soixante-dix pour cent des 20 millions de personnes aux États-Unis atteintes de maladie rénale chronique déclarent avoir de la douleur. La présence de douleur chez ces patients est associée à une qualité de vie inférieure, y compris une capacité fonctionnelle inférieure.

Les Patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) souffrent souvent de douleurs chroniques., Il peut être difficile de choisir un traitement analgésique approprié dans cette population parce que de nombreux patients ont besoin d’une gestion complexe des médicaments pour les comorbidités qui accompagnent la maladie rénale. Un débit de filtration glomérulaire réduit (DFG) modifie la pharmacocinétique normale des médicaments analgésiques et augmente le potentiel de toxicité, d’effets secondaires indésirables et d’interactions médicamenteuses. Une sélection appropriée des analgésiques, une titration de la dose et une surveillance sont essentielles à la prise en charge réussie de cette population.,

le problème

plus de 20 millions de personnes aux États-Unis ont une IRC, dont environ 33% des adultes diabétiques et 20% des adultes souffrant d’hypertension artérielle.1,2 dans une étude récente, 70% des patients atteints d’IRC ont signalé une douleur.3 la douleur a été rapportée pour être le symptôme le plus commun éprouvé par des patients de CKD, et souvent elle est sous-traitée.4,5 la présence de douleur chez les patients atteints d’IRC modérée à sévère s’est avérée associée à des scores de qualité de vie (QOL) inférieurs à ceux de la population générale.,3 la QV réduite limite la capacité fonctionnelle des patients et altère leurs capacités sociales.6 Une QV réduite peut avoir des effets négatifs sur l’indice de masse corporelle, la pression artérielle, les niveaux de douleur et l’utilisation de médicaments.7

la détermination de la cause de la douleur chez les patients atteints d’IRC est nécessaire pour un traitement approprié. Outre les causes courantes de douleur dans la population générale, les patients atteints d’IRC présentent des douleurs multifactorielles (ischémiques, neuropathiques, osseuses et musculo-squelettiques) associées à leur maladie.,8 Ils peuvent ressentir des douleurs causées par une maladie primaire (maladie polykystique des reins), une maladie osseuse (ostéite fibrosa cystica, ostéomalacie et amyloïdose à la 2-microglobuline), une insuffisance rénale (neuropathie urémique et calciphylaxie) et des conditions comorbides (maladie cardiovasculaire, neuropathie ischémique ou diabétique et maladie vasculaire périphérique).

la gestion efficace de la douleur dans cette population est entravée parce que les fournisseurs de soins primaires et les néphrologues reçoivent une formation limitée dans l’évaluation et le traitement de la douleur chronique., De nombreux médecins ne tiennent pas compte de la modification de la pharmacocinétique et des effets indésirables des médicaments dans le cadre de la maladie rénale.8

sélection des analgésiques

en 1986, L’Organisation Mondiale de la santé (OMS) a établi une échelle de 3 étapes pour la prise en charge de la douleur cancéreuse (Tableau 1). Bien qu’il n’existe pas de lignes directrices spécifiques pour la prise en charge de la douleur chez les patients atteints d’insuffisance rénale, le modèle de l’OMS a été utilisé comme ligne directrice pour la prise en charge du cancer et de la douleur non cancéreuse.,9 la première étape de l’intervention pharmacologique pour la douleur légère utilise généralement l’utilisation d’analgésiques non opioïdes tels que l’acétaminophène ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Pour les niveaux modérés de douleur, la deuxième étape comprend l’ajout d’opioïdes de l’annexe II tels que la codéine et l’hydrocodone. Le Tramadol peut être introduit à cette étape., Dans les cas où la douleur persiste malgré l’utilisation d’opioïdes de faible puissance, ou si la douleur est sévère, la troisième étape implique l’ajout de morphine, d’oxycodone (OxyContin, Roxicodone, autres), d’hydromorphone (Dilaudid, Exalgo, autres), de méthadone (Dolophine, Méthadose, autres) ou de fentanyl (Duragesic, Subsys, autres).10,11

