Les facteurs liés aux blessures qui ont une incidence sur les résultats cliniques des fractures acétabulaires comprennent le schéma de fracture, les fractures avec luxation de la hanche associée et les lésions cartilagineuses du cotyle et/ou de la tête fémorale.,

schéma de Fracture

La classification des fractures acétabulaires par Letournel a identifié cinq schémas élémentaires dans lesquels une partie ou la totalité d’une colonne de l’acétabulum est fracturée et cinq schémas associés qui comprennent au moins deux des fractures élémentaires . De ce fait, les modèles associés sont considérés comme plus complexes. Dans une vaste étude sur les fractures acétabulaires traitées opérativement, Matta a noté une réduction anatomique pour 96% des schémas de fracture élémentaires et 64% des schémas de fracture associés ., Toutes les faibles réductions dans cette étude étaient des schémas de fracture associés avec des fractures de la paroi postérieure en forme de T ayant la plus forte prévalence de mauvais résultats. Cette constatation a été reprise dans un rapport de 161 fractures acétabulaires traitées opérativement suivies pendant 10 ans . Les auteurs ont constaté que certains schémas de fracture étaient associés à un mauvais résultat et ont identifié la fracture en forme de T avec une fracture de la paroi postérieure associée comme le « pire scénario” car cette fracture est à la fois difficile à réduire et présente un taux élevé de lésions du cartilage articulaire.,

malgré cette constatation, cependant, bon nombre des études mentionnées dans ce chapitre ont des résultats différents pour différents modèles de fracture. Par exemple, bien que l’on pense généralement que les schémas de fracture associés peuvent potentiellement être plus difficiles à réduire que les schémas de fracture élémentaires, cette croyance n’est pas toujours le cas. Dans les deux plus grandes études sur les résultats des fractures acétabulaires traitées par opération, les fractures de la paroi antérieure présentaient le pire pronostic. Les fractures de la paroi postérieure comminuées, comme nous le verrons dans la section suivante, ont également un mauvais pronostic., La paroi antérieure, la paroi postérieure et la zone supérieure de l’acétabulum ont la densité osseuse la plus élevée en raison du vecteur de charge mécanique. Les lésions de la paroi antérieure ont tendance à se produire chez les personnes atteintes d’OS ostéoporotique; ces fractures sont difficiles à réduire et sujettes à la perte de réduction. Un mauvais pronostic semble corrélé à la destruction articulaire de ces zones critiques plutôt qu’à des schémas de fracture discrets.

Les résultats pour des schémas de fracture spécifiques seront discutés. Cependant, il convient de noter que de nombreuses variables confusionnelles peuvent influer sur les résultats déclarés., Les différences dans 1) l’emplacement géographique 2) l’expérience du chirurgien, 3) les classifications des fractures, 4) le choix des approches chirurgicales, 5) les techniques de réduction et de fixation, 6) les cohortes de patients et 7) les outils/analyses d’évaluation clinique/radiographique sont toutes des variables confondantes significatives dans les résultats des patients. Cependant, compte tenu de ces variables, nous avons tenté d’examiner les tendances globales, ou les conclusions consensuelles, de ces résultats publiés.

les Deux-colonne de la fracture du cotyle

Lichte et coll.,, dans une étude rétrospective de 115 fractures acétabulaires à deux colonnes a démontré la réduction anatomique le paramètre le plus important pour un bon résultat clinique dans ces blessures . Déplacement Initial supérieur à 10 mm et présence de fragments intra-articulaires corrélés à un résultat clinique négatif. Si deux des trois facteurs suivants étaient présents (luxation de la tête fémorale, blessure à la tête fémorale ou lésion de la surface de l’articulation acétabulaire), le patient était plus à risque de dégénérescence articulaire que si moins de deux de ces facteurs étaient présents., Bien que, en présence d’une réduction anatomique, la présence de deux facteurs ou plus ne soit pas corrélée à un résultat négatif – cela confirme que la réduction anatomique est le facteur le plus important dans un résultat positif.

