définition

la sinusite est une inflammation des sinus, qui sont des cavités remplies d’air dans le crâne. L’étiologie peut être infectieuse (bactérienne, virale ou fongique) ou non infectieuse (allergique) déclencheurs. Cette inflammation conduit à un blocage des voies normales de drainage des sinus (sinus ostia), ce qui entraîne une rétention de mucus, une hypoxie, une diminution de la clairance mucociliaire et une prédisposition à la croissance bactérienne.

la sinusite peut être divisée en catégories suivantes: 1

• sinusite aiguë, définie comme des symptômes d’une durée inférieure à 4 semaines (fig., 1);
• sinusite subaiguë, définie comme des symptômes d’une durée de 4 à 8 semaines;
• sinusite chronique, définie comme des symptômes d’une durée supérieure à 8 semaines (fig. 2);
• sinusite aiguë récurrente, souvent définie comme trois épisodes ou plus par an, chaque épisode dure moins de 2 semaines.

haut de la page

prévalence

la prévalence de la sinusite aiguë est en hausse, selon les données de l’Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires (de 0,2% des diagnostics lors des visites au bureau en 1990 à 0,4% des diagnostics lors des visites au bureau en 19952). En 2001, la sinusite représentait 13.,6 millions de visites ambulatoires selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis.3 environ 40 millions D’Américains sont touchés par la sinusite chaque année, et 33 millions de cas de sinusite chronique sont signalés chaque année au CDC.4

lorsque la sinusite est considérée avec des conditions comorbides couramment associées telles que la rhinite allergique, l’asthme et la bronchite chronique, l’exacerbation de ces maladies affecte plus de 90 millions de personnes—près d’un Américain sur trois.5 L’impact socioéconomique de cette situation se traduit par Plus de 5$.,8 milliards de dollars dépensés pour le traitement de la sinusite.6

haut de page

physiopathologie

la cause la plus fréquente de sinusite aiguë est une infection des voies respiratoires supérieures (ITR) d’origine virale. L’infection virale peut entraîner une inflammation des sinus qui disparaît généralement sans traitement en moins de 14 jours. Si les symptômes s’aggravent après 3 à 5 jours ou persistent pendant plus de 10 jours et sont plus graves que ceux observés normalement avec une infection virale, une infection bactérienne secondaire est diagnostiquée., L’inflammation peut prédisposer au développement d’une sinusite aiguë en provoquant un blocage ostial des sinus. Bien que l’inflammation dans l’un des sinus puisse entraîner un blocage du sinus ostia, les sinus les plus couramment impliqués dans la sinusite aiguë et chronique sont les sinus maxillaires et les sinus ethmoïdes antérieurs.7 les sinus ethmoïde, frontal et maxillaire antérieurs s’écoulent dans le méat moyen, créant une zone anatomique connue sous le nom de complexe ostioméatal (Fig. 3).,

la muqueuse nasale répond au virus en produisant du mucus et en recrutant des médiateurs de l’inflammation, tels que les globules blancs, sur la muqueuse du nez, ce qui provoque une congestion et un gonflement des voies nasales. L’hypoxie de la cavité sinusale et la rétention de mucus qui en résultent font que les cils—qui déplacent le mucus et les débris du nez—fonctionnent moins efficacement, créant ainsi un environnement propice à la croissance bactérienne.

Si la sinusite aiguë ne se résout pas, une sinusite chronique peut se développer à partir de la rétention de mucus, de l’hypoxie et du blocage de l’Ostie., Cela favorise l’hyperplasie muqueuse, le recrutement continu d’infiltrats inflammatoires et le développement potentiel de polypes nasaux. Cependant, d’autres facteurs peuvent prédisposer à la sinusite (encadré 1).8

lorsque la croissance bactérienne se produit dans la sinusite aiguë, les organismes les plus courants comprennent Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.9 dans la sinusite chronique, ces organismes, ainsi que Staphylococcus aureus, les espèces de staphylocoques à coagulase négative et les bactéries anaérobies, sont les organismes les plus susceptibles d’être impliqués. Les organismes isolés de patients atteints de sinusite chronique montrent de plus en plus de résistance aux antibiotiques. En fait, les taux de résistance à la pénicilline pour S. pneumoniae sont aussi élevés que 44% dans certaines parties des États-Unis.,10 ces organismes résistants se produisent généralement chez les patients qui ont reçu deux traitements ou plus récents d’antibiotiques.