des analgésiques adjuvants peuvent être ajoutés à n’importe quelle étape de l’échelle de L’OMS en fonction de la nature et de l’étiologie de la douleur., En général, les agents adjuvants comprennent les antidépresseurs pour les affections douloureuses chroniques, les corticostéroïdes pour les maladies inflammatoires, les anticonvulsivants pour les douleurs neuropathiques, les myorelaxants pour les douleurs associées aux spasmes musculaires et les bisphosphonates pour les douleurs osseuses associées à une maladie métastatique.10,12

le choix des analgésiques doit tenir compte du type de douleur, de la gravité, de la durée prévue du traitement, des effets secondaires et des interactions avec d’autres médicaments. La capacité de reconnaître la nature de la douleur est nécessaire pour adapter un traitement analgésique efficace., La douleur somatique, caractérisée comme douloureuse et localisable, répond souvent bien aux AINS et aux opioïdes. La douleur viscérale, qui est généralement profonde et mal localisée, peut répondre aux opioïdes, mais dans certains cas, les opioïdes peuvent exacerber un problème sous-jacent, comme une obstruction intestinale. La douleur neuropathique, qui se caractérise par une sensation de brûlure ou de lancinante dans la nature, est fréquemment associée à des picotements, un engourdissement et des déficits sensoriels. La douleur neuropathique est moins sensible aux opioïdes et plus sensible aux anticonvulsivants et aux antidépresseurs.,13

l’Acétaminophène

l’Acétaminophène (Tylenol, autres) est l’un des médicaments les plus couramment prescrits. Il est bien connu pour ses propriétés analgésiques et antipyrétiques. Il est reconnu comme un analgésique à action périphérique, bien que son véritable mécanisme d’action reste incertaine.13 L’acétaminophène a des effets anti-
inflammatoires minimes. Il est associé à une faible inhibition des isoformes de l’enzyme cyclooxygénase (COX) COX-1 et 2.,14

Depuis 1996, la Fondation nationale du rein soutient l’utilisation de l’acétaminophène comme agent non narcotique de choix pour le traitement épisodique de la douleur légère à modérée chez les patients atteints d’IRC.7 L’acétaminophène est un bon analgésique pour les patients atteints d’IRC Avancée et d’insuffisance rénale terminale (IRT), car il n’entraîne pas d’inhibition plaquettaire ni d’irritation gastro-intestinale.13

il a été rapporté que l’acétaminophène peut être utilisé sans danger chez les patients présentant une IRC avancée, stades 4-5, sans augmenter les taux de progression de la maladie.,15 L’acétaminophène est métabolisé par le foie et ne nécessite pas d’ajustement posologique en présence d’IRC. Il est important de reconnaître que l’acétaminophène est fréquemment associé à des narcotiques de faible puissance et se trouve dans de nombreux médicaments en vente libre. L’utilisation concomitante de plusieurs médicaments contenant de l’acétaminophène peut exposer les patients atteints d’IRC à un risque d’insuffisance hépatique.16 le tableau 2 présente la réduction posologique recommandée pour l’acétaminophène chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) est réduit.,17

AINS

Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines par leurs effets sur les enzymes de COX.18 COX-1 est exprimé dans de nombreux tissus, notamment la muqueuse gastro-intestinale. La COX – 2 est exprimée principalement dans les endroits d’inflammation.19 par ces voies, l’utilisation D’AINS peut entraîner une inhibition de la fonction plaquettaire et une irritation de la muqueuse gastro-intestinale, ce qui augmente le risque de saignement, en particulier chez les patients urémiques.,13 Les AINS sont associés à des effets néphrotoxiques directs qui comprennent une diminution significative du DFG et une vasoconstriction rénale médiée par l’inhibition des prostaglandines rénales. Ils ont été connus pour causer la néphrite interstitielle, le syndrome néphrotique, et la glomérulonéphropathie membraneuse, entre autres conditions.13,20,21 les AINS ont été associés à l’hypertension, à l’hyponatrémie et à l’œdème en raison de leurs effets sur la réabsorption rénale distale du sodium et la sécrétion d’hormones antidiurétiques.,13 dans une méta-analyse, il a été démontré que l’effet hypertensif des AINS était plus important chez les patients présentant une hypertension préexistante que chez les patients n’en ayant pas.22

on pense que l’utilisation d’agents sélectifs COX-2 (coxibs, Celebrex) est associée à une réduction du risque d’effets gastro-intestinaux et hématologiques. Les essais publiés comparant les effets des agents COX-2 sélectifs contre les agents non sélectifs ont exclu les patients présentant une IRC cliniquement significative.,23,24 les effets gastro-intestinaux et hématolgoïques des inhibiteurs de la COX-2 chez les patients vulnérables atteints D’IRT n’ont donc pas été établis.13 La Mort cardiovasculaire dans la population de L’IRT est une préoccupation associée à l’utilisation d’inhibiteurs de la COX-2.25 les patients IRT atteints de maladie coronarienne ne doivent pas recevoir d’inhibiteurs de la COX-2.

