décès suite à un emphysème sous-cutané massif

l’emphysème sous-cutané est une découverte relativement courante en pratique clinique. Cela conduit rarement à des décès. Les rares décès signalés dans la littérature ont tous été associés à un pneumothorax. Nous présentons le cas d’un homme de 61 ans qui a développé un emphysème sous-cutané massif mortel sur Fond de maladie pulmonaire Obstructive chronique au stade terminal avec insuffisance respiratoire de Type 2., Ce cas met en évidence le fait que l’emphysème sous-cutané peut être mortel, même en l’absence d’un pneumothorax.

Introduction

l’emphysème sous-cutané est généralement une complication courante, bénigne et auto-limitante des procédures thoraciques. Il ne nécessite généralement pas de gestion active. D’autre part, l’emphysème sous-cutané massif nécessite généralement une prise en charge active pour limiter l’inconfort et minimiser le risque de compromission respiratoire; néanmoins, il entraîne très rarement la mort., Nous présentons l’étude de cas d’un homme de 61 ans qui a eu une issue fatale suite à un emphysème sous-cutané massif.

cas

Un homme de 61 ans ayant des antécédents connus de maladie pulmonaire obstructive chronique au stade terminal, d’insuffisance cardiaque congestive et d’anxiété s’est présenté au service d’urgence avec une détresse respiratoire aiguë et une confusion. Son GCS était de 8, sa fréquence respiratoire était de 40 et les saturations d’oxygène étaient de 70% dans l’air ambiant. Ses gaz sanguins artériels ont révélé une acidémie avec insuffisance respiratoire de type 2., Après avoir échoué à un essai de BiPAP, il a été intubé par induction de séquence rapide et transféré à l’Unité de soins intensifs où un pneumothorax du côté gauche a été diagnostiqué (Figure 1).

une décompression immédiate de l’aiguille a été effectuée, suivie de la mise en place d’un cathéter intercostal en queue de cochon (ICC) relié à un drain d’étanchéité sous-marin. L’ICC était en bouillonnant et en se balançant, suggérant un placement adéquat du drain. Un ECG n’a montré aucun changement ischémique, mais les tests biochimiques ont révélé des niveaux élevés de troponines, compatibles avec un syndrome coronarien aigu., Il s’est amélioré pendant la nuit et a été extubé à BIPAP le lendemain matin. Il semblait s’améliorer cliniquement au cours des prochains jours, ne nécessitant qu’un soutien positif intermittent du ventilateur (BiPAP). Ses radiographies thoraciques ont confirmé la réinflation des poumons.

avec une amélioration continue, il a commencé à s’auto-mobiliser avec son drain thoracique in situ. À la suite d’une telle tentative, il a développé une détresse respiratoire soudaine. En outre, il a été noté qu’il avait développé un gonflement important dans sa poitrine, ses mains, son visage et des fissures palpébrales bilatérales. Il était incapable d’ouvrir les yeux et la bouche., Les caractéristiques cliniques étaient compatibles avec un emphysème sous-cutané massif, qui a été confirmé par la radiographie pulmonaire. La Figure 2 montre une image du patient au moment de la détérioration (à gauche), ainsi qu’une image de la radiographie thoracique avec emphysème sous-cutané massif (à droite).

Toutes les indications suggèrent que l’emphysème sous-cutané pourrait s’être développé en raison du délogement du drain thoracique, très probablement à la suite des tentatives d’auto-mobilisation du patient. En outre, l’exploration du drain thoracique a montré qu’il était également bouché par des caillots de fibrine., Des tentatives immédiates ont été faites pour aspirer les caillots de fibrine, et le patient a immédiatement été mis en ventilation à pression positive, tandis qu’un nouveau drain thoracique officiel a été inséré. Une aspiration à basse pression a été appliquée au drain et malgré un bouillonnement continu, l’emphysème sous-cutané massif a empêché le patient d’ouvrir les yeux et la bouche.

Il n’y a pas d’amélioration au cours des prochains jours. Le patient a toujours refusé de s’allonger dans son lit, car il se sentait beaucoup plus à l’aise de passer toute la journée et la nuit dans une chaise de couchage en position trépied., Il se plaignait de son incapacité à respirer et à ouvrir la bouche et les yeux. L’incapacité d’ouvrir la bouche ne permettait pas l’intubation ou l’utilisation d’auxiliaires des voies respiratoires. Il a donc été maintenu sur BiPAP.

tant le patient que sa famille ont refusé une prise en charge agressive. Il a donc été pallié et est décédé quelques heures plus tard.

