Tím, že Josef G. Thundiyil, MD,

Úvod

lékařské použití lithium značně rozvinul, protože to byl poprvé použit k léčbě dny a revmatismu v 1800. To bylo také používáno jako náhražka soli u pacientů s hypertenzí, a byl v jednu chvíli přítomen v nealkoholických nápojů 7-Up. V roce 1970, US FDA schválila použití lithia pro léčbu akutní mánie po studiích v roce 1950 Cade a Schou., V současné době se lithium používá k léčbě různých poruch, včetně bolesti hlavy, alkoholismu a Graveovy choroby. Lithium se nejčastěji používá jako léčba volby pro recidivující bipolární poruchu (maniodepresivní onemocnění).

prezentace případu

46letý muž se po úmyslném požití lithiových tobolek s trvalým uvolňováním projevil ospalostí a nezřetelnou řečí. Jeho spolubydlící popsal několik epizod zvracení a průjem s některými fragmenty pilulky viděnými ve zvracení., Pacientův puls byl 105 tepů / min, krevní tlak byl 140/73 mmHg a dýchání 18/min. Nereagoval na naloxon (Narcan). Jeho prsty byly normální, takže nedostal dextrózu, ale záchranáři mu na cestě do nemocnice podávali aktivní uhlí. Na pohotovostním oddělení byla jeho orální teplota 98 F a pulzní oxymetrie byla 100% na vzduchu v místnosti. Nedošlo k žádnému třesu a byl plně orientován, i když mírně ospalý. Jeho počáteční EKG se zdálo normální., Intravenózní fyziologický roztok byl zahájen s bolus jednoho litru následuje 150 mL/hodinu pro udržení dostatečné produkce moči. Zavlažování celého střeva bylo prováděno pomocí roztoku polyethylenglykol – elektrolyt (GoLytely) při 2 litrech/hod nasogastrickou trubicí po dobu několika hodin. Pacient je počáteční laboratorní hodnoty odhalila bílých krvinek 15.000, normální hemoglobinu a krevních destiček, sodík 142, draslík 4.3, chlorid 105, hydrogenuhličitan 23, dusíku močoviny v krvi 17, kreatininu 1.5, a počáteční lithium úrovni 3,4 mmol/L., Pacient byl přijat do telemetrie a byla získána sériová hladina lithia. Jeho hladina lithia dosáhla maxima 4,0 mEq / L a pak začala klesat. Přestože byla získána nefrologická konzultace, pacient nedostal hemodialýzu, protože se jeho duševní stav postupně zlepšoval. V den nemocnice číslo tři byla hladina lithia pacienta 1, 0 mEq / L, byl asymptomatický a byl převeden do psychiatrického zařízení.

otázky

1. jaké jsou důležité Farmakokinetické vlastnosti lithia?
2. jaké jsou klinické příznaky a příznaky otravy lithiem?,
3. jak dobře hladiny lithia v séru korelují s toxicitou?
4. jaké jsou možnosti léčby toxicity lithia? Jaká je role pro hemodialýzu?
5. co může způsobit falešně pozitivní nebo zvýšenou hladinu lithia v séru?

Epidemiologie

Každý rok přibližně čtyři až pět tisíc případů lithium expozice jsou hlášeny na jed control center. Zhruba tři čtvrtiny z nich vyhledávají pomoc ve zdravotnickém zařízení., Americká asociace toxikologických center (Aapcc) Toxic expozic Surveillance System (TESS) oznámila v roce 2002 4954 případů expozice lithia. Přibližně jedna třetina z nich byla neúmyslná. Mírná až těžká intoxikace byla hlášena ve 1527 případech a 15 pacientů zemřelo. Přestože počet úmrtí je malý, je nezbytné, aby se zabránilo morbiditě a dlouhodobé hospitalizaci.

patofyziologie

Lithium, nejlehčí alkalický kov (jiné zahrnují sodík a draslík), nemá v těle známou fyziologickou roli., Jeho mechanismus účinku není dobře pochopen, ale předpokládá se, že zahrnuje snížení neuronální citlivosti na neurotransmitery. Po požití, pravidelné uvolňovací přípravky vyrábět vrcholu sérové hladiny lithia v 1-3 hodiny, ve srovnání s 4-12 hodin po požití prodlouženým uvolňováním přípravky (jako LithobidR). Lithium zpočátku zaujímá distribuční objem 0,4 litru na kg tělesné hmotnosti (přibližně ekvivalentní cévnímu prostoru). Poté se během následujících 6-8 hodin lék postupně pohybuje intracelulárně a dosahuje konečného distribučního objemu 0,6-0.,9 L / kg (odpovídá celkové tělesné vodě). Nejvyšší hladiny se nacházejí v mozku a ledvinách, kde lithium vykazuje většinu toxických účinků.

