Troubles de l’adaptation: problèmes de Diagnostic et de traitement
définition
LA MA est définie dans le DSM-IV comme suit:
. . . symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un ou des facteurs de stress identifiables survenant dans les 3 mois suivant l’apparition du ou des facteurs de stress. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatif, comme en témoigne l’un . . . détresse marquée qui dépasse ce que l’on pourrait attendre du facteur de stress altération significative du fonctionnement social ou professionnel (académique).,
cette définition exclut le diagnostic s’il existe un autre trouble de L’axe I ou II auquel les symptômes peuvent être attribués ou si les symptômes sont dus à un deuil (tableau). La MA est classée comme aiguë ou chronique, et dans chaque forme il y a des sous-types avec humeur dépressive, avec anxiété, avec anxiété mixte et humeur dépressive, avec perturbation de la conduite, avec perturbation mixte des émotions et de la conduite, et non spécifié autrement.,
la CIM-10 limite le délai d’apparition à moins d’un mois après le facteur de stress causal et, comme pour le DSM-IV, le classe comme un facteur d’exclusion, en précisant que les critères d’un trouble affectif ne doivent pas être remplis. Les catégories de la CIM – 10 sont la réaction dépressive brève, la réaction dépressive prolongée, l’anxiété mixte et la réaction dépressive, avec perturbation prédominante des autres émotions, avec perturbation prédominante de la conduite, avec perturbation mixte des émotions et de la conduite, et avec d’autres symptômes prédominants spécifiés.,
bien que le DSM-IV indique que les symptômes devraient disparaître dans les 6 mois, il reconnaît également une forme chronique si l’exposition au facteur de stress est à long terme ou si les conséquences de l’exposition au facteur de stress sont prolongées. Par exemple, la perte d’un emploi peut conduire à la perte de la maison, causant ainsi des problèmes conjugaux. Ainsi, le diagnostic peut être posé même lorsque l’événement index est résolu ou que le délai de 6 mois a été atteint si les conséquences se poursuivent. La CIM – 10 est silencieuse sur l’effet d’entraînement des facteurs de stress, mais permet une période de symptômes de 2 ans dans le sous-type dépressif prolongé.,
Les symptômes causés par les fluctuations de l’Humeur en réponse aux événements stressants quotidiens qui se produisent chez les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité limite (émotionnellement instable) ne sont pas classés comme AD. La MA est l’un des rares diagnostics psychiatriques pour lesquels l’étiologie, les symptômes et l’évolution, plutôt que les symptômes seuls, sont au cœur du diagnostic.,sorder ou s’il s’agit d’une exacerbation d’une affection préexistante de L’axe I ou II
controverses et dilemmes
un diagnostic de la ma soulève un certain nombre de dilemmes., La première est la distinction des réactions normales au stress, une séparation qui est importante pour ne pas pathologiser les travers quotidiens de la vie. Il n’y a rien pour aider le clinicien à faire cette distinction, sauf que la CIM-10 nécessite à la fois une déficience fonctionnelle et des symptômes pour établir le diagnostic, tandis que le DSM nécessite des symptômes ou une déficience. Ainsi, la CIM est plus stricte et a un seuil plus élevé que le DSM.,/p>
• différences culturelles dans l’expression des émotions
• circonstances individuelles (p. ex., la perte d’un emploi peut rendre une personne sans abri, ce qui est convenablement associé à des niveaux élevés de détresse)
• Le simple fait de consulter un médecin ou d’être référé à un professionnel de la santé mentale ne doit pas nécessairement être considéré comme révélateur d’un trouble
• le niveau de déficience fonctionnelle résultant des symptômes (CIM-10 seulement)
le deuxième dilemme est la différenciation de la MA des autres troubles de L’axe I, tels que le trouble anxieux généralisé (TGA) et trouble dépressif majeur (MDD)., Simplement sur la base du nombre de symptômes et de la durée de plus de 2 semaines, la MA serait réétiquetée comme MDD après que le seuil de temps ait été franchi, même si l’apparition des symptômes était temporellement proche du facteur de stress. Ainsi, une jeune femme avec des enfants qui avait reçu un diagnostic de cancer de stade IV 3 semaines plus tôt et a maintenant une mauvaise humeur, ne dort pas, est incapable de prendre du plaisir de la vie, a des pensées récurrentes de mourir, et a une mauvaise concentration pourrait diversement être pensé pour éprouver une réaction appropriée, une AD, ou MDD., De tels exemples mettent en évidence la nécessité de poursuivre la surveillance.
