type de patients qui ont été inscrits dans les essais. Si les caractéristiques du patient ne sont pas similaires, les essais—et les résultats des essais—ne peuvent pas être directement comparés. FAST est la première étude à se concentrer sur les patients qui ont déjà échoué une ablation par cathéter. En d’autres termes, la majorité des patients inscrits dans L’essai FAST ne sont pas comparables aux patients impliqués dans d’autres études cliniques. En outre, la surveillance de suivi utilisée dans FAST était plus rigoureuse que de nombreuses études antérieures sur l’ablation par cathéter et la chirurgie afib., Étant donné qu’un moniteur Holter de sept jours a été utilisé à six et 12 mois, il est probable que plus d’arythmies (afib et flutter auriculaire) ont été détectées par rapport aux études antérieures.

Type Afib. Il y avait plus de patients atteints de fibrillation auriculaire persistante dans le groupe ablation par cathéter (plus de 40%) que dans le groupe chirurgie afib (environ 26%). Étant donné que la fibrillation auriculaire persistante est plus difficile à traiter, certaines personnes pensent que l’efficacité de l’ablation par cathéter était faussée pour être inférieure à celle du groupe de chirurgie afib. Dr., Boersma a indiqué que les enquêteurs FAST « n’ont pas observé d’effet significatif” en fonction du type de fibrillation auriculaire. En outre, il a noté que L’essai FAST n’était pas conçu pour étudier l’influence du type afib sur le résultat de la procédure.

lignes d’Ablation. Il existe deux critiques opposées liées aux lignes d’ablation (lésion) entre les groupes chirurgie et ablation par cathéter. D’une part, certains critiques soutiennent que la conception de L’essai rapide « empilé le pont” en faveur de l’ablation chirurgicale mini-invasive dès le départ., Leur justification est basée sur les patients chirurgicaux recevant plus d’ablation, ce qui équivaudrait vraisemblablement à une plus grande liberté du taux d’afib. Inversement, certains observateurs se concentrent sur les lignes de lésion dans le groupe d’ablation par cathéter. Ces critiques soutiennent que les lignes de lésion supplémentaires faites chez les patients traités à la clinique de l’Hôpital auraient pu réduire le nombre de patients atteints d’ablation par cathéter répondant au critère d’évaluation de l’étude (absence d’afib et de flutter auriculaire). Leur justification est basée sur le fait que l’ablation peut conduire à un flutter auriculaire, ce qui aurait signifié un échec à atteindre le critère d’évaluation.,

Pour rappel, les patients opérés ont subi une ablation du plexi ganglionné (GP) ainsi que des lignes d’ablation supplémentaires à la discrétion du médecin. L’Ablation de ces GP peut être un facteur dans le taux d’efficacité plus élevé de la chirurgie, cependant, il n’y a pas eu d’essais cliniques randomisés prouvant que c’est le cas.

en ce qui concerne les différents protocoles d’ablation par cathéter à L’Hôpital St.Antonius et à la Clinique hospitalière, les chercheurs du FAST ont indiqué que les résultats d’efficacité n’étaient pas significativement différents., En d’autres termes, la mise en place de lignes d’ablation supplémentaires à la clinique de L’Hôpital de Barcelone n’a pas amélioré de manière significative l’absence de taux d’afib chez les patients par rapport aux patients traités à L’Hôpital St.Antonius aux Pays-Bas.

Type de cathéter. Certains observateurs ont cité l’utilisation d’un cathéter RF Non irrigué (conventionnel) comme une raison pour laquelle l’efficacité de l’ablation par cathéter était inférieure à celle de la chirurgie afib mini-invasive. Les chercheurs de FAST n’ont trouvé aucune différence notable entre les taux d’absence d’afib pour les patients traités à St., L’hôpital Antonius (cathéter RF conventionnel) et la Clinique hospitalière (cathéter RF irrigué).

Que signifie le jeûne pour les Patients?