Discussion

le développement de l’emphysème sous-cutané chez notre patient était très probablement une conséquence directe de son délogement du drain thoracique lors de la mobilisation., L’emphysème sous-cutané est généralement une affection bénigne et auto-limitante, qui se produit lorsque le traumatisme pénétrant ou contondant entraîne l’air à suivre à partir des tissus interstitiels entourant le système vasculaire pulmonaire et dans le hile, conduisant ainsi au développement du pneumomédiastin. De là, l’air peut ensuite pénétrer dans les tissus mous du cou, du visage et de la paroi thoracique, entraînant des complications cliniques telles qu’un gonflement important, une dyspnée, une dysphagie et une dysphonie ., L’emphysème peut survenir en raison de l’une des trois situations suivantes: (a) formation de micro-organismes gazeux lors d’une infection, (b) introduction directe d’air dans les tissus mous à la suite d’une perturbation traumatique des barrières cutanées ou muqueuses, et (c) spontanément, lorsqu’il existe une différence de pression suffisante entre l’Alvéole rempli d’air et

Les tissus mous du cou sont divisés en trois compartiments par le fascia cervical profond. L’espace viscéral investit la trachée et l’œsophage., Cela crée une communication directe entre le cou et la poitrine. En Inférieur, l’espace viscéral communique avec l’espace rétropéritonéal des tissus mous en suivant l’œsophage à travers le hiatus diaphragmatique .

Il existe donc un continuum reliant le cou, la poitrine et l’abdomen .

Une revue de la littérature suggère que les décès par emphysème sous-cutané sont extrêmement rares, les rares décès signalés survenant dans le contexte d’un pneumothorax. En particulier, Johnson et coll., examen de plusieurs cas d’emphysème sous-cutané, y compris les techniques de prise en charge utilisées et les résultats subséquents. Aucun décès n’a été signalé après la prise en charge de ces patients.

la mort par emphysème sous-cutané en présence de pneumothorax a été attribuée à 2 mécanismes possibles. L’Air peut comprimer les grands vaisseaux et les voies respiratoires dans l’hypopharynx, entraînant une instabilité hémodynamique, puis la mort., Alternativement, si l’emphysème sous-cutané se produit dans le contexte d’un pneumothorax, le développement ultérieur d’une tension dans le pneumothorax peut entraîner une diminution du débit cardiaque et éventuellement la mort .

Plusieurs études ont exploré les modalités optimales pour le traitement de l’emphysème sous-cutané étendu . Les approches les plus courantes comprennent les incisions infraclaviculaires, le drainage sous-cutané et l’aspiration sur les drains thoraciques in situ . L’oxygénothérapie à haut débit peut également être utilisée pour faciliter la résorption de l’azote des tissus distendus ., Dans notre cas, l’intubation n’était pas possible car le patient ne pouvait pas ouvrir la bouche et avait développé un gonflement important du cou. La combinaison d’une insuffisance respiratoire continue, d’instabilités hémodynamiques et d’anxiété a entraîné une détresse continue pour le patient, d’où la décision a été prise de le mettre en ventilation par pression positive et de placer un drain thoracique formel. Il ne s’est malheureusement pas amélioré dans les jours qui ont suivi l’apparition de l’emphysème massif. Lui et sa famille ont refusé d’avoir une prise en charge invasive de son insuffisance respiratoire et de son emphysème sous-cutané massif.,

Conclusion

l’emphysème sous-cutané est une découverte relativement courante dans la pratique clinique et conduit rarement à la mort. Les très rares décès liés à l’emphysème sous-cutané signalés dans la littérature ont tous été associés à un pneumothorax. Ce rapport de cas met en évidence le fait que l’emphysème sous-cutané peut être fatal, même en l’absence de pneumothorax. La vigilance clinique est justifiée.

contributions des auteurs

Le manuscrit a été lu et approuvé par tous les auteurs, que les exigences de paternité énoncées précédemment dans ce document ont été remplies., Chaque auteur croit que le manuscrit représente un travail honnête.

1. O’Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) Prise en charge de l’emphysème sous-cutané étendu avec un drain sous-cutané. Respirol Cas Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) emphysème sous-cutané et médiastinal. La physiopathologie, le diagnostic et la gestion. Arch Intern Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et coll., (2014) chez les patients atteints d’emphysème sous-cutané étendu, quelle technique atteint la résolution clinique maximale: incisions Infraclaviculaires, insertion de drain sous-cutané ou aspiration sur les drains thoraciques in situ? Interactive Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979), Deux décès inattendu d’un pneumothorax. Lancette 1: 356-358.
5. O’Neill TJ, Johnson MC, Edwards DA, et coll. (1979) Ventilation avec 100% d’oxygène pour l’emphysème médiastinal et sous-cutané menaçant le pronostic vital. Coffre 76: 492-493.