un certain degré de division est une partie prévisible du développement psychique précoce. Nous le voyons chez les jeunes enfants qui, très tôt, nous poussent à leur dire  » Est-ce bon?” ou “Est-il mauvais? »Nous entendons leur frustration quand nous répondons: » les Situations ne sont pas noires ou blanches; la vie est plus compliquée!” “Oui, je sais tout cela,” ils disent, “maintenant, dites-moi, est-il bon ou est-il mauvais?, »

Les progrès développementaux ultérieurs favorisent la capacité de l’ego à accepter les affects paradoxaux, et à synthétiser et intégrer le bien et le mal, l’amour et la haine avec les affects associés. La nécessité d’un “oui” ou “non” diminue, et de multiples possibilités et variations sur un thème devenu tolérable.

l’expression diviser est devenue une partie de la langue vernaculaire de la vie quotidienne., Malgré ses origines psychanalytiques, même ceux qui sont nihilistes psychodynamiques trouvent naturel de décrire ces patients qui créent le chaos dans la salle ou dans la vie par les termes: “il se divise”, “elle se divise” ou “ils se séparent. »Dans ce contexte, ils font référence à une scission dans la communauté hospitalière provoquée par le comportement des patients.

un scénario familier suit: un patient, aux prises avec des troubles intérieurs, trouve quelqu’un dans la salle qui semble répondre à ses besoins, idéalise ce membre du personnel et investit cette personne avec force, amour et puissance., Le membre du personnel, debout sous cette lumière brillante, a du mal à résister à la tentation d’accepter comme réalité les merveilleux sentiments de spécialité idéalisée. Quelles que soient les tensions qui pourraient exister dans la salle, elles sont amplifiées par une subtile intensification ou manipulation de ceux qui sont vécus comme bons et de ceux qui sont déterminés à être mauvais.

inévitablement, le membre du personnel trahit l’idéalisation du patient par des preuves de fragilité humaine. Le patient, submergé par les affects intenses et l’anxiété que cela évoque, tourne sur la personne comme il le ferait un ennemi mortel et attaque., Le patient part alors à la recherche de quelqu’un d’autre à idéaliser et à utiliser comme protection. Le membre du personnel se sent humilié, humilié et attaqué.

il s’agit d’une explication simpliste mais banale de ce qui se passe à la fois dans la communauté hospitalière et en psychothérapie. Le transfert et le contre-transfert peuvent être des forces puissantes dans notre travail avec les patients qui utilisent le fractionnement comme principal mécanisme de défense.

de quoi ces Patients ont-ils besoin?,

Les patients qui divisent ont besoin d’un psychiatre qui est une force empathique constante et continue dans leur vie; quelqu’un qui peut écouter et gérer être la cible d’une rage et d’une idéalisation intenses tout en définissant simultanément des limites et des limites avec fermeté et franchise. Ces patients ont besoin de quelqu’un qui peut leur fournir l’expérience nécessaire pour être compris et accepté, et qui ne sera pas submergé par leurs besoins, leurs peurs et leurs angoisses.,

à première vue, répondre à ces besoins ne semble pas difficile, n’eût été l’existence de cette puissante force connue sous le nom de contre-transfert. « Contre-transfert » est utilisé ici pour signifier à la fois les réactions de transfert du thérapeute au transfert du patient, par exemple, les produits de sa propre histoire personnelle et des conflits non résolus, et aussi les réactions qui sont des réponses humaines naturelles à la fois à l’idéalisation et à la colère.

nous aimons tous être admirés et respectés et sommes tentés de croire en cette vénération., De même, le cri d’un enfant hurlant touche le cœur d’une personne sentimentale, et la haine dirigée avec une intensité féroce saisit l’âme des plus robustes. Mais l’intensité des réactions de contre-transfert qui font surface pendant le travail thérapeutique avec un patient dont le mécanisme principal de défense est la division peut être surprenante et effrayante même pour les thérapeutes les plus expérimentés.

les psychiatres en formation demandent fréquemment: « Comment puis-je faire face à ces réactions de contre-transfert? »avec l’espoir exprimé qu’en quelque sorte ils peuvent être analysés ou balayés., Cependant, la situation thérapeutique exige que nous avancions dans notre travail sans ressentir de contre-transfert. Sinon, en attendant que nos réactions s’atténuent, le patient peut faire une tentative de suicide, s’enfuir de l’hôpital ou adopter un autre comportement dangereux et impulsif.