compte tenu des nombreux risques associés aux AINS, ils devraient être limités à des indications spécifiques (douleur aiguë) et à une utilisation à court terme (3 à 7 jours). Un bon exemple d’utilisation à court terme serait pour le contrôle des symptômes associés à une poussée de goutte aiguë., Le délai entre les doses doit être prolongé autant que possible, afin de limiter les risques et les effets secondaires. Les AINS ayant une demi-vie supérieure à 12 heures (méloxicam, naproxène) doivent être évités car ils peuvent diminuer le flux sanguin rénal, provoquant une dépression significative du DFG et une insuffisance rénale aiguë, ainsi qu’une hyperkaliémie potentiellement mortelle.26

opioïdes

Lorsqu’un patient atteint d’IRT ressent une douleur modérée à sévère qui persiste malgré le traitement avec des non-opioïdes, les avantages potentiels des médicaments opioïdes doivent être pris en compte.,27 Comme pour les autres analgésiques, la pharmacocinétique des opioïdes est modifiée en cas d’insuffisance rénale. La plupart des opioïdes sont métabolisés par le foie et excrétés par les reins, de sorte que des ajustements posologiques sont souvent nécessaires chez les patients atteints d’IRC et de taux de DFG inférieurs., Nous couvrirons ici les opioïdes les plus couramment utilisés et leur utilisation recommandée:

• recommandé avec prudence: hydromorphone, fentanyl, tramadol, oxycodone et buprénorphine
• recommandé avec prudence, utilisation à court terme: morphine
• non recommandé: codéine et mépéridine

Morphine

Le sulfate de Morphine est l’un des opiacés naturels les plus anciens et, par conséquent,, est l’un des médicaments opioïdes les plus étudiés. Les praticiens utilisent couramment la morphine comme norme à laquelle d’autres médicaments opioïdes sont comparés., La Morphine est principalement métabolisée dans le foie en ses métabolites primaires morphine-3-glucuronide (M3G), morphine-6-glucuronide (M6G) et normorphine. Il est soumis à un métabolisme de premier passage étendu, ce qui entraîne une biodisponibilité orale inférieure à 40%.28 tous les métabolites sont principalement excrétés dans les urines, jusqu’à 10% étant excrétés sous forme inchangée. En cas d’insuffisance rénale, on sait que ces métabolites s’accumulent, entraînant des événements indésirables, notamment une myoclonie et une dépression respiratoire.,29-32 il y a eu des rapports de cas suggérant que les patients atteints D’IRT pourraient être plus à risque de complications du système nerveux central (SNC) induites par la morphine et de dépression respiratoire.33 M3G a été montré pour antagoniser l’analgésie induite par la morphine, conduisant à un mauvais contrôle de la douleur.34,35 M6G s’accumule chez les patients atteints d’insuffisance rénale et peut provoquer une dépression respiratoire. Chez les patients atteints D’IRT, la demi-vie de M6G est d’environ 50 heures, contre 3 à 5 heures chez les patients ayant une fonction rénale normale.,36 les formulations de morphine à libération prolongée peuvent avoir des demi-vies supérieures à 10 heures, et des précautions supplémentaires doivent donc être prises lorsqu’elles sont utilisées. 37

