G&H, Jak dlouho se u pacientů s gastroezofageální refluxní onemocnění, obvykle zůstat na inhibitor protonové pumpy terapie?

JP Pacientů s refluxní choroby jícnu (GERD), že je těžká (tj. příznaky se vyskytují 2 až 3 krát týdně), obvykle skončí pobyt na údržbu inhibitor protonové pumpy (PPI) terapie pro život, pokud mají podstoupit chirurgický zákrok. GERD je chronické onemocnění, které nezmizí, pokud není anatomická vada fixována (chirurgicky)., Mnoho pacientů je však umístěno na empirickou PPI terapii pro jakýkoli příznak, který by mohl být refluxní a nikdy není řečeno, aby přestali užívat PPI, i když nepotřebují PPI; pouze pacienti se skutečným GERD potřebují dlouhodobou léčbu PPI.

G& H existují nějaké obavy spojené s dlouhodobým užíváním PPI?

JP Data z observačních studií, stejně jako zkušenosti z klinické praxe ukazují, že Ipp ovlivnit gastrointestinální bakterie, takže pacient náchylnější k rozvoji onemocnění žaludku a střev nebo Clostridium difficile., Pokud pacient je na přísné dietě nebo náchylné k podvýživě, PPI terapie může ovlivnit vstřebávání některých vitamínů (zejména B vitamíny) a minerály (např. železo a, potenciálně, vápník), které by všechny měly být vzaty v úvahu, pokud pacient není na dlouhodobé PPI terapie. Pacienti užívající PPI by proto měli být povzbuzováni, aby jedli vyváženou stravu a ujistili se, že jedí dostatečné množství potravin bohatých na vitamíny., Pokud pacienti jsou náchylné k osteoporóze nebo kostní problémy, měli by se ujistěte, že máte dostatek rozpustného vápníku v jejich stravě, stejně jako cvičení a měla by se poradit se svým lékaře primární péče, aby se ujistil, že nejsou pozadu, pokud jde o osteopenie a osteoporózy prevence. Existují tedy některá dlouhodobá rizika léčby PPI, ale při hodnocení poměru rizika a přínosu osoby s významným GERD přínosy jednoznačně převažují nad riziky.,

problém nastává, když pacienti jsou na PPI terapie, když oni by neměli být, a to včetně pacientů, kteří nemají výrazné GERD nebo vážné riziko vřed (tj. pacientů, kteří nejsou na nesteroidní protizánětlivé léky nebo aspirin současně s antikoagulační nebo kteří nemají historii vřed). U těchto pacientů je poměr rizika a přínosu téměř rizikem, protože ve skutečnosti neexistuje žádný přínos pro užívání PPI., Pacienti, kteří potřebují vřed profylaxe, protože jsou na vysoké riziko pro rozvoj vřed krvácení, které by mohlo být katastrofální, pokud mají další komorbidity, je třeba brát Ipp, protože tam je jasné, prospěch, aby tak učinily.

G&H Jaký je obvyklý postup pro vysazení PPIs u pacientů, kteří nevyžadují dlouhodobou léčbu?

JP je rozumné pokusit se odstavit pacienty na dlouhodobé léčbě PPI, kteří mají nekomplikované nebo neerosivní refluxní onemocnění (tj., Například pacient v dávce dvakrát denně může klesnout na dávku jednou denně. Pokud pacient dobře reaguje na tuto změnu, může jít dále dolů na polovinu dávky jednou denně, což je standardní udržovací dávka léčení. Jakmile pacient je udržován na tuto dávku, on nebo ona může pokusit—li ochotni—on-demand terapii, ve které PPI použití je zcela zastavit, pokud se příznaky vrátí; v tomto okamžiku, pacient bere na Ipp do 24 hodin po jeho nebo její příznaky jsou pod kontrolou., Pacienti mají tendenci mít rádi terapii na vyžádání, protože jim dává určitou kontrolu, ale podle mých zkušeností se nezdá být optimální, pokud jde o to, jak ji pacienti používají. PPI terapie je poněkud obtížné používat na vyžádání, protože to vyžaduje čas na práci. Pokud pacienti nakonec potřebují terapii na vyžádání velmi často, měli by se vrátit ke standardní terapii PPI. Délka tohoto procesu odstavení se liší podle lékaře; neexistuje žádný nastavený čas pro každou fázi. Obvykle jen zastavím lék a požádám pacienty, aby se ohlásili.,

při odstavení pacientů z PPI došlo k určitým obavám ohledně opětovného odskoku kyseliny. Nejedná se však o významný klinický problém s výjimkou pacientů, kteří skutečně mají GERD, kteří by neměli být odstaveni a měli by zůstat na dlouhodobé léčbě PPI.

G&h mohou být použity testy funkce jícnu, které pomohou určit, kdy přerušit PPI?,

JP Pokud jícnu funkční testy, které sledují kyseliny v jícnu (tj. pH, pH impedance, nebo Bravo testy) jsou negativní a pacient je stále zažívá příznaky i přes PPI terapie, pacient by měl být přijata z PPI terapie a by měly být vyhodnoceny pro alternativní příčiny. Negativní test je stejně důležitý jako pozitivní test; pokud je test monitorování refluxu negativní, má lékař více důkazů o tom, že pacient potřebuje alternativní diagnózu a měl by přerušit léčbu PPI.,

G&H jak účinné jsou tyto testy pro hodnocení příznaků GERD?