Lithium se vylučuje téměř výhradně ledvinami. Avšak kdekoli od 60-75% filtrovaného zatížení je reabsorbováno v proximálním tubulu. Vzhledem k tomu, že lithium je ledvinami zacházeno způsobem velmi podobným sodíku, jakýkoli základní stav s vyčerpáním objemu nebo sodíku povede ke zvýšené reabsorpci lithia., Například pacienti s zvracením, průjmem, dehydratací, městnavým srdečním selháním, nadměrným cvičením nebo dokonce nízkým obsahem sodíku jsou ohroženi toxicitou lithia zvýšenou reabsorpcí kationtu na úrovni proximálního tubulu.

Lithiové toxicity obvykle dochází v jednom ze tří scénářů: akutní předávkování u pacienta, který se obvykle nebere drogy, akutní předávkování u pacientů chronicky užívajících lithium (akutní-chronická) nebo chronické toxicity vyplývající z akumulace drog v terapeutické použití., Akutní a akutní expozice lithia se vyskytují v důsledku náhodného nebo sebevražedného požití nadměrného množství lithia. Obecně je toxicita způsobená chronickou akumulací lithia závažnější. Kromě deplece sodíku, další faktory, které mohou přispět k chronické toxicity zahrnují souběžné terapie léky s léky, které snižují rychlost glomerulární filtrace (GFR), jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) nebo nesteroidní protizánětlivé přípravky, a rozvoj nefrogenní diabetes insipidus., Lithium je nejčastější příčinou úmrtí vyvolaná nefrogenní diabetes insipidus, který se vyznačuje tím, polyurie, polydipsie, hypernatrémie, a nízké osmolality moči. Tento stav způsobuje vyčerpání objemu, což zase vede ke zvýšené reabsorpci lithia a následné toxicitě.

klinická prezentace

přestože toxicita lithia postihuje převážně ledviny a centrální nervový systém, mohou být nepříznivě ovlivněny i jiné orgánové systémy., Zejména v akutním nebo akutním chronickém prostředí jsou běžné gastrointestinální příznaky, jako je nevolnost, zvracení, průjem a nadýmání břicha. Kardiovaskulární nežádoucí účinky jsou obvykle mírné a projevují se jako nespecifické změny EKG, jako je st-T zploštění a inverze T-vlny. Při závažném předávkování však bylo hlášeno prodloužení QT a tachyarytmie, jako je torsade de pointes., Neurologické příznaky se pohybují od tremor, dysartrie, ataxie, nystagmus, poruchy artikulace, hyperreflexie a myoklonus na změny v úrovni vědomí včetně mírná zmatenost, delirium, neklid, záchvaty a koma. Neurologické příznaky se běžně používají ke stupni závažnosti intoxikace lithiem: Mírnépříznaky zahrnují nevolnost, zvracení, letargii, třes a únavu. Příznaky mírné intoxikace jsou zmatenost, agitovanost, delirium, tachykardie, okluzní srdeční bloky a hypertonie. Kóma, záchvaty, hypertermie a hypotenze charakterizují těžkou intoxikaci.,

jak již bylo zmíněno, renální toxicita je častější u pacientů léčených chronickým lithiem. Toxicita zahrnuje zhoršenou schopnost koncentrace moči, nefrogenní diabetes insipidus a nefropatii, která ztrácí sodík.

Diagnostika

diagnóza lithium otravy může být obtížné, protože příznaky jsou často nespecifické, a tolik jako třetina pacientů, kteří jsou obětí chronické lithia a jsou obvykle netuší, že jejich příznaky jsou spojené s lithium., Je důležité získat důkladnou historii zaměřenou na užívání jiných léků, nedávných nemocí a základní úrovně fungování. Během fyzického vyšetření by měla být zvláštní pozornost zaměřena na vitální funkce, kardiovaskulární stav a neurologické postižení.

počáteční laboratorní testy by měly zahrnovat kompletní krevní obraz, elektrolyty, dusík močoviny v krvi, kreatinin a hladiny lithia v séru. Zpočátku může být přítomna mírná leukocytóza a nízká aniontová mezera. Většina laboratoří zprávu normální sérové hladiny lithia musí být mezi 0,6 mmol/L na 1,2 mmol/L., Poznámka: neměřte hladiny lithia v séru ze zkumavek, které obsahují heparin lithia, zelené horní zkumavky, protože to může falešně zvýšit hladiny. Sérové hladiny lithia by měly být ideálně čerpány nejméně 6-12 hodin po poslední terapeutické dávce, aby se zabránilo falešně zvýšeným výsledkům. Protože lithium prochází distribuční fází, mohou být hladiny lithia v séru odebrané příliš brzy po akutním požití zavádějící. Hlášené případy minimálně symptomatických pacientů se sérovými hladinami 10, 6 mEq / L existují, což odráží vysokou hladinu séra, ale nízkou hladinu tkání., Existuje relativně špatná korelace mezi počátečními hladinami v séru a systémovou toxicitou, zejména po akutním nebo akutním předávkování. V současné době většina autorů souhlasí s tím, že klinické příznaky jsou spolehlivější než hladiny lithia v séru.