habituellement, on s’attendrait à ce que les symptômes disparaissent lorsque le facteur de stress diminue ou est éliminé. À d’autres moments, malgré la persistance du facteur de stress ou ses ramifications, la personne s’adapte. Une énigme diagnostique se pose, cependant, lorsque les symptômes et le facteur de stress persistent en tandem – le diagnostic approprié est-il une ma chronique, une MDD ou une tristesse appropriée? En général, les réactions normales aux événements se résolvent rapidement et ne persistent pas, d’où les délais spécifiés dans le DSM-IV et la CIM-10., Une autre raison de la surveillance est que les symptômes peuvent représenter un trouble, tel que l’évolution de la MDD qui apparaît plus clairement au fil du temps.
Une autre controverse découle de la nature subsyndromique de la MA. Il se peut que permettre à MDD de passer outre un diagnostic de ma soit une erreur clinique, car il y a peu à distinguer l’un de l’autre en termes de symptômes, bien que l’évolution de chacun soit différente.,2 en outre, cela est illogique parce que le diagnostic de MDD est transversal et est basé sur le nombre de symptômes et la durée; l’évolution de la MA est longitudinale et est basée sur l’étiologie et la durée. Ainsi, MDD et AD représentent des dimensions conceptuellement différentes et non superposées.
cela suggère que le système de diagnostic actuel basé sur les seuils de symptômes est limité et que dans le DSM-5, il convient de mettre davantage l’accent sur les groupes de symptômes spécifiques et leur qualité. De plus, le cours longitudinal de la MA devrait recevoir plus d’attention., Étant donné qu’un diagnostic de ma ne peut pas être posé à l’heure actuelle lorsque le seuil pour une autre condition est atteint, il est actuellement considéré comme un trouble sous-syndromique plutôt que comme un trouble de L’axe I complet.1 cependant, son importance clinique peut être telle qu’on devrait lui accorder un statut syndromique complet avec ses propres critères diagnostiques.,3
prévalence
LA MA est sous-étudiée, et la plupart des grandes enquêtes épidémiologiques de la population générale ne disposent pas de données sur la prévalence de la MA, notamment L’Epidemiological Catchment Area study, L’US National Comorbidity Survey et les National Psychiatric Morbidity surveys of Great Britain.4-6 en conséquence, la catégorie diagnostique de la MA n’a pas reçu l’attention qu’elle justifie et la plupart des données scientifiques proviennent d’études plus petites composées de groupes cliniques particuliers.