codéine

la codéine est une morphine méthylée naturelle. Il est considéré comme un analgésique opioïde faible. La codéine est couramment utilisée pour les douleurs légères à modérées, et elle est également utilisée comme antitussive. Il est métabolisé par voie hépatique via le cytochrome P450 (CYP450) en codéine-6-glucuronide, norcodéine, morphine (environ 10%), M3G, M6G et normorphine.,38 Guay et al ont constaté que la codéine et ses métabolites avaient des demi-vies significativement plus longues chez les patients sous hémodialyse.39 La demi-vie normale des principaux métabolites de la codéine est d’environ 2,5 heures, alors qu’elle est de près de 13 heures chez les patients atteints D’IRT.36 L’utilisation de codéine chez les patients insuffisants rénaux a été associée à une dépression du SNC et à un arrêt respiratoire.40,41 de plus, la codéine n’est pas éliminée chez les patients sous hémodialyse.36 compte tenu de la toxicité potentielle de la codéine chez les patients atteints d’insuffisance rénale, son utilisation n’est pas recommandée.,

l’Oxycodone

l’Oxycodone est un opioïde semi-synthétique indiqué pour le traitement de la douleur modérée à sévère. Il est disponible dans des formulations à court et à long terme, et dans des produits combinés contenant des AINS ou de l’acétaminophène. Il est métabolisé hépatiquement, par L’intermédiaire du CYP450, en ses métabolites primaires noroxycodone et oxymorphone, avec moins de 10% excrété inchangé dans l’urine.36 on pense que la Noroxycodone est inactive. Cependant, l’oxymorphone (Opana, autres) est un analgésique opioïde puissant., Sa demi-vie est de 2 à 4 heures chez les patients sains normaux et est prolongée de 3 à 5 heures chez les patients atteints D’IRT. Kirvela et al ont montré que la demi-vie moyenne de l’oxycodone et de ses métabolites était prolongée chez les patients atteints D’IRT urémiques.42

compte tenu de la réduction de l’excrétion des métabolites de l’oxycodone et du potentiel de toxicité du SNC, une réduction de la posologie est recommandée. Bunn et Ashley recommandent de commencer avec la dose la plus faible chez les patients présentant un DFG <10 mL/min,
et d’augmenter au fur et à mesure que toléré jusqu’à une dose efficace.,36 Long, cependant, recommande de commencer par 75% de la dose normale d’oxycodone chez les patients ayant un DFG compris entre 10 et 50 mL/min, et 50% de la dose normale chez les patients ayant un DFG <10 mL/min.43 Bunn et Ashley recommandent d’administrer une dose aux patients sous hémodialyse comme vous le feriez aux patients avec un DFG < 10 mL/min. Ces précautions doivent être appliquées aux préparations à action prolongée et à l’oxymorphone.36

Hydrocodone

l’Hydrocodone, un opioïde semi-synthétique, est dérivé de la codéine., Il est le plus souvent prescrit en tant que produit combiné avec de l’acétaminophène (Vicodine, autres). La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a récemment approuvé une formulation à libération prolongée appelée Zohydro qui ne contient pas d’acétaminophène. Cette approbation a fait l’objet d’un certain examen en raison de préoccupations concernant le potentiel d’abus et d’abus.44 bien qu’il n’existe pas de recommandations définitives pour le moment, étant donné que l’hydrocodone est métabolisée par voie hépatique (via le CYP450) en hydromorphone, il serait prudent de suivre des directives similaires à celles de l’hydromorphone.,

Hydromorphone

L’Hydromorphone (Dilaudid, Exalgo, autres) est un opioïde semi-synthétique puissant (cétone hydrogénée de la morphine) qui est 5 à 7 fois plus puissant que la morphine. L’Hydromorphone est métabolisé dans le foie en ses métabolites primaires, l’hydromorphone-3-glucuronide (H3G), la dihydromorphine et la dihydroisomorphine.Ces métabolites sont excrétés dans l’urine. En 2001, Durnin et al ont étudié les effets de l’insuffisance rénale sur la pharmacocinétique de l’hydromorphone., Ils ont montré une diminution de l’élimination des métabolites de l’hydromorphone chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée à sévère par rapport aux personnes en bonne santé.45 en outre, ils ont montré que l’hémodialyse était efficace pour réduire les taux plasmatiques d’hydromorphone.45 Babul et al ont également signalé l’accumulation de métabolites chez les patients atteints d’IRC.46 L’accumulation de métabolites, en particulier le H3G, qui est similaire au M3G de la morphine, pourrait entraîner une neuroexcitation et des troubles cognitifs.,36 dans une étude rétrospective, Lee et al ont montré des profils d’effets secondaires améliorés (diminution des effets cognitifs/somnolence/nausée) chez 80% des patients atteints d’IRC passés d’un autre opioïde à l’hydromorphone.47 les Patients atteints d’IRC traités par hydromorphone doivent subir des ajustements posologiques en fonction de leur niveau d’insuffisance rénale.