Gänsslen a démontré des résultats cliniques de G-E à 70% dans des fractures des deux colonnes traitées en opération avec une blessure à la tête fémorale et / ou un déplacement initial de la surface articulaire étant des indicateurs pronostiques négatifs . Dans toute discussion sur les fractures acétabulaires à deux colonnes, le concept de congruence chirurgicale secondaire mérite discussion., Même dans la fixation chirurgicale des fractures des deux colonnes, le chirurgien peut constater qu’il/elle ne peut pas obtenir une réduction anatomique de la fracture. Dans les fractures des deux colonnes, les fragments de l’articulation acétabulaire libre peuvent suivre la tête fémorale de manière supérieure et médiale et peuvent rester congrus autour de la tête fémorale dans une position déplacée par rapport à la congruence chirurgicale secondaire du bassin ., Dans ces cas, les mesures de l’arc de toit peuvent révéler l’implication de parties pronostiques importantes de l’acétabulum; cependant, ces lignes de fracture acétabulaires peuvent ne pas être précises puisque le déplacement en rotation potentiel des colonnes peut entraîner des lacunes perçues dans l’acétabulum avec une perte minimale de congruence. Dans ces cas, si le déplacement de la fracture est > 10 mm, comme mieux évalué sur CT, une intervention chirurgicale est justifiée., Une compréhension de ce concept de congruence chirurgicale secondaire est importante dans la gestion des fractures des deux colonnes car elle peut affecter le traitement. Parfois, la réduction du segment non articulaire de la fracture des deux colonnes peut être difficile. Si le chirurgien note qu’il existe une congruence chirurgicale secondaire, il peut minimiser le temps consacré aux facteurs qui ont un effet marginal sur le résultat.

de nombreux chirurgiens ont démontré des résultats G-E des fractures des deux colonnes si la congruence chirurgicale secondaire est atteinte . Le toit de l’acétabulum est la partie la plus critique de l’articulation., La majorité des efforts du chirurgien devrait être consacrée à peser les options chirurgicales ou non chirurgicales de traitement pour maximiser une excellente réduction de cette partie de l’articulation avec le moins de morbidité.

fractures acétabulaires de la paroi postérieure

selon la cohorte, les fractures acétabulaires de la paroi postérieure peuvent être l’un des schémas de fractures acétabulaires les plus courants traités. Herman C. Epstein a publié quelques-unes des premières études de résultats sur ce modèle de fracture ., Il a démontré des résultats supérieurs avec le retrait des fragments incarcérés et la fixation interne de réduction ouverte par rapport à la réduction fermée . Comme mentionné précédemment, le toit et la paroi postérieure de l’acétabulum ont la densité osseuse la plus élevée en raison des charges mécaniques les plus élevées. Ainsi, les blessures à ces zones sont sujettes à une défaillance articulaire et la réduction anatomique est critique.

Plusieurs auteurs ont rendu compte de leurs résultats du traitement chirurgical des fractures acétabulaires de la paroi postérieure. Letournel a rapporté 75% d’excellents résultats sur 87 fractures ., Matta a rapporté un taux de survie de 76% sur 20 ans sur 107 fractures acétabulaires de la paroi postérieure traitées par opération . Pantazopolous et coll. a examiné 52 fractures de la paroi postérieure 2 à 15 ans après la blessure et a également corrélé la réduction de la fracture avec les résultats cliniques/radiographiques avec les résultats cliniques de G-E dans 85% des cas . Chiu et coll. résultats de G-E démontrés à 81% avec un suivi moyen de 7 ans . Mitsonis et coll. publié leurs résultats de luxations postérieures de la hanche associées à des fractures de la paroi postérieure avec un suivi moyen de 18,5 ans ., Comme suspecté, ils ont confirmé que les résultats cliniques étaient corrélés à la réduction de la fracture (< 2 mm g-e résultats). Ils n’ont également trouvé aucune corrélation entre le temps de réduction de la luxation de la hanche et l’incidence de la nécrose avasculaire.

