g&H hvor længe forbliver patienter med gastroøsofageal reflukssygdom normalt på protonpumpehæmmerbehandling?

JP patienter med gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), der er alvorlig (dvs.symptomer forekommer 2 til 3 gange om ugen) ender normalt med at blive ved vedligeholdelsesprotonpumpehæmmer (PPI) terapi for livet, medmindre de gennemgår operation. GERD er en kronisk sygdom, der ikke forsvinder, medmindre den anatomiske defekt er rettet (via kirurgi)., Men mange patienter er placeret på empiriske PPI behandling for ethvert symptom, der kan være refluks og er aldrig fortalt at stoppe med at tage ppi ‘ er, selvom de ikke har brug for Producentprisindeks; kun patienter med faktiske GERD brug for en langsigtet PPI-behandling.

G&H er der nogen bekymringer forbundet med langvarig brug af PPI ‘ er?

JP Data fra observationsstudier, samt erfaring fra klinisk praksis viser, at Ppi ‘ alter mave-tarm-bakterier, hvilket gør patienten mere modtagelig for udvikling af gastroenteritis eller Clostridium difficile colitis., Hvis en patient er på en streng diæt eller udsat for underernæring, PPI-behandling kan påvirke optagelsen af visse vitaminer (især B-vitaminer) og mineraler (såsom strygejern og, potentielt, calcium), som alle skal tages i betragtning, hvis patienten er på lang sigt, PPI-behandling. Patienter, der tager PPI ‘ er, bør derfor opfordres til at spise en velafbalanceret diæt og sørge for, at de spiser en tilstrækkelig mængde vitaminrige fødevarer., Hvis patienter er tilbøjelige til osteoporose eller knogleproblemer, skal de sørge for at have nok opløseligt calcium i deres kost samt motion og bør konferere med deres primære læge for at sikre, at de ikke falder bagud med hensyn til osteopeni og osteoporose forebyggelse. Der er således nogle langsigtede risici ved PPI-terapi, men når man vurderer forholdet mellem risiko og fordel for en person med betydelig GERD, opvejer fordelene klart risiciene.,

problemet opstår, når patienter er i PPI-behandling, når de ikke bør være det; Dette inkluderer patienter, der ikke har signifikant GERD eller en alvorlig risiko for mavesår (dvs.patienter, der ikke er på ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller aspirin med samtidig antikoagulation eller som ikke har en historie med mavesår). Hos disse patienter er risk/benefit-forholdet næsten al risiko, fordi der virkelig ikke er nogen fordel ved at tage PPI ‘ er., Patienter, der har brug for mavesår profylakse, fordi de er i høj risiko for udvikling af et sår, blødning, som kan være katastrofale, hvis de har andre følgesygdomme, bør tage ppi ‘ er, fordi der er en klar fordel at gøre det.

G&H Hvad er den sædvanlige proces til afbrydelse af PPI ‘ er hos patienter, der ikke kræver langvarig behandling?

JP det er rimeligt at forsøge at fravænne patienter i langvarig ppi-behandling, der har ukompliceret eller ikke-rosiv reflukssygdom (dvs.ingen endoskopisk bevis for svær esophagitis eller strengninger) ned til den laveste effektive PPI-dosis., For eksempel kan en patient på en dosis to gange dagligt gå ned til en dosis dailyn gang dagligt. Hvis patienten reagerer godt på denne ændring, kan han eller hun gå længere ned til halvdelen af den daglige dosis, som er standard healing vedligeholdelsesdosis. Når patienten opretholdes på denne dosis, kan han eller hun forsøge—hvis villig—on-demand-terapi, hvor PPI-brug stoppes fuldstændigt, medmindre symptomerne vender tilbage; på det tidspunkt tager patienten PPI ‘ er indtil 24 timer efter, at hans eller hendes symptomer er kontrolleret., Patienter har en tendens til at lide on-demand-terapi, fordi det giver dem en vis kontrol, men efter min erfaring ser det ikke ud til at være optimalt med hensyn til, hvordan patienter bruger det. PPI-terapi er noget vanskeligt at bruge efter behov, fordi det tager tid at arbejde. Hvis patienter ender med at have behov for on-demand-behandling meget ofte, skal de gå tilbage til standard ppi-terapi. Længden af denne fravænningsproces varierer afhængigt af lægen; der er ingen indstillet tid for hvert trin. Jeg plejer bare at stoppe medicinen og bede patienterne om at rapportere tilbage.,

der har været en vis bekymring med hensyn til syre rebound, når fravænning af patienter ud af PPI ‘ er. Dette er dog ikke et signifikant klinisk problem undtagen hos patienter, der faktisk har GERD, som ikke bør fravænnes og bør forblive i langvarig PPI-behandling.

G&H kan esophageal funktionstest bruges til at bestemme, hvornår PPI ‘ er skal afbrydes?,

JP, Hvis esophageal funktion tests, der overvåger syre i spiserøret (dvs pH, pH, impedans, eller Bravo-test), er negativ og patienten stadig oplever symptomer på trods af PPI-behandling, bør patienten være taget ud af PPI-behandling og bør evalueres for en alternativ årsag. En negativ test er lige så vigtig som en positiv test; hvis refluksovervågningstesten er negativ, har lægen mere bevis for, at patienten har brug for en alternativ diagnose og bør afbryde PPI-terapi.,

G&H hvor effektive er disse test til evaluering af GERD-symptomer?