une entité distincte, la sinusite fongique allergique (AFS), survient chez les patients immunocompétents et résulte d’une réaction immunologique aux champignons qui colonisent les sinus.11 la plupart des gens tolèrent l’exposition aux spores de moisissures dans l’air parce qu’elles sont omniprésentes dans notre environnement. Cependant, les personnes atteintes d’AFS développent une réaction d’hypersensibilité impliquant une réponse inflammatoire éosinophile intense au champignon qui a colonisé les sinus., Les champignons communs associés à ce syndrome comprennent les espèces Bipolaris specifera et Aspergillus, Curvularia et Fusarium.11 Il s’agit d’une réponse allergique non invasive au champignon qui doit être distinguée de la sinusite fongique invasive, qui est plus fréquente chez les patients diabétiques et immunodéprimés., Les critères diagnostiques pour AFS comprennent les résultats de sinusite chronique sur la tomodensitométrie (TDM) des sinus (tels que l’épaississement de la muqueuse, l’opacification, les polypes et la signalisation de haute intensité à partir de la teneur élevée en protéines dans le mucus) ou une faible signalisation des concrétions fongiques dans les cavités sinusales à L’IRM. Sur la culture des sinus, les champignons peuvent être isolés avec de la mucine allergique associée, qui est du mucus chargé d’éosinophiles dégranulés. Les tests cutanés d’allergie peuvent vérifier que ces patients ont une réaction médiée par l’immunoglobuline E (ge) aux moisissures.,

haut de page

signes et symptômes

la sinusite bactérienne aiguë chez l’adulte se manifeste le plus souvent par plus de 7 jours de congestion nasale, de rhinorrhée purulente, de goutte à goutte postnasale et de douleur et pression Faciales, seule ou associée à une douleur référée aux oreilles et aux dents. Il peut y avoir une toux, qui s’aggrave souvent la nuit.12 Les enfants atteints de sinusite aiguë peuvent ne pas être en mesure de relayer des antécédents de drainage postnasal ou de maux de tête, de sorte que la toux et la rhinorrhée sont les symptômes les plus fréquemment rapportés.,13 d’autres symptômes peuvent inclure de la fièvre, des nausées, de la fatigue, des troubles de l’odorat et du goût et une halitose.

la sinusite chronique peut provoquer des symptômes plus indolents qui persistent pendant des mois. La congestion nasale et le drainage postnasal sont les symptômes les plus courants de la sinusite chronique. La toux chronique qui est décrite comme pire la nuit ou au réveil le matin est également un symptôme couramment décrit de la sinusite chronique. Les preuves cliniques de sinusite chronique peuvent être subtiles et moins manifestes que dans la sinusite aiguë, à moins que le patient ne souffre d’une exacerbation aiguë de la sinusite., Parce que ce diagnostic peut être plus difficile à poser en milieu de soins primaires ou dans un milieu sans capacités radiographiques ou rhinoscopiques, Lanza et Kennedy ont proposé14 un système de classification majeur et mineur pour définir la sinusite chronique par les symptômes qui se manifestent (Encadré 2).,

résultats physiques

Les signes physiques typiques comprennent l’œdème bilatéral de la muqueuse nasale, les sécrétions nasales purulentes et la sensibilité des sinus (cependant, ce n’est pas une découverte sensible ou spécifique). L’emplacement de la douleur sinusale dépend du sinus affecté., La douleur à la palpation du front sur les sinus frontaux peut indiquer que les sinus frontaux sont enflammés; cependant, c’est aussi une zone très commune pour les céphalées de tension. L’Infection des sinus maxillaires peut causer des douleurs à la mâchoire supérieure et une sensibilité dentaire, les zones malaires étant tendres au toucher. Parce que les sinus ethmoïdes sont entre les yeux et près des canaux lacrymaux, la sinusite ethmoïde peut être associée à un gonflement, une sensibilité et une douleur dans les paupières et les tissus autour des yeux., Les sinus sphénoïdes sont plus profondément enfoncés et la sinusite peut se manifester par de vagues symptômes de maux d’oreille, de douleurs au cou et de douleurs profondes au sommet de la tête.