malgré la « simplicité” perçue de ce schéma de fracture, il existe un grand potentiel de morbidité articulaire significative. Saterbak et coll. résultats médiocres démontrés associés à la comminution de la paroi postérieure et à l’atteinte fracturée de l’arc sous-chondral ., Dans leur étude, tous les cas ont échoué présentés dans un an après la chirurgie avec des résultats tels que la subluxation de la tête postérieure et le rétrécissement de l’espace articulaire supérieur. Dans un autre examen de 94 patients présentant des fractures de la paroi postérieure traitées en opération suivies pendant 5 ans, les auteurs rapportent 10,6% de mauvais résultats cliniques . Le retard de réduction > 12 h après la luxation de la hanche, l’âge > 55 et une comminution intra-articulaire étendue ont été des facteurs associés à un mauvais résultat clinique.

Kreder et coll., a évalué les résultats fonctionnels, cliniques et radiographiques de 128 patients présentant des fractures simples et complexes de la paroi postérieure afin d’identifier les facteurs associés aux résultats indésirables . Les déficits fonctionnels sévères ont été déterminés par les scores MFA et SF-36 et corrélés avec le développement de l’arthrite. Des signes radiologiques d’arthrite ont été observés chez 38,3% des patients à 5,3 ans de suivi en moyenne., Les facteurs corrélés à l’arthrite comprenaient: 1) des signes radiographiques d’arthrite, 2) un schéma de fracture associé de la paroi postérieure à la colonne postérieure, 3) une impaction marginale et 4) un déplacement résiduel de > 2 mm.

Le Ministère de l’éducation a confirmé ces résultats dans une étude portant sur 46 patients présentant des fractures élémentaires de la paroi postérieure . Des résultats similaires ont été notés avec des scores MFA totaux bien inférieurs aux valeurs normatives, indiquant que les déficits fonctionnels résiduels persistent après des fractures acétabulaires de la paroi postérieure traitées par opération., Les résultats cliniques peuvent être médiocres malgré la réduction anatomique des fractures de la paroi postérieure et des schémas de fracture associés impliquant la paroi postérieure.

comme Moed, Matta a signalé 22 fractures de la paroi postérieure avec une réduction anatomique mais seulement 68% des patients ont rapporté des résultats de G-E. Matta a suggéré que les radiographies simples peuvent ne pas démontrer des incongruités articulaires. Moed a en outre démontré que la tomodensitométrie révèle mieux les incongruités articulaires que les radiographies simples et est mieux corrélée avec les résultats cliniques ., La fluoroscopie Intra-opératoire et les radiographies postopératoires ont été la référence de l’évaluation de la réduction. Cependant, les nouvelles machines fluoroscopiques intra-opératoires (o-arm™, Medtronic) qui permettent des reconstructions en 2 et 3 dimensions peuvent être bénéfiques pour visualiser les incongruités articulaires. Pourtant, une compréhension approfondie de la fluoroscopie intra-opératoire est l’une des compétences les plus précieuses pour le chirurgien acétabulaire. Il est important de comprendre que la radiodensité de l’os sous-chondral est maximisée lorsque le faisceau de rayons x est tangentiel à la courbe de l’acétabulum., Ce concept est particulièrement important lors de l’utilisation de vues obliques du cotyle pour évaluer la réduction des articulations.

Une étude de cohorte rétrospective par Firoozabadi et al. a démontré que la fracture de la paroi postérieure fixée avec moins de 1 mm de diastase/step-off basée sur la tomodensitométrie n’avait pas de conversion en a THA . Pour les fractures fixées avec 1-4 mm de diastase/step-off, il y avait une conversion de 10%, et pour 4 mm ou plus de malréduction, le taux de conversion était de 54%.,

fractures de la colonne antérieure/de la paroi antérieure

Il existe peu de littérature sur les fractures isolées de la colonne antérieure et / ou de la paroi antérieure, sauf celles notées en grandes séries. La réduction de la colonne antérieure avec une association paroi antérieure est importante. Même un léger déplacement de la ligne de fracture dans la colonne antérieure peut provoquer une imperfection dans la réduction de la paroi antérieure avec une incongruité articulaire ultérieure.