comprendre et analyser notre propre histoire développementale aide à couper le son, à utiliser et à contrôler nos affects et nos réponses. Cependant, apprécier nos propres histoires passées n’éliminera pas nos réponses émotionnelles, et nous ne le voudrions pas.,

puisque nous ne pouvons pas échapper à l’impulsion de reculer ou d’être trop protecteurs, comment procédons-nous? Ce processus d’aller de l’avant thérapeutique évoque pour moi des images de regarder ma première autopsie. En tant qu’étudiant pré-med impatient, je voulais vraiment voir une autopsie. Un étudiant en médecine travaillant en pathologie a rendu cela possible, mais alors que je me tenais devant la porte du laboratoire, j’ai soudainement été vidé de toute mon énergie et de ma curiosité médicale. Sur le point d’envisager de m’échapper, la pression ferme de la main de mon ami m’a poussé à travers les portes battantes., J’étais là, submergée par les réalités de la maladie, de la maladie et de la mort, et je me demandais: “était-ce vraiment là que je voulais passer le reste de ma vie professionnelle? »Qu’est-ce qui m’a aidé à dépasser ces sentiments? C’est la même chose qui nous fait dépasser toutes les tragédies très réelles que nous voyons et ressentons dans notre travail. J’ai mis les sentiments de côté et j’ai commencé à me plonger dans la compréhension des énigmes présentées par l’autopsie. Quel était le processus de la maladie? Où est-elle commencer? Quelle pathologie a-t-elle produite? Comment pourrait-il pu être évité?,

lorsque le patient atteint d’un trouble de la personnalité limite émet un cri plaintif de désespoir ou nous frappe avec une gifle verbale au visage, nous contraignons l’impulsion à être trop protecteur ou à reculer. Ensuite, nous commençons la recherche de compréhension. Pourquoi est-ce arrivé? Ce patient dans le développement de l’histoire prédit l’éruption? Quels conflits internes, affects et angoisses ont engendré l’attaque du patient? Se concentrer consciemment sur la réalité clinique du moment augmente notre capacité à comprendre, empathique et accepter., Bien qu’une interprétation de notre découverte n’aide qu’occasionnellement le patient, la déconcentrer dans notre propre esprit concentre notre réponse dans la bonne direction.

début du travail

habituellement, pendant la phase de début du traitement, nous sommes impliqués dans le maintien des patients en vie, aidant à identifier les affects douloureux et intolérables qui conduisent à des comportements destructeurs tout en fournissant un “environnement de maintien”, tel que décrit par Winnicott (1965). Ce n’est ni facile ni rapidement terminé la tâche.,

cette phase initiale d’identification et de contention des affects peut sembler interminable, mais est un facteur clé de la réussite du traitement. En règle générale, les explosions des patients ne se produisent pas à un rythme doux après avoir établi confortablement une bonne relation de travail. De manière caractéristique, ils éclatent au milieu de la nuit lorsque vous avez à peine eu la chance de dire “bonjour. »Il y a un appel téléphonique frénétique et l’intensité du désespoir suscite la réaction réflexe du psychiatre pour apaiser et rassurer., Le lendemain, soulagé que le patient soit toujours en vie, le psychiatre peut être réticent à secouer le bateau avec des questions de sondage sur ce qui a précipité l’appel, encore moins ce qui s’est passé pour leur permettre de se sentir mieux.

Il n’est pas rare que des psychiatres moins expérimentés espèrent que les feux de l’anxiété de séparation seront éteints par une disponibilité constante et des réponses empathiques apaisantes, comme On le trouve dans Kohut (1971). Outre le fait que ces incendies brûlent rarement avant que le thérapeute commence à s’épuiser, il y a au moins deux autres raisons pour lesquelles cette approche ne fonctionne pas.,