cependant, dans la plupart des patients avec un diagnostic suspecté de sinusite, la douleur ou la sensibilité est trouvée dans plusieurs endroits, et la zone perçue de la douleur ne délimite généralement pas clairement quels sinus sont enflammés. Le drainage Purulent peut être évident à l’examen comme rhinorrhée antérieure ou visualisé comme drainage pharyngé postérieur avec des symptômes cliniques associés de mal de gorge et de toux.,

le nez doit être examiné pour détecter une déviation de la cloison nasale, des polypes nasaux et une épistaxis. Les corps étrangers et les tumeurs peuvent imiter les symptômes de la sinusite et devraient être dans le diagnostic différentiel, surtout si les symptômes sont unilatéraux. Les oreilles doivent être examinées pour les signes d’otite moyenne associée et la poitrine pour la présence d’exacerbation de l’asthme, une condition comorbide commune.,

haut de page

diagnostic

Dans un établissement de soins primaires, un bon historique et un examen physique pour détecter la présence de la plupart ou de la totalité des signes et symptômes qui se manifestent couramment peuvent fournir un diagnostic fiable de sinusite aiguë. La présence de sécrétions purulentes a la valeur prédictive positive la plus élevée pour diagnostiquer cliniquement la sinusite.

le différencier d’une URTI virale commune est le plus important. Le Mucus dans L’URTIs n’est généralement pas décrit comme purulent de manière persistante., La congestion nasale est un symptôme prédominant sans congestion de la tête persistante ou aggravée, maux de tête, douleurs faciales ou fatigue. On s’attendrait à ce que les symptômes de L’URTI atteignent leur pic vers les jours 3 à 5 et disparaissent dans les jours 7 à 10. La plupart des autres modalités de diagnostic, décrites plus loin, aident au diagnostic différentiel des symptômes nasaux persistants.

Évaluation Radiographique

Les deux modalités les plus couramment utilisés comprennent la simple radiographie et la TOMODENSITOMÉTRIE., La radiographie simple ne représente pas adéquatement les cellules d’air ethmoïdes individuelles, l’étendue de l’épaississement de la muqueuse dans la sinusite chronique ou la visualisation du complexe ostioméatal. L’imagerie par résonance magnétique peut être envisagée pour l’évaluation des tumeurs suspectées, mais n’est pas recommandée pour la sinusite aiguë car elle ne distingue pas l’air de l’OS. Pour ces raisons, la tomodensitométrie des sinus est la procédure d’imagerie de choix (Fig. 4)., Dans de nombreux centres, Le coût est similaire à celui des radiographies simples en raison de la disponibilité de vues coronales limitées (comprenant généralement environ six vues coronales des sinus maxillaires, ethmoïdes, sphénoïdes et frontaux) qui sont optimales pour exclure la sinusite. Des tranches coronales plus détaillées sont utiles pour visualiser le complexe ostioméatal et pour la cartographie chirurgicale.

Transillumination

pratique courante avant que les radiographies simples et les tomodensitogrammes ne soient largement disponibles, la transillumination est d’une utilisation limitée et présente un taux d’erreur élevé.,

échographie

L’échographie n’a pas été suffisamment précise pour se substituer à une évaluation radiographique. Cependant, il peut être envisagé de confirmer la sinusite chez les femmes enceintes, pour lesquelles des études radiographiques pourraient présenter un risque.

frottis Nasal

en examinant le contenu cellulaire des sécrétions nasales, on pourrait trouver des cellules polymorphonucléaires et des bactéries dans la sinusite. Dans une infection virale, ceux-ci ne seraient pas trouvés, et dans la maladie allergique, on s’attendrait à trouver des éosinophiles.,