la prévalence de la MA se situe entre 11% et 18% dans les soins primaires.,7,8 en consultation-liaison, où le diagnostic est le plus souvent posé, les taux sont similaires: 7,1% à 18,4%.9-11 ceci, cependant, est dans un État de flux, et il se peut que la « culture de la prescription” entraîne la « culture du diagnostic. »1 LE DIAGNOSTIC DE MA a diminué, passant de 28% en 1988 à 14,7% en 1997, tandis que le diagnostic de MDD a augmenté (6,4% à 14,7%) au cours des mêmes 10 années.12
un problème majeur dans l’étude de la MA est l’absence de critères diagnostiques spécifiques avec lesquels poser le diagnostic., Des Instruments tels que L’entretien clinique structuré pour le DSM (SCID) et les calendriers d’évaluation clinique en neuropsychiatrie (SCAN) incluent les critères de ma, bien que de manière superficielle. Il n’est donc pas possible d’obtenir une mesure de référence sur la base des critères actuels du DSM-IV et de la CIM-10. Pour cette raison, le diagnostic clinique avec tous ses problèmes associés est la seule norme actuellement disponible.,
instruments structurés de diagnostic et de dépistage de la MA
Les entretiens structurés sont souvent considérés comme l’étalon-or de la recherche psychiatrique parce qu’ils éliminent l’élément subjectif du processus de diagnostic; cependant, aux fins du diagnostic de la MA, il existe des problèmes. Certains des entretiens structurés les plus utilisés dans la recherche, tels que le calendrier des entretiens cliniques et L’entretien diagnostique International Composite, ne comprennent pas la MA.,13,14 D’autres, tels que SCID, SCAN et Mini International Neuropsychiatric Interview, incluent la MA mais la considèrent comme un diagnostic sous-syndromique.15-17 cela conduit généralement à ce que AD soit ignoré ou confondu avec et subsumé par MDD.2,18
Les instruments de dépistage ont également rencontré peu de succès dans la distinction entre la MA et la MDD. L’échelle de dépression de Zung, L’Interview à une Question, le thermomètre à Impact et l’échelle D’anxiété et de dépression à l’hôpital, bien qu’utiles pour identifier d’éventuels troubles de l’humeur, sont peu utiles pour différencier la MA de la MDD.,19-21
étant donné que les entretiens de diagnostic et les instruments de dépistage ne font pas la distinction entre la MA et la MDD ou omettent complètement la MA, leur utilité est limitée lorsqu’elle est appliquée à la MA. Ainsi, le diagnostic de la MA repose sur les compétences médicales traditionnelles consistant à prendre soigneusement les antécédents et à faire preuve de jugement clinique pour évaluer les symptômes qui se présentent, le contexte dans lequel les symptômes apparaissent et l’évolution probable de la maladie.
diagnostic
la présence d’un facteur de stress est au cœur du diagnostic de la MA, et c’est la considération qui distingue le plus la MA des autres troubles du DSM-IV et de la CIM-10., Cela rend la MA similaire au SSPT et au trouble de stress aigu, qui nécessitent également un facteur de stress-les symptômes ne se seraient pas développés s’il n’y avait pas eu de facteur de stress. Cela diffère de la MDD, qui ne nécessite pas de facteur de stress, bien que de nombreux épisodes de MDD soient précédés d’un événement de la vie.
La MA est plus fortement associée aux problèmes conjugaux et moins aux facteurs de stress liés à la famille ou au travail que la MDD.22 cliniquement, il est peu probable que cela soit utile car les types d’événements ne sont pas spécifiques et même les événements traumatiques peuvent déclencher la MA ainsi que le SSPT.,
Les symptômes sont importants pour tout diagnostic clinique, mais ils ne sont pas suffisamment spécifiques pour permettre de faire une distinction entre la MA et la MDD.10,23 bien qu’aucune des classifications ne spécifie les symptômes requis pour un diagnostic de ma, certains symptômes peuvent être indicatifs de ma. Yates et ses collaborateurs24 ont constaté que la variation diurne de l’Humeur, la perte de réactivité de l’Humeur, une qualité distincte de l’humeur et des antécédents familiaux de MDD étaient prédictifs d’un diagnostic de MDD plutôt que de ma. D’autres études sont nécessaires pour démontrer si ces symptômes ont une spécificité suffisante.,
l’état d’Humeur des personnes atteintes de ma dépend souvent de la présence cognitive du facteur de stress, de sorte qu’une altération immédiate de l’humeur est observée lorsque le facteur de stress est discuté, avec une récupération de l’Humeur plus évidente lorsque le patient est distrait. Ainsi, retirer la personne de la situation stressante entraînera une réduction des symptômes qui persisteraient autrement.