JP Esophageal tests er meget effektive til evaluering af GERD symptomer, idet høje niveauer af syreeksponering hos patienter med god symptom reflu.korrelation er ret godt bevis for, at GERD er til stede hos en patient. Problemet er, at en betydelig patientpopulation med unormale grænseniveauer og/eller en mistænkt symptomreflu correlationkorrelation falder ind i et gråt område. Hos disse patienter er esophageal test ikke nyttigt., I den anden ende af spektret har nogle patienter helt normale tests, hvilket betyder, at deres syreeksponering er normal, og at de ikke har nogen symptomreflu .korrelation. Lægen skal være sikker på, at disse patienter ikke har GERD.

G&H hvor ofte bruger læger disse tests til at bestemme, hvornår de skal afbryde PPI-brug, og hvor ofte overholder patienterne testanbefalingerne?

JP primærplejelæger, der behandler mange patienter med GERD, bruger typisk ikke pH-test., Det meste af udnyttelsen af disse tests udføres af gastroenterologer og måske øre -, næse-og halslæger og generelle kirurger, der udfører antireflu .procedurer. Hvis disse tests blev brugt oftere, ville der ikke være så mange mennesker, der tager PPI ‘ er, som ikke har brug for dem, fordi de faktisk ikke har GERD., Hvis læger nøje studeret disse patienter i front og viste dem, at de ikke har unormal syre refluks, patienterne ville være mere tilbøjelige til at ophøre med PPI-behandling og derfor være mindre tilbøjelige til at opleve mild til moderat negative begivenheder, der har været forbundet med PPI brug i et lille antal patienter.

Ved mere esophageal test ville læger være mere tilbøjelige til at tilskynde patienter til at stoppe PPI-brug, hvilket ofte er nødvendigt for at overbevise patienterne om at gøre det., Vi har fundet ud af, at selv når testene er negative, er patienter normalt nervøse over at stoppe medicinen, fordi de bekymrer sig for, at det kan have en vis fordel, selvom deres symptomer ikke forbedres. En anden almindelig årsag til, at patienter forbliver på PPI-terapi, når de ikke skal, er fordi patienter ofte ikke får råd meget godt efter at have fået at vide, at deres test er negativ. De får ofte bare at vide, at de ikke har tilbagesvaling; de får ikke nødvendigvis at vide, at de skal stoppe deres medicin., I en nylig undersøgelse offentliggjort af mine kolleger og jeg forblev 60% af patienterne med en negativ spiserørstest faktisk på PPI-terapi, generelt af 1 af disse 2 grunde.

G&H er det omkostningseffektivt at bruge esophageal test til dette formål?mine kolleger og jeg offentliggjorde et papir, der viste, at brug af spiserørstest foran på patienter, der præsenterer med GERD, der er på PPI-terapi, ville være omkostningsneutral efter 1 år., Så hvis patienter vil fortsætte PPI-terapi resten af deres liv—hvilket patienter med GERD gør—ville det være omkostningseffektivt at bruge esophageal test til evaluering af patienter. Problemet er, at mange patienter ikke ønsker at gennemgå disse tests. De vil hellere bare tage PPI ‘ er, fordi det er lettere. Men fordi der er nogle reelle—men ikke katastrofale—komplikationer forbundet med PPI ‘ er, er det vigtigt at forsøge at holde patienter væk fra PPI-terapi, hvis de ikke har brug for det.

G&h Hvad er begrænsningerne i disse tests?,

JP Esophageal tests kompromitterer patienternes normale aktiviteter i 24 Til 96 timer. De kateterbaserede tests, såsom pH-elektroden og den kombinerede impedans pH-eller MII-test, kræver, at patienter bærer et transnasalt kateter i 24 timer, hvilket patienter ofte finder pinligt at gøre. Bravo pH-elektroden, en trådløs elektrode, der placeres under endoskopi, er forbundet med betydelige brystsmerter hos cirka 1 ud af 20 patienter og skal fjernes hos cirka 1 ud af 100 til 200 patienter., Fjernelse bliver imidlertid mindre almindelig, fordi patienter er mere opmærksomme på muligheden for denne komplikation, der forsvinder, når kapslen falder af (på cirka 4 til 5 dage).

G&H er der andre værktøjer, der kan bruges til at bestemme, om PPI ‘ er skal afbrydes?

JP bortset fra esophageal test er der behov for god klinisk vurdering for at vurdere, om PPI ‘ er kan seponeres hos patienter eller ej., Læger bør tage sig tid til at tale med patienter, fordi de kan få en god fornemmelse af, hvorvidt en patient har en høj sandsynlighed for GERD, i modsætning til et funktionelt problem. Esophageal test bør bruges til at bekræfte denne kliniske vurdering og hjælpe med at definere behandlingsmulighederne.