ponction sinusale

le moyen le plus précis de déterminer l’organisme responsable de la sinusite est une ponction sinusale. Après anesthésie du site de ponction, généralement dans la fosse canine ou le méat inférieur, le contenu du sinus maxillaire est aspiré sous technique stérile, et des cultures bactériennes sont effectuées pour identifier l’organisme. Les échantillons de Culture obtenus à partir d’écouvillons nasaux sont mal corrélés avec les agents pathogènes des sinus trouvés par ponction en raison de la contamination de l’écouvillon avec la flore nasale normale., Cependant, comme la ponction sinusale est une procédure invasive, elle n’est pas systématiquement effectuée. Plus récemment, des études ont montré une corrélation étroite entre les organismes trouvés par ponction sinusale et par aspiration endoscopique guidée des cavités sinusales à travers le méat moyen. Bien que cela doive être fait par un oto-rhino-laryngologiste formé à la procédure, il peut être nécessaire de définir l’organisme pathogène lorsque le traitement standard a échoué ou chez un patient immunodéprimé qui présente un risque élevé de séquelles de sinusite non traitée, telles que des complications orbitales ou du système nerveux central.,

résumé

• différencier la sinusite bactérienne d’une URTI virale commune est le plus important.
• la présence de sécrétions purulentes a la valeur prédictive positive la plus élevée pour le diagnostic clinique de la sinusite.
• CT des sinus est la procédure d’imagerie de choix.

retour en haut

thérapie

traitement de la sinusite aiguë

Les antibiotiques, tels que l’amoxicilline pendant 2 semaines, ont été le traitement de première intention recommandé pour la sinusite aiguë non compliquée. L’antibiotique de choix doit couvrir S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis., Étant donné que de rares complications intracrâniennes et orbitales de la sinusite bactérienne aiguë sont causées par S. pneumoniae (le plus souvent chez l’hôte immunodéprimé), une couverture adéquate pour cet organisme est importante. L’amoxicilline-clavulanate (Augmentin) est également un traitement de première intention approprié de la sinusite aiguë non compliquée. L’ajout de clavulanate, un inhibiteur de la bêta-lactamase, offre une meilleure couverture pour H. influenzae et M. catarrhalis.15 en raison de la résistance de S. pneumoniae, des doses plus élevées d’amoxicilline (90 mg/kg/jour jusqu’à un maximum de 2 g/jour) doivent être envisagées., These higher doses are effective against S. pneumoniae because resistance is related to alteration in penicillin-binding proteins, a mechanism distinct from the beta-lactamase enzymatic inactivation of H. influenzae and M. catarrhalis.

Other options include cephalosporins such as cefpodoxime proxetil (Vantin) and cefuroxime (Ceftin). In patients allergic to beta-lactams, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), clarithromycin (Biaxin), and azithromycin (Zithromax) may be prescribed but might not be adequate coverage for H. influenzae or resistant S. pneumoniae.,16 la pénicilline, l’érythromycine (Suprax) et les céphalosporines de première génération telles que la céphalexine (Keflex, Keftab) ne sont pas recommandées pour traiter la sinusite aiguë en raison d’une couverture antimicrobienne insuffisante des principaux organismes.

Si le traitement par l’un de ces agents de première intention n’a pas montré de réponse clinique dans les 72 heures suivant le traitement initial, des antibiotiques à plus large spectre doivent être envisagés., These include the fluoroquinolones, gatifloxacin (Tequin), moxifloxacin (Avelox), and levofloxacin (Levaquin), especially if amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, and cefuroxime were previously prescribed.

Treatment of Chronic Sinusitis

Antibiotic therapy for chronic sinusitis is controversial and may be most appropriate for acute exacerbation of chronic sinusitis. Medical therapy should include both a broad-spectrum antibiotic and a topical intranasal steroid to address the strong inflammatory component of this disease., Antibiotic therapy might need to be continued for 4 to 6 weeks.12 The antibiotics of choice include agents that cover organisms causing acute sinusitis but also cover Staphylococcus species and anaerobes. These include amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, cefuroxime, gatifloxacin, moxifloxacin, and levofloxacin. Currently used topical intranasal steroids such as fluticasone (Flonase), mometasone (Nasonex), budesonide (Rhinocort AQ), and triamcinolone (Nasacort AQ) have a favorable safety profile and indications for the pediatric age group., Une courte cure de stéroïdes oraux peut être utilisée pour un épaississement et une congestion des muqueuses étendues ou des polypes nasaux.