en raison des limites des critères de diagnostic de la MA, le diagnostic est basé sur la présence d’un facteur de stress précipitant et sur une évaluation clinique de la probabilité de résolution des symptômes lors de l’élimination du facteur de stress., Pour les personnes exposées à des facteurs de stress à long terme, le diagnostic de la MA est moins clair car ce type d’exposition peut être associé à une MDD, une GAD ou une Ma.
selon les symptômes prédominants, le diagnostic différentiel peut être MDD, GAD, ou MDD en évolution. Lorsque la personne présente des troubles du comportement tels que l’automutilation ou la colère, le trouble de la personnalité limite doit être exclu. Pour ceux qui ont vécu un événement traumatique, le SSPT doit être considéré; cependant, le SSPT ne se développe pas chez toutes les personnes qui ont été exposées à un événement traumatique, et donc la MA peut être un diagnostic plus approprié., Contrairement à la plupart des autres troubles du DSM, la MA doit être distinguée d’une réaction homéostatique normale au stress. Ne pas considérer cela pourrait conduire à une détresse normale étant mal classé comme un trouble psychiatrique.25
Traitement
LA MA est en grande partie de courte durée et se résout généralement spontanément, ce qui peut expliquer le manque d’études sur le traitement de cette affection courante. Pourtant, le traitement ne peut être ignoré, car, malgré sa brièveté, les symptômes peuvent être graves et être associés à un risque de suicide.,26 En outre, l’effet sur la qualité de vie et le fonctionnement signifie qu’il existe des raisons sociales et même économiques pour lesquelles les interventions méritent d’être étudiées plus avant.26
dans la pratique clinique, 3 approches de traitement méritent d’être prises en considération sur la base du modèle de réponse au stress:
• modifier ou éliminer le facteur de stress
• faciliter l’adaptation au facteur de stress en utilisant diverses thérapies psychologiques
• modifier la réponse symptomatique au facteur de stress par des approches médicamenteuses ou comportementales
la psychothérapie Brève a été identifiée comme le traitement de choix pour la MA.,27 approches utilisant le renforcement de l’ego et la thérapie par miroir ont montré un certain succès dans des groupes spécifiques, tels que les personnes âgées pendant les phases de transition et celles qui se remettent d’infractions myocardiques.28,29 pour les patients qui ont subi un stress lié au travail, les interventions cognitives ont été efficaces.30
La plupart des essais contrôlés randomisés ont porté sur la pharmacothérapie pour la mA avec des sous-types d’anxiété., Dans une étude qui a comparé une benzodiazépine avec un anxiolytique nonbenzodiazépine, plus de patients ont répondu à la nonbenzodiazépine, bien que la réduction de la gravité des symptômes soit la même au jour 28 de l’étude. Moins de patients qui ont reçu la nonbenzodiazépine ont ressenti une anxiété de rebond lorsque le médicament a été arrêté.31
Deux études randomisées contrôlées versus placebo qui ont examiné la réponse aux symptômes chez des patients atteints de ma avec des sous-types d’anxiété ont montré un effet positif avec des extraits de kava-kava et de valériane.,32,33 Ansseau et ses collègues,34 ont constaté que les anxiolytiques et les antidépresseurs étaient également efficaces chez les patients atteints de ma et d’anxiété. Les résultats d’un essai contrôlé randomisé d’interventions pharmacologiques et psychothérapeutiques comprenant une psychothérapie de soutien, un antidépresseur, une benzodiazépine et un placebo ont montré des améliorations significatives indépendamment de l’intervention.35
aucun essai clinique randomisé n’a comparé les antidépresseurs au placebo ou à d’autres traitements pharmacologiques de la mA avec le sous-type de dépression., Les preuves de l’utilisation de médicaments, en particulier d’antidépresseurs, font défaut et d’autres études sont nécessaires.
