Halvfjerds procent af de 20 millioner mennesker i Usa med kronisk nyresygdom, der angiver at have smerter. Tilstedeværelsen af smerter hos disse patienter er forbundet med lavere livskvalitet, herunder lavere funktionel kapacitet.

patienter med kronisk nyresygdom (CKD) lider ofte af kroniske smerter., Det kan være vanskeligt at vælge passende smertestillende behandling i denne population, fordi mange patienter har brug for kompleks medicinhåndtering for de komorbiditeter, der ledsager nyresygdom. En reduceret glomerulær filtreringshastighed (GFR) ændrer den normale farmakokinetik for smertestillende medicin og øger potentialet for toksicitet, uønskede bivirkninger og lægemiddelinteraktioner. Passende smertestillende valg, dosistitrering og overvågning er afgørende for en vellykket styring af denne population.,

Problem

Mere end 20 millioner mennesker i Usa har kroniske nyresygdomme, herunder cirka 33% af voksne med diabetes og 20% af voksne med forhøjet blodtryk.1,2 i en nylig undersøgelse rapporterede 70% af CKD-patienterne smerter.3 smerter er rapporteret at være det mest almindelige symptom, som CKD-patienter oplever, og det er ofte underbehandlet.4,5 tilstedeværelsen af smerter hos patienter med moderat til svær CKD viste sig at være forbundet med lavere livskvalitetsscore (olol) sammenlignet med den generelle befolkning.,3 Reduceretolol begrænser patienternes funktionelle kapacitet og forringer deres sociale evner.6 Reduceretolol kan have negative virkninger på kropsmasseindeks, blodtryk, smerteniveauer og medicinbrug.7

bestemmelse af årsagen til smerte hos patienter med CKD er nødvendig for passende behandling. Bortset fra almindelige årsager til smerter i den generelle befolkning har patienter med CKD multifaktorielle (iskæmiske, neuropatiske, knogler og muskuloskeletale) smertetilstande forbundet med deres sygdom.,8 De kan opleve smerter, der er forårsaget af primær sygdom (polycystisk nyresygdom), bone disease (osteitis fibrosa cystica, osteomalaci, og 2-mikroglobulin amyloidose), nyresvigt (uræmisk neuropati og calciphylaxis), og comorbid betingelser (hjerte-kar-sygdom, iskæmisk eller diabetisk neuropati, og perifer karsygdom).

effektiv smertebehandling i denne population hæmmes, fordi udbydere af primærpleje og nefrologer får begrænset træning i vurdering og behandling af kronisk smerte., Mange læger undlader at overveje de ændrede farmakokinetik og bivirkninger af medicin i indstillingen af nyresygdom.8

smertestillende valg

Verdenssundhedsorganisationen (Worldho) etablerede en 3-trins stige til kræftsmertehåndtering i 1986 (tabel 1). Selvom der ikke er nogen specifikke retningslinjer for håndtering af smerter hos patienter med nyresygdom, er modelho-modellen blevet brugt som retningslinje for håndtering af kræft og ikke-kræftsmerter.,9 det første trin i farmakologisk indgriben til mild smerte anvender normalt brugen af ikke-opioide analgetika, såsom acetaminophen eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er). For moderate niveauer af smerte inkluderer det andet trin tilsætning af skema II opioider, såsom codein og hydrocodon. Tramadol kan introduceres på dette trin., I de tilfælde, hvor smerten fortsætter, på trods af lavere potens opioider, eller hvis smerten er svær, det tredje trin indebærer tilsætning af morfin, oxycodon (OxyContin, Roxicodone, andre), hydromorphone (Dilaudid, Exalgo, andre), metadon (Dolophine, Methadose, andre), eller fentanyl (Duragesic, Delsystemer, andre).10,11

adjuverende analgetika kan tilsættes på ethvert trin af ladderho-stigen baseret på smertens art og ætiologi., Generelt, adjuvans agenter omfatter antidepressiva til kroniske smertetilstande, kortikosteroider for inflammatoriske sygdomme, antikonvulsiva til neuropatisk smerte, muskelafslappende midler til smerter forbundet med muskelkramper, og bisfosfonater for knogle smerte, der er forbundet med metastatisk sygdom.10,12

udvælgelsen af smertestillende midler bør omfatte overvejelse af typen af smerte, sværhedsgrad, forventet behandlingsvarighed, bivirkninger og interaktioner med andre lægemidler. Evnen til at genkende arten af smerte er nødvendig for at skræddersy effektiv analgetisk terapi., Somatisk smerte, der er karakteriseret som achy og lokaliserbar, reagerer ofte godt på NSAID ‘ er og opioider. Visceral smerte, som normalt er dyb og dårligt lokaliseret, kan reagere på opioider, men i nogle tilfælde kan opioider forværre et underliggende problem, såsom en tarmobstruktion. Neuropatisk smerte, der er karakteriseret som brændende eller lancinerende i naturen, er ofte forbundet med prikken, følelsesløshed og sensoriske underskud. Neuropatiske smerter er mindre lydhøre over for opioider og mere lydhøre over for antikonvulsive og antidepressive midler.,13