traitement D’appoint

pour soulager temporairement le drainage et la congestion associés à la sinusite, des pulvérisations nasales décongestionnantes oxymétazoline (Afrin) et chlorhydrate de phényléphrine (néo-synéphrine) peuvent être utilisées pendant 3 à 5 jours. L’utilisation à Long terme de décongestionnants topiques peut provoquer une rhinite médicamenteuse, qui est une congestion de rebond causée par une vasodilatation et une inflammation., Les décongestionnants oraux (pseudoéphédrine) peuvent être une alternative raisonnable si le patient n’a pas de contre-indication telle que l’hypertension. Les agents mucolytiques (guaifénésine) peuvent aider à diminuer la viscosité du mucus pour une meilleure clairance et sont souvent trouvés en combinaison avec des décongestionnants. Certains mucolytiques sont maintenant disponibles en vente libre. Le spray salin ou l’irrigation peuvent aider à éliminer les sécrétions. Les corticostéroïdes topiques ne sont pas indiqués pour la sinusite aiguë, mais peuvent être utiles pour la sinusite chronique, les polypes nasaux et la rhinite allergique et non allergique., Les antihistaminiques ne sont pas indiqués pour la sinusite mais peuvent être utiles pour la rhinite allergique sous-jacente.

chirurgie

Si le traitement médical échoue ou si des complications sont suspectées, une consultation en oto-rhino-laryngologie est justifiée. Cela peut commencer par une endoscopie nasale pour une meilleure visualisation de la cavité nasale et du complexe ostioméatal. L’oto-rhino-laryngologiste peut également effectuer une culture des sinus guidée par endoscopie. Si un traitement chirurgical est envisagé, de nouvelles techniques de chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus sont effectuées pour éliminer les sinus de l’infection chronique, de l’inflammation et des polypes., Ceci peut être combiné avec la somnoturboplastie (c.-à-d., retrait du cornet utilisant des ondes de radiofréquence). La chirurgie endoscopique des sinus est généralement effectuée en ambulatoire en utilisant une anesthésie locale et présente moins de morbidité que la chirurgie ouverte traditionnelle pour la maladie chronique des sinus.1 une attention particulière doit être accordée aux patients atteints de sinusite chronique et de polypes nasaux et qui souffrent également d’asthme induit par l’aspirine. Ce qui est communément appelé la triade aspirine de la sensibilité de l’aspirine, de l’asthme et de la polypose., Bien que la plupart de ces patients subissent une chirurgie des sinus et une polypectomie, un traitement supplémentaire avec des stéroïdes nasaux, des modificateurs de leucotriène et une désensibilisation à l’aspirine, suivie de 650 mg d’aspirine deux fois par jour, doit être envisagé.17

évaluations supplémentaires

évaluation en laboratoire

Une évaluation en laboratoire peut être nécessaire pour rechercher un trouble sous-jacent pouvant prédisposer à la sinusite., L’évaluation peut inclure un test de chlorure de sueur pour la fibrose kystique, des tests de fonction ciliaire pour le syndrome des cils immotiles, des tests sanguins pour le VIH ou d’autres tests d’immunodéficience, tels que les niveaux d’immunoglobulines.

consultation sur les allergies

tout patient souffrant de sinusite aiguë ou chronique récurrente devrait avoir une consultation sur les allergies pour exclure l’allergie aux acariens, aux moisissures, aux squames animales et au pollen, qui peuvent déclencher une rhinite allergique., Une consultation sur les allergies fournira des tests cutanés d’hypersensibilité immédiats pour déterminer quels aéroallergènes environnementaux exacerbent la rhinite allergique et prédisposent à la sinusite. Les mesures de gestion médicale et de contrôle environnemental sont discutées. Les options de traitement telles que les médicaments, l’immunothérapie ou les deux (injections d’allergie) sont considérées. Une évaluation supplémentaire des conditions comorbides telles que l’asthme, la sinusite et le reflux gastro-œsophagien est abordée et traitée. Les allergologues sont également formés à la désensibilisation à l’aspirine pour le traitement des patients atteints de la triade de l’aspirine.,

traitement des Complications de la sinusite

l’extension orbitale de la maladie des sinus est la complication la plus fréquente de la sinusite aiguë. Cette complication est plus fréquente chez les enfants. La prise en charge immédiate comprend des antibiotiques intraveineux à large spectre, une tomodensitométrie pour déterminer l’étendue de la maladie et éventuellement un drainage chirurgical de l’infection en l’absence de réponse aux antibiotiques. L’Extension au système nerveux central peut également se produire., Les complications intracrâniennes les plus courantes sont la méningite (généralement du sinus sphénoïde, qui est anatomiquement situé le plus proche du cerveau) et l’abcès péridural (généralement des sinus frontaux).