mépéridine

la mépéridine (Demerol, autres), le premier opioïde synthétique, a été introduite sur le marché en 1932. Il est métabolisé dans le foie en son principal métabolite actif, la normépéridine., Normeperidine est un métabolite proconvulsant avec des propriétés neuroexcitatory qui sont observées principalement dans les personnes avec la fonction rénale altérée.48 en 1983, Kaiko et al ont rapporté une série de cas de 48 patients qui ont présenté des effets secondaires de la mépéridine, et 29% de ces patients présentaient une insuffisance rénale.49 les effets indésirables les plus fréquemment rapportés de la mépéridine comprennent les convulsions, la myoclonie (secousses ou secousses soudaines) et les changements d’état mental.50-52 les effets indésirables sont traités plus efficacement par hémodialyse (MH) et non par des antagonistes compétitifs tels que la naloxone.,50 la mépéridine ne doit jamais être utilisée chez les patients prenant des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou des inhibiteurs de la monoamine oxydase, car cette association augmente considérablement le risque de développer un syndrome sérotoninergique potentiellement mortel. Étant donné le potentiel de ces complications graves, la mépéridine n’est pas recommandée chez les patients atteints d’IRC et doit être évitée.

méthadone

la méthadone est un opioïde synthétique mis au point en 1937. La méthadone a le double effet d’être à la fois un agoniste mu-opioïde et un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-asparate (NMDA).,53 son activité antagoniste NMDA peut réduire la tolérance aux opioïdes et l’excitoxicité du glutamate. La méthadone a été utilisée à la fois pour le traitement de la dépendance aux opioïdes et pour la gestion de la douleur chronique. Il est métabolisé dans le foie en son métabolite primaire 2-éthylidène-1,
5-diméthyl1-3,3-diphénylpyrrolidine, qui est inactif.54 Il a une biodisponibilité orale élevée et une demi-vie typique de 13 à 47 heures.36 demi-vies aussi longues que 120 heures ont été rapportées, en raison de sa solubilité lipidique.,55

Kreek et al ont montré que chez un patient anurique sous hémodialyse, 10% à 45% des métabolites de la méthadone étaient excrétés par voie fécale.56 la méthadone n’est pas éliminée par hémodialyse.36,57 de plus, il n’y avait aucune preuve d’accumulation de méthadone ou de métabolites chez les 3 Patients IRC étudiés.56

avant de commencer la méthadone, les patients doivent subir un électrocardiogramme de base., Une semaine après le début de la méthadone, les patients doivent subir un électrocardiogramme répété pour évaluer l’allongement de L’intervalle QT et être régulièrement surveillés pour le risque de Torsades de Pointes, en particulier après une augmentation de la dose. Justo et al ont effectué une revue de la littérature et identifié l’insuffisance rénale comme un facteur de risque d’allongement de L’intervalle QT chez les patients traités par méthadone pour dépendance aux opioïdes.58 chez les patients ayant une fonction rénale normale traités par méthadone pour la douleur, une étude de l’examen a révélé que 5% des patients présentaient un risque grave de Torsades, avec des temps QTc >500 ms.,58 les cliniciens doivent être conscients de toute interaction médicamenteuse (c.-à-d., ciprofloxacine , escitalopram , halopéridol ) qui pourrait augmenter les niveaux de méthadone et/ou augmenter l’intervalle QT, augmentant le risque de Torsades.59

compte tenu des preuves disponibles, la méthadone est une option de traitement sûre pour les patients atteints d’IRC lorsqu’elle est surveillée de manière appropriée. Bunn et Ashley recommandent une dose initiale de 50% de la normale chez les patients présentant un DFG <10 mL/min, et une dose normale chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée.,36 en raison des effets indésirables potentiels associés à la méthadone, il est recommandé que seuls les médecins qui connaissent son utilisation prescrivent cet agent.

