Testament de vie

directive préalable: préférences de traitement (« Testament de vie”) – vous avez le droit d’utiliser une directive préalable pour dire ce que vous voulez sur les problèmes de traitement de maintien de la vie futurs., Il vous permet de décider des procédures de maintien de la vie dans trois situations: lorsque la mort d’une condition terminale est imminente malgré l’application de procédures de maintien de la vie; une condition d’inconscience permanente appelée état végétatif persistant; et condition de stade final, qui est une condition avancée, progressive et incurable entraînant une dépendance physique complète. Vous pouvez remplir tout ou partie des formulaires que vous utilisez. Différentes formes peuvent également être utilisés.,

1. préférence en cas de condition terminale

(Si vous voulez indiquer quelle est votre préférence, initiale seulement. Si vous ne souhaitez pas indiquer de préférence ici, traversez toute la section.)

Si mes médecins certifient que mon décès est imminent, même si des procédures de maintien de la vie sont utilisées:

_ _ _ _ _ 1. Gardez-moi à l’aise et laissez la mort naturelle se produire. Je ne veux pas d’interventions médicales utilisées pour essayer de prolonger ma vie. Je ne veux pas recevoir de nutrition et de fluides par tube ou par d’autres moyens médicaux.

OU

_____ 2., Gardez-moi à l’aise et laissez la mort naturelle se produire. Je ne veux pas d’interventions médicales utilisées pour essayer de prolonger ma vie. Si je suis incapable de prendre suffisamment de nourriture par la bouche, cependant, je veux recevoir de la nutrition et des liquides par tube ou d’autres moyens médicaux.

OU

_____ 3. Essayez de prolonger ma vie aussi longtemps que possible, en utilisant toutes les interventions médicaux raisonnables jugement serait d’empêcher ou de retarder ma mort. Si je suis incapable de prendre suffisamment de nourriture par la bouche, je veux recevoir de la nutrition et des liquides par tube ou d’autres moyens médicaux.,

1. préférence en cas d’état végétatif persistant

(Si vous voulez indiquer votre préférence, initiale seulement. Si vous ne souhaitez pas indiquer de préférence ici, traversez toute la section.)

Si mes médecins certifient que je suis dans un état végétatif persistant, c’est-à-dire si Je ne suis pas conscient et ne suis pas conscient de moi-même ou de mon environnement ou capable d’interagir avec les autres, et qu’il n’y a aucune attente raisonnable que je reprenne conscience:

_ _ _ _ 1. Gardez-moi à l’aise et laissez la mort naturelle se produire., Je ne veux pas d’interventions médicales utilisées pour essayer de prolonger ma vie. Je ne veux pas recevoir de nutrition et de fluides par tube ou par d’autres moyens médicaux.

OU

_____ 2. Gardez-moi à l’aise et laissez la mort naturelle se produire. Je ne veux pas d’interventions médicales utilisées pour essayer de prolonger ma vie. Si je suis incapable de prendre suffisamment de nourriture par la bouche, cependant, je veux recevoir de la nutrition et des liquides par tube ou d’autres moyens médicaux.

OU

_____ 3., Essayez de prolonger ma vie aussi longtemps que possible, en utilisant toutes les interventions médicaux raisonnables jugement serait d’empêcher ou de retarder ma mort. Si je suis incapable de prendre suffisamment de nourriture par la bouche, je veux recevoir de la nutrition et des liquides par tube ou d’autres moyens médicaux.

1. préférence en cas de Condition de fin de phase

(Si vous voulez indiquer votre préférence, initiale seulement. Si vous ne souhaitez pas indiquer de préférence ici, traversez toute la section.,)

Si mes médecins certifient que je suis dans un état final, c’est-à-dire une maladie incurable qui se poursuivra jusqu’à la mort et qui a déjà entraîné une perte de capacité et une dépendance physique complète:

_ _ _ _ 1. Gardez-moi à l’aise et laissez la mort naturelle se produire. Je ne veux pas d’interventions médicales utilisées pour essayer de prolonger ma vie. Je ne veux pas recevoir de nutrition et de fluides par tube ou par d’autres moyens médicaux.

OU

_____ 2. Gardez-moi à l’aise et laissez la mort naturelle se produire. Je ne veux pas d’interventions médicales utilisées pour essayer de prolonger ma vie., Si je suis incapable de prendre suffisamment de nourriture par la bouche, cependant, je veux recevoir de la nutrition et des liquides par tube ou d’autres moyens médicaux.

OU

_____ 3. Essayez de prolonger ma vie aussi longtemps que possible, en utilisant toutes les interventions médicaux raisonnables jugement serait d’empêcher ou de retarder ma mort. Si je suis incapable de prendre suffisamment de nourriture par la bouche, je veux recevoir de la nutrition et des liquides par tube ou d’autres moyens médicaux.

1. soulagement de la douleur

peu importe mon état, donnez-moi le médicament ou tout autre traitement dont j’ai besoin pour soulager la douleur.,

1. En Cas de Grossesse

(Facultatif, pour les femmes de procréer ans; forme valide si laissé vide)

Si je suis enceinte, ma décision concernant le maintien de la vie les procédures doivent être modifiées comme suit:
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1. Effet de Préférences déclarées,
   (Lire les deux de ces instructions soigneusement. Ensuite, initiale seulement.)

_____ 1., Je me rends compte que je ne peux pas prévoir tout ce qui pourrait arriver après que je ne puisse plus décider pour moi-même. Mes préférences déclarées visent à guider quiconque prend des décisions en mon nom et en celui de mes fournisseurs de soins de santé, mais je les autorise à faire preuve de souplesse dans l’application de ces déclarations s’ils estiment que cela serait dans mon intérêt.

OU

_____ 2. Je me rends compte que je ne peux pas prévoir tout ce qui pourrait arriver après que je ne puisse plus décider pour moi-même., Pourtant, je veux que quiconque prend des décisions en mon nom et mes fournisseurs de soins de santé suivent mes préférences énoncées exactement comme écrit, même s’ils pensent qu’une alternative est meilleure.

SIGNATURES et témoins

en signant ci-dessous en tant que déclarant, j’indique que je suis émotionnellement et mentalement compétent pour prendre cette directive anticipée et que je comprends son but et son effet. Je comprends également que le présent document remplace toute directive préalable similaire que j’aurais pu remplir avant cette date.,

Signature du Déclarant _________________________ Date ____________________

Nom en caractères d’imprimerie __________

Le Déclarant a signé un accusé de réception de la signature de ce document en ma présence et, basé sur l’observation personnelle, semble être émotionnellement et mentalement capable de le faire de cette directive préalable.

Signature du Témoin _________________________ Date ____________________

Nom en caractères d’imprimerie ________________________________

Signature du Témoin _________________________ Date ____________________

Nom en caractères d’imprimerie ________________________________