JP Jícnu testy jsou velmi účinné pro hodnocení GERD příznaky, že vysoké hladiny kyseliny expozice u pacientů s dobrým příznakem refluxní korelace je docela dobrý důkaz, že GERD je přítomen u pacienta. Problém je v tom, že značná populace pacientů s hraničními abnormálními hladinami a/nebo podezřelou korelací s refluxem symptomů spadá do šedé oblasti. U těchto pacientů není testování jícnu užitečné., Na druhém konci spektra, někteří pacienti mají zcela normální testy, což znamená, že jejich kyseliny expozice je normální a že nemají příznakem refluxní korelace. Lékař by měl mít jistotu, že tito pacienti nemají GERD.

G&H V klinické praxi, jak často lékaři používají tyto testy, aby určit, kdy ukončit PPI použít, a jak často se pacienti dodržovat zkušební doporučení?

lékaři primární péče JP, kteří léčí mnoho pacientů s GERD, obvykle nepoužívají testování pH., Většina využití těchto testů provádí gastroenterologové a možná ušní, nosní a krční lékaři a všeobecní chirurgové, kteří provádějí antirefluxní procedury. Pokud tyto testy byly využívány častěji, nebylo by tolik lidí s Ipp, kteří nepotřebují je, protože oni dělají ne vlastně mít GERD., Pokud lékaři pečlivě studovali tyto pacienty před a ukázal jim, že nemají abnormální žaludečních šťáv, pacienti by být více pravděpodobné, že přestat PPI terapie, a proto bude méně pravděpodobné, že zkušenosti mírné až středně těžké nežádoucí účinky, které byly spojeny s PPI použití v malém počtu pacientů.

při větším testování jícnu by lékaři byli více nakloněni povzbuzovat pacienty, aby přestali používat PPI, což je často nutné k tomu, aby přesvědčili pacienty., Zjistili jsme, že i když testy jsou negativní, pacienti jsou obvykle nervózní zastavení lék, protože mají strach, že by to mohlo mít nějaký přínos, i když jejich příznaky se nezlepšují. Dalším častým důvodem, že pacienti zůstat na PPI terapie, kdy neměli by je, protože pacienti často nemají si poradil velmi dobře poté, co bylo řečeno, že jejich test je negativní. Oni jsou často jen řekl, že nemají reflux; oni nejsou nutně řekl, že by měli zastavit jejich lék., V nedávné studii zveřejněné mými kolegy a já, 60% pacientů s negativním testem jícnu skutečně zůstalo na terapii PPI, obvykle z 1 z těchto 2 důvodů.

g& H je pro tento účel nákladově efektivní používat testy jícnu?

JP moji kolegové a já jsme publikovali článek, který ukázal, že použití ezofageálních testů vpředu u pacientů s GERD, kteří jsou na PPI terapii, by bylo nákladově neutrální po 1 roce., Pokud tedy pacienti budou pokračovat v léčbě PPI po zbytek svého života—což pacienti s GERD dělají-pomocí testů jícnu k hodnocení pacientů by bylo nákladově efektivní. Problém je v tom, že mnoho pacientů nechce podstoupit tyto testy. Raději by si vzali PPI, protože je to jednodušší. Protože však existují určité skutečné—i když ne katastrofické—komplikace spojené s PPI, je důležité pokusit se udržet pacienty mimo terapii PPI, pokud ji nepotřebují.

G&H jaká jsou omezení těchto testů?,

JP ezofageální testy ohrožují normální činnost pacientů po dobu 24 až 96 hodin. Katetru-na základě testů, jako je například pH elektrody a kombinované impedance pH nebo MII test, vyžadují pacienti nosit transnazální katétru po dobu 24 hodin, kterou pacienti často najít trapné. Bravo pH elektroda, bezdrátové elektrody, která je umístěna při endoskopii, je spojena s významnou bolest na hrudi u přibližně 1 z 20 pacientů, a musí být odstraněny v přibližně 1 ze 100 až 200 pacientů., Odstranění je však stále méně časté, protože pacienti si více uvědomují možnost této komplikace, která zmizí, jakmile kapsle spadne (přibližně za 4 až 5 dní).

G&H existují nějaké další nástroje, které mohou být použity k pomoci určit, zda Ipp by měla být ukončena?

JP kromě ezofageálních testů je zapotřebí dobrého klinického úsudku k posouzení, zda lze u pacientů PPI přerušit nebo ne., Lékaři by měli mít čas mluvit s pacienty, protože mohou získat dobrý pocit, zda má pacient vysokou pravděpodobnost GERD, na rozdíl od funkčního problému. Ezofageální testy by měly být použity k potvrzení tohoto klinického úsudku a pomoci definovat možnosti léčby.