Fentanyl

le Fentanyl est un opioïde synthétique puissant avec un début rapide et une courte durée d’action qui a été synthétisé pour la première fois en 1960. Par rapport à la morphine, le fentanyl est beaucoup plus lipophile et 50 à 100 fois plus puissant. Il provoque moins de libération d’histamine et est associé à une incidence plus faible de constipation., Il est disponible en plusieurs formulations, mais le dispositif transdermique est le plus couramment utilisé pour la gestion de la douleur chronique, avec des formulations transmucosales à libération immédiate pour la douleur révolutionnaire.60

le Fentanyl subit un métabolisme hépatique rapide en son principal métabolite inactif, le norfentanyl.61 moins de 7% est excrété sous forme inchangée dans l’urine.36 le Fentanyl n’est pas éliminé par hémodialyse, en raison de sa liaison protéique élevée et de sa faible solubilité dans l’eau.,36 Koehntop et al ont noté une diminution de la clairance du fentanyl chez les patients gravement urémiques (azote uréique sanguin>60 mg / dL) qui a entraîné une dépression respiratoire postopératoire.62 officiellement, les fabricants du timbre transdermique fentanyl citent cette étude et déconseillent l’utilisation du timbre chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère.63 les données sur l’utilisation du fentanyl transdermique chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée sont insuffisantes. Bunn et Ashley recommandent des ajustements posologiques en fonction du DFG.,36 compte tenu de l’absence de métabolites actifs, du métabolisme hépatique primaire et des données d’innocuité disponibles, le fentanyl peut être utilisé en toute sécurité chez les patients atteints d’IRC légère à modérée. Des ajustements posologiques sont suggérés et ce médicament doit être utilisé avec prudence chez les patients urémiques. Plus de recherche sur l’utilisation du fentanyl transdermique chez les patients souffrant de douleur chronique et D’IRC est nécessaire.

buprénorphine

la buprénorphine est un modulateur semi-synthétique mixte agoniste–antagoniste des récepteurs opioïdes.64 Il joue un rôle dans le traitement de la dépendance aux opioïdes, où il peut être reconnu par la marque Suboxone., À des doses plus faibles, la buprénorphine peut être utilisée pour contrôler la douleur aiguë et chronique modérée à sévère (Butrans).65

la buprénorphine est métabolisée dans le foie en métabolites actifs, la norbuprénorphine et la buprénorphine-3-glucoronide. Il est excrété par le système billiaire, où il est inchangé, et ses métabolites sont excrétés par les reins.66 dans une étude de Hand et al, Les concentrations plasmatiques des métabolites norbuprénorphine et buprénorphine-3-glucuronide se sont révélées élevées chez les patients atteints d’insuffisance rénale.,67 considérés comme beaucoup moins puissants sur le plan analgésique, Hand et ses collègues ont suggéré que ces métabolites pourraient être insignifiants.

Dahan et ses collègues ont démontré que la buprénorphine a un effet plafond sur la dépression respiratoire. Les effets Anti-respiratoires se sont stabilisés à environ 50% du taux de respiration initial, par rapport à d’autres opioïdes tels que le fentanyl, qui peuvent provoquer une apnée complète à des doses comparables.68 Filitz et al N’ont pas trouvé de niveaux élevés de buprénorphine ou de norbuprénorphine chez les patients insuffisants rénaux utilisant la buprénorphine transdermique jusqu’à 70 mcg/H., De plus, ils ont constaté que l’hémodialyse n’avait aucun effet sur les niveaux plasmatiques de buprénorphine.69

apparemment sans danger chez les patients atteints d’insuffisance rénale, la buprénorphine transdermique peut jouer un rôle utile dans le traitement de maladies telles que la douleur ostéoarthritique. L’analgésie continue peut être fournie sur 7 jours sous forme de Butrans (buprénorphine transdermique), avec des forces jusqu’à 20 mcg/hr l’administration transdermique de buprénorphine assure que le médicament est administré par voie systémique sur une période prolongée et maintient des concentrations plasmatiques stables.,70