léčba

počáteční léčebná opatření zahrnují vhodné řízení dýchacích cest, hodnocení vitálních funkcí a nepřetržité monitorování srdce. U pacientů se změněným duševním stavem zkontrolujte glukózu fingerstick a podle potřeby použijte dextrózu a naloxon. Léčte hypotermii nebo hypertermii vhodně., Pokud se objeví záchvaty, léčte nejprve benzodiazepiny a v případě potřeby barbituráty.

vzhledem k tomu, že aktivní uhlí se velmi špatně váže na lithium, mělo by být jeho použití vyhrazeno pro pacienty, u nichž existuje podezření na požití jiných látek. Zvažte výplach žaludku pro velmi nedávné požití (méně než 1 hodinu) a zavlažování celého střeva, pokud bylo přijato velmi velké množství nebo pokud byl použit produkt s trvalým uvolňováním., Ačkoli několik studií naznačuje, že polysterensulfonát sodný (Kayexelát) může vázat požité lithium, velikost přínosu byla malá a chybí důkazy o klinické účinnosti. Intravenózní tekutinová terapie je velmi důležitá. Nahraďte objemové ztráty izotonickými fyziologickými bolusy a poté infuzí, abyste udrželi dobrý výkon moči. Výměna tekutin pomůže zabránit pokračující reabsorpci lithia ledvinami. Neexistuje však žádný důkaz, že nucená diuréza s velmi velkými objemy je účinnější a může vést k poruchám tekutin a elektrolytů.,

hemodialýza je účinná metoda pro lepší odstranění lithia. Lithium má malý distribuční objem a minimální vazbu na bílkoviny a moderní dialyzační stroje mohou dosáhnout poměrně vysoké clearance iontu. Existuje však špatná shoda ohledně výběru pacientů na dialýzu, zejména přesné hladiny lithia v séru, při kterých se dialyzuje. Jak již bylo zmíněno dříve, pacienti s velmi vysokými hladinami po akutním předávkování mohou zůstat asymptomatičtí, zatímco pacienti s chronickou intoxikací mohou být vážně nemocní pouze se skromnými hladinami., Toxikologové se obecně shodují, že pacienti, kteří mají příznaky závažné toxicity, selhání ledvin nebo klinického zhoršení, by měli být dialyzováni. Během hemodialýzy, sérové hladiny lithia klesne rychle, ale příznaky často přetrvávají po dobu několika hodin nebo dnů, a v séru často odskočit jako lék znovu vyrovná pomalu z intracelulárního prostoru do extracelulárního prostoru. Z tohoto důvodu jsou obvykle vyžadovány opakované hemodialýzy., Zatímco hemodialýza může zvýšit vylučování lithia zůstává diskuse v dostupné literatuře, zda hemodialýza poskytuje nějaké krátkodobé nebo dlouhodobé výhody lithium otrávený pacient.

zprávy o úspěšném odstranění lithia s použitím kontinuální renální substituční terapie (CRRT, také známý jako kontinuální veno-žilní hemofiltrace nebo CVVH) existují., I když CRRT není dosažení clearance sazby tak vysoko, jako ty s hemodialýzou, to má výhodu, že je jednodušší implementovat a vyžaduje méně specializované personál a zařízení, a může být prováděna nepřetržitě 24 hodin denně. K dnešnímu dni neexistují žádné kontrolované studie prokazující výhodu CRRT před hemodialýzou.

všichni pacienti s příznaky intoxikace lithiem, které nelze přičíst jiné příčině, by měli být přijati do sledovaného prostředí. Pokud jsou příznaky středně závažné nebo závažné, měly by být přijaty na jednotku intenzivní péče., Po akutním požití u asymptomatických pacientů, sériové sérové hladiny lithia by měly být získány každých 6 hodin, dokud tam je klesající trend, v séru jsou méně než 1,5 mmol/L, a pacienti zůstávají bez příznaků.

diskuse o případových otázkách

1. Lithium má dvoukomorový objem distribuce. Zpočátku zabírá distribuční objem 0,4 L / kg v extracelulárním prostoru, ale pak se postupně pohybuje intracelulárně a zabírá konečný distribuční objem 0,9 L/kg. Jakmile je uvnitř buňky, lithium má své terapeutické a toxické účinky.,
2. klinické příznaky toxicity lithia zahrnují nevolnost, zvracení, průjem, třes, dysartrii, nystagmus, ataxii a nezřetelnou řeč. Pacienti budou také vykazovat změny v úrovni vědomí, které se mohou lišit od zmatku k agitovanosti, deliriu a kómatu.hladiny lithia v séru
3. nekorelují dobře se systémovou toxicitou, zejména po akutním předávkování.
4. vzhledem k tomu, že uhlí je ve vazbě lithia neúčinné, léčebná opatření zahrnují zavlažování celého střeva, výměnu objemu a podpůrnou péči., Hemodialýza by měla být zvážena u pacientů s renální insuficiencí, klinickým zhoršením nebo příznaky závažné toxicity.
5. sběr krve v zelené horní trubici, která obsahuje heparin lithia. Vzorky by měly být shromažďovány v obyčejné červené horní trubici. Poraďte se s místní laboratoří o možných variantách.