L’un est bien décrit par Gunderson: “de tels contacts peuvent augmenter la conscience du patient limite détaché de la nécessité refoulée, qui s’accompagne alors d’une honte intense et de l’émergence de la suicidalité .” C’est analogue à la faim qui se déclenche lorsque nous passons devant une boulangerie, et l’odeur de la cuisson du pain stimule l’écoulement des sucs gastriques et déclenche une envie que nous ne savions même pas.,

deuxièmement, avec des troubles qui sont aussi profonds sur le plan du développement et blessants que ceux présents chez les patients limites, notre disponibilité pour un appel téléphonique de 15 minutes ne peut pas commencer à plomber les profondeurs de leur anxiété et de leur besoin. Un bref contact peut fournir un soulagement temporaire, mais nous devons fournir beaucoup plus si le patient doit modifier les problèmes sous-jacents.,

bien sûr, le patient sera en colère si le thérapeute, en répondant à l’appel téléphonique de la nuit précédente, ne donne rien de plus qu’une interprétation telle que: “je suppose que vous aviez peur d’être seul et que vous vouliez que j’agite une baguette magique pour chasser les peurs nocturnes. »Bien que probablement exact, entendre le comportement décrit à la lumière du jour peut rendre le patient isolé et honteux à moins que les affects et les besoins sous-jacents ne soient pris en compte.,

Au Lieu de cela, le thérapeute doit démontrer son intérêt à écouter et à comprendre l’intensité des peurs qui ont précipité l’appel téléphonique, puis, sans impliquer de critique, explorer ce que c’était à propos de l’appel téléphonique qui semblait améliorer les choses. Engager le patient de cette manière vous met tous les deux sur la route d  » une relation de travail qui peut lentement taquiner ces peurs primitives qui génèrent une telle anxiété.,

lorsque vous êtes à l’aise avec la réalité que vous ne pouvez pas (même si vous vouliez) être un parent idéalisé, il est possible de travailler à la réalisation d’une alliance thérapeutique, à la recherche d’alternatives, de substituts et éventuellement de moyens plus matures pour faire face aux affects internes, aux conflits et à l’anxiété.

Une fois ce stade de la relation thérapeutique atteint, on peut introduire avec succès des commentaires tels que: “quand j’entends la peur dans ta voix, j’aimerais pouvoir agiter une baguette et tout faire disparaître. Vous devez vous sentir de cette façon, aussi. Mais je n’ai pas ce pouvoir., Regardons pour voir quelles alternatives nous pouvons trouver. »

Les déclarations sont toutes très réelles et franches. Ne souhaitons-nous pas tous que nous puissions trouver juste le bon mot, phrase ou perspicacité pour fournir un soulagement instantané! C’est la raison pour beaucoup d’entre nous a décidé de devenir médecins. En tant que psychiatres, nous avons beaucoup à offrir, mais sans accepter nos limites, nous sommes extrêmement vulnérables aux attaques.,

en Conclusion

travailler avec des patients souffrant de troubles de la personnalité limite commence par une acceptation qu’ils vivent dans un monde psychologique immature, alimenté par certaines vulnérabilités constitutionnelles, où ils tentent de se protéger des conflits et de l’anxiété en divisant le monde en tous les bons et tous les mauvais. Bien que cela produise un sentiment illusoire de sécurité psychologique, en fait, cela rend les relations fragiles et chaotiques et chasse les personnes mêmes qui sont si nécessaires pour stabiliser le patient.,

le défi pour les thérapeutes n’est pas d’être chassés physiquement ou émotionnellement, mais plutôt de s’engager avec le patient dans une exploration cohérente et constructive de leurs affects et de leur comportement, peu importe l’intensité de l’explosion de sentiments ou la lacération de leur attaque sur notre estime de soi et notre professionnalisme. Ce n’est que lorsque les patients seront capables de reconnaître ce qu’ils ressentent et comment cela se rapporte à ce qu’ils font qu’ils commenceront à développer des structures psychologiques plus matures., L’Exploration et la compréhension des racines développementales et génétiques peuvent souvent faciliter ce processus, conduisant à un monde moins divisé en bien et en mal dichotomiques.

Le Dr Kraft Goin est professeur clinique de psychiatrie à la Faculté de Médecine de L’Université de Californie du Sud.

Gunderson JG (1996), La limite du patient intolérance à la solitude: l’insécurité des pièces jointes et thérapeute de disponibilité. Am J Psychiatry 153 (6): 752-758.