opioïdes atypiques

Tramadol

Le Tramadol est un agoniste faible des récepteurs mu-opioïdes et un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.71 Il agit à la fois périphérique et central, il est donc efficace pour les douleurs nociceptives et neuropathiques. Le Tramadol produit également moins de sédation et de dépression respiratoire que les autres opiacés. Il joue un rôle dans le traitement de la douleur modérée chez les patients atteints d’IRC. Le Tramadol est métabolisé par le foie. Cependant, son métabolite actif, L’O-déméthyl tramadol, est excrété par les reins., Sa demi-vie d’élimination est d’environ 5 heures chez les patients ayant une fonction rénale normale, mais la demi-vie peut être prolongée de manière significative chez les personnes ayant un DFG réduit.72 Il n’a pas le potentiel d’abus observé avec d’autres opioïdes.73 les effets secondaires courants comprennent la nausée, la dépression du SNC et la constipation. Il a été démontré que le Tramadol provoque des convulsions chez les patients dont le seuil de convulsions est réduit, tels que les patients urémiques.74,75 Tramadol comporte un risque de potentialisation du syndrome sérotoninergique et ne doit pas être administré aux patients qui utilisent des ISRS ou d’autres médicaments sérotoninergiques.,76

médicaments anticonvulsivants

gabapentine

la gabapentine est un médicament antiépileptique couramment utilisé comme analgésique adjuvant dans la prise en charge de la douleur neuropathique. Bien qu’il soit structurellement lié à l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), il ne se lie pas aux récepteurs GABA. Une partie de son activité peut être médiée par son effet sur les canaux calciques voltage-gated, mais son mécanisme exact d’action n’est pas clair. La gabapentine peut être utilisée pour le traitement de la neuropathie périphérique, de la névralgie post-herpétique, du syndrome des jambes sans repos et de la prurite secondaire à l’urémie.,77-81

la gabapentine est connue pour provoquer de nombreux effets secondaires du SNC, notamment des étourdissements, de la léthargie et de l’ataxie (défaillance du contrôle musculaire dans les bras et les jambes). La gabapentine est excrétée par les reins et son taux d’élimination dépend du DFG.82,83 chez les patients présentant un DFG normal, la dose initiale est de 300 mg Le Jour 1, 300 mg deux fois par jour le jour 2 et 300 mg trois fois par jour le jour 3. La dose est ensuite augmentée en fonction de la réponse à 1,2 gramme par jour, administré en 3 doses fractionnées.36 les taux plasmatiques de gabapentine peuvent être réduits d’environ 35% après hémodialyse.,84,85

prégabaline

la prégabaline est bien connue pour son rôle dans le traitement des affections du SNC et son effet sur le contrôle de la douleur neuropathique. C’est un ligand alpha-2-delta, qui, par liaison avec les canaux calciques fermés par tension, réduit l’afflux de calcium dans les nerfs. Cela conduit à une réduction de la libération de neurotransmetteurs, y compris le glutamate, la noradrénaline et la substance P, Ce qui lui confère des propriétés analgésiques, anxiolytiques et anticonvulsivantes. La prégabaline est inactive au niveau des récepteurs GABA-A et GABA-B., Il n’est pas converti métaboliquement en GABA ou en antagoniste du GABA, ni ne modifie L’absorption ou la dégradation du GABA.86,87 il n’est pas lié aux protéines plasmatiques et n’est pas non plus métabolisé de manière significative.

en raison de ces propriétés, plus de 90% de celui-ci est éliminé inchangé par les reins.88 son profil pharmacocinétique est linéaire, les concentrations plasmatiques augmentant proportionnellement avec l’augmentation de la dose.89 Il a démontré peu de potentiel d’interaction avec d’autres médicaments.,90,91 Randinitis et al ont démontré que la clairance de la prégabaline est directement proportionnelle à la clairance de la créatine (CrCl), et un ajustement posologique doit donc être envisagé pour les patients atteints de CrCl <60 mL/min.92 Les auteurs recommandent que les doses de prégabaline soient diminuées d’environ 50% pour chaque diminution de 50% de la LCR.92 lors du traitement des patients sous hémodialyse, une dose accrue de prégabaline peut être nécessaire pour maintenir l’état d’équilibre après chaque traitement.,92