considérations pronostiques
les comorbidités les plus courantes avec la MA sont les troubles de la personnalité et les troubles de la toxicomanie, qui ont été associés à de mauvais résultats.36 à 39 Patients atteints de ma présentent un risque accru de suicide. Les études d’autopsie psychologique ont montré qu’entre 6% et 25% des patients qui meurent par suicide ont reçu un diagnostic de ma.26,40 les taux de ma chez les patients qui se présentent après un acte d’automutilation varient de 4% à 10%.,41,42 les idées suicidaires se sont révélées plus rapides chez les patients atteints de ma que chez les patients atteints d’autres troubles.41
la définition de la MA dans le DSM-IV et la CIM-10 exprime une attente de bons résultats, avec la résolution spontanée des symptômes. Cela a été confirmé dans des études de suivi qui ont révélé que les patients qui ont reçu un diagnostic de ma à l’admission avaient des admissions d’index plus courtes et moins de réadmissions psychiatriques que ceux qui ont reçu un autre diagnostic.,38
DSM-5 et au-delà
Les problèmes concernant l’absence de critères diagnostiques spécifiques pour la MA et la relégation de la MA au statut subsyndromique sont des préoccupations importantes qui devraient être prises en compte lors de l’élaboration du DSM-5., le statut sous-syndromique de la MA et l’attribution de critères diagnostiques complets aux côtés de la MDD et de la GAD
* étendre l’exclusion du deuil à d’autres événements
• reconnaissant que la MA peut être confondue avec la MDD, le libellé suivant est suggéré: « les facteurs de stress peuvent également déclencher des effets indésirables qui ressemblent symptomatiquement à la dépression majeure, à l’anxiété ou aux troubles des conduites, mais sont mieux classés comme la MA, en particulier lorsqu’il existe une relation temporelle étroite entre l’événement et l’apparition des symptômes et que le rétablissement spontané est anticipé après une période d’adaptation ou lorsque le facteur de stress est éliminé., »
• associer la maladie aux symptômes et à la déficience
à l’heure actuelle, les critères généraux de la TDM ont pour conséquence involontaire d’attirer des affections auto-limitées, telles que la MA, dans leur filet, simplement parce qu’elles atteignent le seuil en termes de durée ou de nombre de symptômes, ce qui conduit à une croyance erronée L’élaboration de critères pour la MA dans le DSM-5 affectera également les critères pour la MDD., L’exigence de difficultés fonctionnelles ainsi que de symptômes réduit la probabilité que les réactions adaptatives normales soient considérées comme pathologiques et correspond à la CIM-10 et à la CIM-11.
La MA doit également être considérée dans une catégorie distincte de troubles liés au stress avec le SSPT, les réactions de stress aiguës et, éventuellement, la dissociation, car Tous sont déclenchés par un événement stressant. L’intérêt continu pour le SSPT aidera inévitablement à orienter les efforts de recherche vers les catégories associées., Ce changement conduirait à une plus grande harmonisation entre le DSM-5 et la CIM-11, dans laquelle la MA est classée dans le groupe lié au stress.
la classification de la MA est d’un intérêt plus que théorique, car elle a des implications sur la façon dont les réponses au stress normales sont distinguées de celles qui sont pathologiques d’une part et comment les réponses pathologiques sont distinguées d’autres troubles psychiatriques tels que la MDD et la GAD, d’autre part.
cela a également des implications financières parce que les antidépresseurs sont maintenant les médicaments les plus couramment prescrits aux États-Unis.,43 la proportion de la population générale à laquelle des antidépresseurs sont prescrits a presque doublé, passant de 5,84% en 1996 à 10,12% en 2005. Pendant ce temps, l’utilisation d’antidépresseurs pour la « dépression”, l’anxiété et la MA a augmenté de manière significative. La plus forte augmentation a été observée chez les patients atteints de ma-22.3% à 39.4% par an, et cette augmentation est placée dans un contexte d’une absence quasi totale de preuves scientifiques pour leur bénéfice. Ainsi, le public paie pour des traitements pharmacologiques qui ne sont pas nécessaires et qui ne sont pas étayés par des preuves.
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