Letournel a mentionné que la fracture acétabulaire de la paroi antérieure montre les résultats les moins satisfaisants parmi les schémas de fracture simples – 67% de résultats G-E., Matta a démontré une survie de 34% sur 20 ans des fractures de la paroi antérieure traitées par opération . Letournel a attribué ces résultats au fait que ces patients sont souvent âgés avec des os ostéopéniques. Ces fractures sont non seulement difficiles à réduire, Mais même après la réduction, elles sont sujettes à la perte de réduction. Et comme ils impliquent le toit, une défaillance articulaire est plus probable.

D’autres ont également examiné les résultats des fractures acétabulaires de la colonne antérieure / de la paroi antérieure., Dans une étude de 30 cas de colonne antérieure +/− paroi antérieure traités par une approche ilio-dentaire (76%) ou des techniques percutanées (24%), Giannoudis a démontré 76% de résultats G-E. Ces résultats semblent plus favorables que ceux de Matta et Letournel. dans cette étude de Giannoudis, cependant, il n’y avait que 4 fractures de la paroi antérieure sur 30 – le reste étant des fractures isolées de la colonne antérieure – qui ont un pronostic beaucoup plus favorable.,

Hessmann a démontré des résultats fonctionnels G-E de 73 à 85% dans sa cohorte de fractures de la colonne antérieure traitées chirurgicalement, mais des résultats pires avec des fractures de la paroi antérieure secondaires à leur incidence chez les patients âgés atteints d’OS ostéoporotiques .

fractures acétabulaires hémitransverses postérieures de la colonne antérieure

aucune référence spécifique n’a pu être identifiée en examinant les résultats après la fixation opératoire de ces types de fractures, sauf dans le contexte d’études plus vastes. Ces schémas de fracture ont des résultats similaires aux fractures acétabulaires des deux colonnes., Ce schéma de fracture est essentiellement le même sauf qu’il est « articulé” dans la colonne postérieure. Letournel a obtenu des résultats de 82,2 et 85,3% G-E dans les fractures acétabulaires traitées opérativement dans la colonne et dans la colonne antérieure/hémitransverse postérieure . Matta a démontré une survie de 91 et 88% à 10 ans des fractures acétabulaires de la colonne et de la colonne antérieure/postérieure hémitransverse .

fractures acétabulaires transversales

Il existe une littérature récente concernant les résultats après une fixation chirurgicale après des fractures acétabulaires transversales., Les résultats sont en corrélation avec l’implication du tectum, ou du toit de l’acétabulum, car les fractures transverse acétabulaires transtectales ont un résultat pire. Li et al. rapport sur les résultats après la fixation chirurgicale de 37 patients avec 75% de résultats G-E. Résultats positifs corrélés aux résultats radiographiques. Les mauvais résultats étaient corrélés à des fractures concassées du toit, à une instabilité postérieure de la hanche et à des dommages à la tête fémorale. Oh et al. également corrélé comminution du toit avec de mauvais résultats .,

fractures acétabulaires transverse plus paroi postérieure

de nombreux articles ont démontré la propension du cotyle avec fracture transverse plus lésion de la paroi postérieure à avoir des résultats moins favorables. Matta a démontré une survie à 20 ans de 74%. Letournel a montré des résultats de G-E de 74,2%. Gänslenn a rendu compte des résultats de 104 patients traités chirurgicalement avec des fractures acétabulaires transversales et postérieures. Il a démontré 59,2% de résultats G-E et une défaillance articulaire dans 32,7%. Une défaillance articulaire était plus probable dans les fractures avec comminution acétabulaire., Ces résultats concordent avec les résultats susmentionnés de Oh et al. dans lequel la comminution du dôme laisse présager un mauvais résultat.