traitement de la sinusite fongique allergique

en raison de l’étendue du blocage des sinus et de la forte association avec les polypes, la chirurgie est généralement indiquée pour éliminer la mucine allergique et les polypes inspissés, suivie de corticostéroïdes systémiques pour diminuer la réponse inflammatoire.,7 les directives de traitement sont basées sur l’utilisation de stéroïdes systémiques dans l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, dans laquelle les stéroïdes sont réduits à un dosage quotidien ou tous les deux jours pour contrôler la maladie. Généralement, les stéroïdes nasaux sont également ajoutés pour le traitement topique. Des études sont actuellement en cours pour établir le rôle des agents antifongiques ou de l’immunothérapie par allergène inhalant pour le traitement de L’AFS.

Retour en Haut

Résumé

• L’antibiotique de choix pour la sinusite aiguë doit couvrir S. pneumoniae, H. influenzae, et M. catarrhalis.,
• Les antibiotiques de choix pour la sinusite chronique comprennent des agents qui couvrent les organismes causant la sinusite aiguë mais qui couvrent également les espèces de staphylocoques et les anaérobies.
• la thérapie médicale pour la sinusite chronique devrait inclure un stéroïde intranasal topique pour traiter la forte composante inflammatoire de cette maladie.
• Une consultation sur les allergies doit être envisagée chez tout patient présentant une sinusite aiguë ou chronique récurrente afin d’exclure l’allergie comme facteur contribuant à la sinusite.,
• si le traitement médical échoue ou si des complications sont suspectées, une consultation en oto-rhino-laryngologie est justifiée.

résultats

Les URTIs d’origine virale doivent suivre leur cours, avec une amélioration progressive des symptômes quotidiennement jusqu’à une résolution complète des symptômes au jour 7 à 10, avec un traitement de soutien uniquement et sans antibiotiques.

Lorsqu’une infection bactérienne secondaire est suspectée et que des antibiotiques sont administrés pour la sinusite aiguë, le résultat clinique attendu serait la résolution de l’infection et des symptômes associés., Cela a été montré dans une étude de Wald, dans laquelle les symptômes ont été résolus chez 79% des patients chez lesquels une sinusite avait été diagnostiquée cliniquement et radiographiquement et qui avaient été traités avec de l’amoxicilline ou de l’amoxicilline plus de l’acide clavulanique.18

les données sur les résultats de la prise en charge médicale de la sinusite chronique montrent que nous pouvons contrôler les symptômes dans une certaine mesure, bien qu’avec un taux élevé de récidive. Hamilos a rapporté une série rétrospective de patients traités médicalement pour une sinusite chronique., Le traitement comprenait des stéroïdes systémiques pendant 10 jours, une couverture antibiotique pour les organismes aérobies et anaérobies pendant 4 à 6 semaines, une irrigation saline nasale et un spray nasal stéroïdien topique. Des améliorations symptomatiques et radiographiques ont été observées chez 17 des 19 patients, mais 8 des 19 présentaient des anomalies complexes ostioméatales persistantes. En outre, la rechute de la sinusite a été significativement associée à une polypose nasale et à des antécédents de chirurgie des sinus.,7

dans l’ensemble, nous avons de nombreuses options de traitement pour le patient souffrant de sinusite: antibiotiques pour l’infection bactérienne; stéroïdes, systémiques ou topiques, pour la composante inflammatoire; et chirurgie pour les anomalies anatomiques et structurelles qui peuvent prédisposer à la sinusite. Bien que ceux-ci aient aidé à l’amélioration initiale, nous voyons toujours un taux élevé de récurrence de la maladie des sinus. Cela nous oblige à aborder le rôle des conditions comorbides telles que la rhinite allergique, les irritants environnementaux (par exemple, la fumée de cigarette) ou la nécessité de nouvelles et meilleures modalités de traitement de cette maladie.,

Retour en Haut