carbamazépine

la carbamazépine est un autre médicament antiépileptique utilisé comme analgésique adjuvant dans la prise en charge de la douleur neuropathique. Il agit en stabilisant les canaux sodiques voltage-gated et bloque sélectivement les fibres nociceptrices de mise à feu active. Contrairement à la gabapentine, la carbamazépine est éliminée par le foie. Il ne nécessite pas d’ajustement de la dose chez les patients atteints d’insuffisance rénale. La carbamazépine est utile pour traiter la névralgie du trijumeau et la neuropathie diabétique. Il est également efficace pour réduire la douleur associée à la névralgie post-herpétique.,93,94 les effets indésirables courants comprennent les étourdissements, la fatigue et l’ataxie. Un effet secondaire rare mais significatif associé à ce médicament est l’agranulocytose (capacité réduite à fabriquer des globules blancs). Les Patients qui prennent le médicament pendant de longues périodes doivent obtenir une numération formule sanguine complète tous les 2 à 4 mois pour surveiller l’agranulocytose et l’anémie aplasique. Pour les patients présentant un DFG normal, la dose initiale recommandée est de 100 mg, 1 à 2 fois par jour; la dose habituelle augmente à 200 mg 3 à 4 fois par jour.36 la dose maximale est de 1.,6 g par jour—la dose est ensuite réduite progressivement à mesure que la douleur entre en rémission.36

antidépresseurs tricycliques

Les antidépresseurs tricycliques (TCAs) sont des antidépresseurs utilisés comme analgésiques adjuvants dans la prise en charge de la douleur neuropathique.78 Les TCAs ont fréquemment des effets analgésiques à des doses plus faibles que celles généralement utilisées pour la gestion de la dépression. Lorsqu’ils sont utilisés conjointement avec des opioïdes, les TCAs ont un effet analgésique synergique qui peut aider à réduire la dose d’opioïde nécessaire.,13 TCAs subissent un métabolisme hépatique et ont des effets secondaires importants qui limitent souvent leur utilisation, en particulier chez les patients atteints d’IRC. Ceci est lié à des taux sériques élevés de métabolites glucuronidés de TCAs, qui ont été trouvés chez des patients atteints d’insuffisance rénale dans les études pharmacocinétiques.95 TCAs ont généralement des effets secondaires anticholinergiques, y compris l’orthostase, la sédation, la constipation, la rétention urinaire, la vision floue, les troubles de la mémoire, la confusion, le délire et la bouche sèche. Ce dernier effet secondaire est mal toléré chez les patients dialysés., Les TCAs intensifient la soif induite par la restriction hydrique, l’hyperglycémie et l’hyperosmolalité chez les patients atteints D’IRT. La Nortriptyline est un TCA qui présente moins d’effets anticholinergiques et qui est généralement plus sûr dans cette population. Les TCAs peuvent augmenter l’intervalle QT et, par conséquent, ces agents doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant des anomalies de la conduction cardiaque, en particulier chez les patients atteints d’IRC qui souffrent couramment de troubles électrolytiques tels que l’hyperkaliémie, l’hypocalcémie et l’alcalose.,96

résumé

L’échelle de L’OMS fournit un cadre important pour la prise en charge de la douleur chez les patients atteints d’IRC. L’acétaminophène présente un excellent profil d’innocuité dans cette population et joue un rôle dans le traitement de la douleur légère à modérée. L’utilisation D’AINS doit être évitée si possible chez les patients atteints d’IRC. Si l’utilisation D’AINS est nécessaire, les médicaments à courte durée d’action sont préférés et ils doivent être interrompus dès que possible. Les inhibiteurs sélectifs de la COX – 2 n’ont pas été bien étudiés chez les patients atteints d’IRC, Il convient donc de faire preuve de prudence s’ils sont utilisés., Les opioïdes nécessitent souvent une surveillance attentive de la toxicité et de l’ajustement posologique, car ils présentent des métabolites et une pharmacocinétique altérée chez les patients insuffisants rénaux qui provoquent souvent des effets secondaires indésirables. La méthadone, le Fentanyl et la buprénorphine sont bien tolérés dans cette population de patients et doivent être pris en compte pour la prise en charge de la douleur chronique sévère. Les analgésiques adjuvants tels que les anticonvulsivants et les TCAs améliorent l’efficacité d’autres analgésiques et jouent un rôle très important dans la gestion de la douleur., L’utilisation concomitante d’adjuvants peut permettre une dose réduite d’opiacés et limiter les effets secondaires indésirables.

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