fractures acétabulaires en forme de T

Nous n’avons pu identifier aucune étude de résultat spécifique sur les fractures acétabulaires en forme de t traitées chirurgicalement. Les auteurs peuvent cependant spéculer, en se basant sur les résultats d’autres schémas de fracture similaires, c’est-à-dire les fractures transversales, que les résultats cliniques peuvent être corrélés avec l’implication du toit (types trans-tectaux)., Étant donné que, dans les fractures acétabulaires transversales, l’hémipelvis repose sur la symphyse pubienne, la rotation est moins problématique car le chirurgien peut se permettre une réduction directe avec « l’aide” d’une base stable – la symphyse pubienne. Dans les fractures acétabulaires en forme de T, le segment ramus ischio-pubien est flottant et en plus de restaurer le toit, la rotation de ce segment peut être difficile à réduire. Étant donné que la rotation de ce segment influencera l’articulation, il convient de prêter attention à la réduction anatomique.,

fractures acétabulaires de la colonne postérieure + / − paroi postérieure

Nous n’avons pu identifier aucun article consacré aux résultats cliniques après la fixation chirurgicale de fractures acétabulaires de la colonne postérieure + / − paroi postérieure. Néanmoins, nous discuterons de leurs résultats cliniques à partir de grandes séries publiées. Letournel a démontré 81,82% d’excellents résultats dans sa cohorte de 492 patients atteints de fractures de la colonne postérieure . Ce taux tombe à 29,4% lorsqu’il y a une fracture de la paroi postérieure associée., Matta a démontré une survie à 100% Sur 20 ans dans une cohorte de 14 fractures acétabulaires de la colonne postérieure traitées en opération . Lorsque la fracture de la colonne postérieure est associée à une fracture de la paroi postérieure, la survie à 20 ans diminue à 85% (26/816 fractures). Ainsi, malgré la disparité des résultats, la même tendance est démontrée dans deux des plus grandes séries: les fractures de la colonne postérieure ont un meilleur pronostic que les fractures de la colonne postérieure et de la paroi postérieure., Ce concept n’est pas surprenant étant donné la discussion précédente sur les fractures de la paroi postérieure et leur potentiel important de défaillance articulaire.

luxation postérieure de la hanche

la luxation postérieure de la hanche est un facteur controversé qui a été impliqué pour avoir un pronostic négatif dans le traitement des fractures acétabulaires. Alors que certains préconisent une réduction dans les 24 h , Letournel n’a pas estimé que le temps de réduction est un déterminant important du résultat; le taux de nécrose avasculaire chez les patients dont la hanche a été réduite dans les six heures, 7-24 h ou 2-3 jours était de 5, 8 et 4%, respectivement., Le taux global était de 7,5%. Ils ont estimé que l’insulte principale aux artères circonflexes fémorales médiales s’était produite au moment de la blessure. Le plus grand étirement de l’artère circonflexe fémorale médiale (MFCA) peut se produire dans une luxation pure de la hanche sans fracture de la paroi postérieure. Lorsqu’une fracture-luxation de la paroi postérieure se produit, la tête fémorale peut potentiellement reposer dans le défaut de fracture – avec le MFCA sous moins de tension que de reposer « à l’extérieur” de l’articulation.,

Les résultats de Bhandari coïncident avec ceux de Letournel – ne démontrant aucune association significative entre le temps de relocalisation et le grade radiologique, le grade clinique ou le développement de l’arthrite . Pantazopolous et coll. aussi ne se sentait pas que le temps de réduction résultat déterminé; ils ont également estimé que l’insulte vasculaire se produit au moment de l’accident et non pendant la luxation .