L’essai FAST est la première étude randomisée à comparer les traitements pour les patients qui ont déjà reçu une ablation par cathéter, mais qui continuent d’avoir une fibrillation auriculaire, ou qui ont une hypertrophie de l’oreillette gauche. Il s’ajoute à l’ensemble des connaissances médicales de quel type de patient est le mieux adapté pour le type de traitement., Ses résultats ne doivent pas être interprétés qu’un type de traitement—qu’il s’agisse de l’ablation par cathéter ou de la chirurgie mini—invasive-est supérieur pour traiter tous les patients atteints d’afib.

les résultats de L’essai FAST ont démontré que l’ablation chirurgicale mini-invasive peut être une meilleure option pour les patients qui ont échoué une ablation précédente par cathéter ou qui ont une hypertrophie de l’oreillette gauche. Cependant, le taux d’efficacité plus élevé de la chirurgie AFib mini-invasive se fait au prix de complications précoces plus élevées, bien que la plupart d’entre elles soient considérées comme « mineures” par les chirurgiens.,

Les Patients doivent discuter des risques et des avantages des deux procédures avec leur médecin afin de déterminer quelle procédure leur convient le mieux. De plus, tous les chirurgiens cardiaques n’effectuent pas de chirurgie afib mini-invasive. Il est toujours important d’avoir un médecin expérimenté effectuer des procédures, car une plus grande expérience est généralement associée à de meilleurs résultats.

Commentaires de Mellanie:

le taux de complications précoces plus élevé a conduit certains critiques à conclure que l’ablation chirurgicale mini-invasive n’est pas sûre et que vous avez une chance sur quatre de complications majeures d’en avoir une., Cependant, la plupart des complications précoces de la chirurgie n’étaient pas considérées comme graves et étaient facilement réparées, et les complications ultérieures étaient pour la plupart insignifiantes. D’autre part, les complications ultérieures de l’ablation par cathéter étaient plus graves (un décès, un accident vasculaire cérébral et un mini-accident vasculaire cérébral). Bien que ceux-ci puissent avoir été liés à l’anticoagulation, ils peuvent également avoir été liés à la procédure elle-même.

Il est vrai que la chirurgie afib est plus invasive que l’ablation par cathéter et il n’est donc pas surprenant qu’il y ait eu plus de complications, surtout au début., Cependant, je ne crois pas que les complications dans le groupe de chirurgie étaient aussi graves que certains détracteurs le suggèrent.

Certains critiques ont également suggéré que l’étude montre que l’ablation chirurgicale mini-invasive n’est pas efficace. Je ne vois pas comment quelqu’un peut arriver à cette conclusion alors qu’il y avait un taux de réussite de 66%, avec un suivi très rigoureux et des normes d’échec élevées, parmi une population qui avait échoué une ablation précédente par cathéter, ce qui les rendait plus difficiles.,

à partir des résultats de L’essai FAST, je conclus que, contrairement à ce que d’autres peuvent dire, l’ablation chirurgicale mini-invasive est sûre et efficace. Il vaut la peine d’être pris en compte par ceux qui ont échoué les ablations précédentes du cathéter ou qui souhaitent réduire leur risque d’AVC en éliminant leur appendice auriculaire gauche.,

voir les informations connexes:

• ablation par cathéter de Fibrillation auriculaire Versus traitement par Ablation chirurgicale (résumé)
• déclaration de Consensus D’experts de la Heart Rhythm Society sur le cathéter et L’Ablation chirurgicale de la Fibrillation auriculaire — voir page 31 pour les lignes directrices des essais cliniques
• procédure mini labyrinthe
• taux de réussite de la procédure mini labyrinthe
• risques de la procédure Mini labyrinthe
• procédure taux de réussite de l’ablation du cathéter
• risques d’ablation du cathéter

avertissement: les patients sont les premiers à stopafib.,org, et nous ne faisons pas de compromis à ce sujet. Pour plus de transparence, nous notons que StopAfib.org a reçu des subventions D’AtriCure pour soutenir nos efforts d’éducation des patients. Cet article a été rédigé par un observateur indépendant et n’a pas été examiné par la société avant sa publication.

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