D’autres ont démontré que la réduction de la dislocation postérieure de la tête fémorale a un effet sur les résultats., Dans une étude de 94 patients présentant des fractures acétabulaires de la paroi postérieure suivies pendant une moyenne de 5 ans, le Moed a identifié un retard de réduction de la luxation de la hanche supérieur à 12 h et un âge supérieur à 55 ans comme des facteurs pronostiques importants pour le résultat . Dans cette même étude, l’ostéonécrose de la tête fémorale et la comminution intra-articulaire étaient également des déterminants importants du résultat., Les auteurs font cependant remarquer que l’ostéonécrose ne se produit pas toujours avec un retard dans la réduction de la luxation de la hanche > 12 h, et de plus, une réduction précoce n’empêche pas nécessairement cette complication.

pour examiner plus en détail les facteurs prédictifs de l’issue après une fracture acétabulaire avec luxation postérieure de la hanche, Bhandari et Matta ont examiné 109 patients pris en charge opérativement dans les 3 semaines suivant la blessure avec un suivi de deux ans ou plus . Les luxations ont été réduites à une médiane de 18 h à la suite d’une blessure et toutes les fractures ont été traitées de manière opératoire., Des réductions anatomiques ont été obtenues chez 88% des patients et chez 84% des patients avec une moyenne de 5,9 ans de suivi (intervalle 2-19). Bien que la qualité de la réduction, le délai de réduction de la luxation et les dommages à la tête fémorale aient tous été statistiquement significativement associés au grade radiologique, la qualité de la réduction articulaire était la variable prédictive la plus importante des résultats cliniques au suivi. Les luxations de la hanche doivent être réduites le plus tôt possible, mais la capacité à obtenir une réduction anatomique devrait être la plus haute priorité dans la planification chirurgicale de ces cas.,

dommages cartilagineux à la tête fémorale et/ou à l’acétabulum

Les dommages cartilagineux à la tête fémorale sont un autre facteur lié aux blessures qui influe sur les résultats fonctionnels. Liebergall et coll. l’examen de 53 fractures acétabulaires traitées en opération et l’âge du patient de moins de 40 ans, le schéma de fracture simple et l’absence de dommages à la tête fémorale étaient des prédicteurs positifs statistiquement significatifs d’un résultat positif . Les dommages à la tête fémorale ont été évalués sur des radiographies préopératoires, des tomodensitogrammes et au moment de la chirurgie. Dans leur série 26.,4% des patients atteints de lésions du cartilage de la tête fémorale ont ensuite échoué en raison d’une arthrite post-traumatique.

dans la série de 262 fractures de Matta, les dommages à la tête fémorale ont également affecté les résultats, car 80% des patients sans lésion cartilagineuse avaient un résultat G-E, tandis que seulement 60% des patients avec lésion cartilagineuse présentaient un résultat G-E. Des résultats similaires ont été rapportés par Mears, avec des résultats pires associés à l’impaction ou à l’abrasion de la tête fémorale ou du cotyle . Un résultat clinique bon-excellent a été noté chez 89% des patients avec < 10% d’impaction., Chez les patients ayant une participation de 11 à 20%, 70% ont progressé vers un résultat passable ou médiocre; tous les patients ayant une participation de 21 à 40% ont montré un résultat médiocre.

Plus récemment, J. Clarke-Jenssen et coll. a démontré que la blessure à la tête fémorale et l’impaction acétabulaire sont les prédicteurs les plus forts de l’échec après la fixation de la fracture acétabulaire . Lorsque ces deux facteurs étaient présents, la survie de la hanche native est tombée à 0% à 3 ans après l’opération chez les patients > âgés de 60 ans.

Rommens et coll., présence corrélée d’impaction sous-chondrale, de comminution de fracture et de fragments de fracture intra-articulaire avec un résultat négatif malgré la réduction anatomique . Ces mauvais résultats peuvent expliquer les cas avec de mauvais résultats malgré la réduction anatomique. Les lésions cartilagineuses de la tête fémorale / du cotyle et l’impaction marginale sont des prédicteurs de mauvais résultats cliniques.