Acetaminophen

Acetaminophen (Tylenol, andre) er en af de mest ordinerede medicin. Det er kendt for dets smertestillende og antipyretiske egenskaber. Det anerkendes som et perifert virkende smertestillende middel, selvom dets sande virkningsmekanisme forbliver uklar.13 Acetaminophen har minimal anti –
inflammatoriske virkninger. Det er forbundet med svag hæmning af cyclooxygenase (COX) enzym isoformer COX-1 og 2.,14

siden 1996 har National Kidney Foundation støttet brugen af acetaminophen som det valgte ikke-narkotiske middel til episodisk behandling af mild til moderat smerte hos patienter med CKD.7 Acetaminophen er et godt smertestillende middel til patienter med avanceret CKD og nyresygdom i slutstadiet (ESRD), fordi det ikke resulterer i blodpladehæmning eller gastrointestinal irritation.13

det er rapporteret, at acetaminophen kan være sikkert at bruge til patienter med avanceret CKD, trin 4-5, uden at øge sygdomsprogressionshastigheden.,15 Acetaminophen metaboliseres i leveren og kræver ikke dosisjustering i nærvær af CKD. Det er vigtigt at erkende, at acetaminophen ofte kombineres med narkotika med lav styrke og findes i mange medicin, der ikke er købt. Samtidig brug af flere acetaminophenholdige medikamenter kan placere patienter med CKD i risiko for leversvigt.16 tabel 2 giver den anbefalede acetaminophen dosisreduktion for patienter med nedsat glomerulær filtreringshastighed (GFR).,17

NSAID

NSAID ‘ er hæmmer prostaglandinsyntese gennem deres virkning på co. – en .ymer.18 CO. – 1 udtrykkes i mange væv, især mavetarmslimhinden. CO. – 2 udtrykkes primært i steder af inflammation.19 gennem disse veje kan NSAID-brug føre til hæmning af blodpladefunktion og irritation af mave-tarmslimhinden, hvilket øger risikoen for blødning, især hos patienter, der er uræmiske.,13 NSAID ‘ er er forbundet med direkte nefrotoksiske virkninger, der inkluderer et signifikant fald i GFR og renal vasokonstriktion medieret af renal prostaglandininhibering. De har været kendt for at forårsage interstitiel nefritis, nefrotisk syndrom og membranøs glomerulonephropati, blandt andre tilstande.13,20,21 NSAID ‘ er har været forbundet med hypertension, hyponatremi og ødemer på grund af deres virkninger på distal renal natriumreabsorption og antidiuretisk hormonsekretion.,13 i en metaanalyse blev den hypertensive virkning af NSAID vist at være større for patienter med allerede eksisterende hypertension sammenlignet med patienter uden den.22

anvendelse af CO.-2 selektive midler (Co .ibs, celebre.) menes at være forbundet med reduceret risiko for gastrointestinale og hæmatologiske virkninger. Offentliggjorte forsøg, der sammenligner virkningerne af selektive CO.-2-midler mod ikke-selektive midler, har udelukket patienter med klinisk signifikant CKD.,23,24 de gastrointestinale og hæmatolgoiske virkninger af CO. – 2-hæmmere hos sårbare patienter med ESRD er derfor ikke fastlagt.13 kardiovaskulær død i ESRD-populationen er en bekymring forbundet med brugen af CO.-2-hæmmere.25 ESRD-patienter med koronararteriesygdom bør ikke modtage CO.-2-hæmmere.

i betragtning af de mange risici, der er forbundet med NSAID ‘ er, bør de begrænses til specifikke indikationer (akut smerte) og kortvarig brug (3 til 7 dage). Et godt eksempel på kortvarig brug ville være til kontrol af symptomer forbundet med en akut gigtflare., Tiden mellem doser bør forlænges så meget som muligt for at begrænse risici og bivirkninger. Nsaid med en halveringstid, der er længere end 12 timer (dvs meloxicam, naproxen) bør undgås, fordi de kan nedsætte den renale blodgennemstrømning, hvilket medførte store depression i GFR og akut nyresvigt, samt livstruende hyperkaliæmi.26

opioider

Når en patient med ESRD oplever moderat til svær smerte, der vedvarer på trods af behandling med ikke-opioider, bør de potentielle fordele ved opioidmedicin overvejes.,27 Som med andre smertestillende medicin ændres opioids farmakokinetik ved nyresvigt. De fleste opioider metaboliseres i leveren og udskilles af nyrerne, så dosisjusteringer er ofte påkrævet hos patienter med CKD og lavere GFR-satser., Her vil vi dække de mest almindeligt brugte opioider og deres anbefalet brug:

• Anbefales med forsigtighed: hydromorphone, fentanyl, tramadol, oxycodon, og buprenorphin
• Anbefales med forsigtighed, kortvarig brug: morfin
• Ikke anbefalet: kodein og meperidine

Morfin

Morfin sulfat er en af de ældste naturligt forekommende opiater, og, derfor er én af de mest studerede opioid medicin. Udøvere bruger ofte morfin som en standard, som andre opioidmedicin sammenlignes med., Morfin metaboliseres primært i leveren til dets primære metabolitter morfin-3-glucuronid (M3G), morfin-6-glucuronid (M6G) og normorphin. Det er underlagt omfattende first-pass metabolisme, hvilket resulterer i en oral biotilgængelighed på mindre end 40%.28 alle metabolitter udskilles primært i urinen, og op til 10% udskilles uændret. Ved nyresvigt er det kendt, at disse metabolitter ophobes, hvilket fører til bivirkninger, herunder myoklonus og respirationsdepression.,29-32 der har været tilfælde rapporter tyder på, at patienter med ESRD kan have større risiko for morfin-induceret centralnervesystemet (CNS) komplikationer og respirationsdepression.33 M3G har vist sig at modvirke morfininduceret analgesi, hvilket fører til dårlig smertekontrol.34,35 M6G ophobes hos patienter med nyresvigt og kan forårsage respirationsdepression. Hos patienter med ESRD er halveringstiden for M6G cirka 50 timer sammenlignet med 3 til 5 timer hos patienter med normal nyrefunktion.,36 morfinformuleringer med vedvarende frigivelse kan have halveringstider, der overstiger 10 timer, og der skal derfor udvises ekstra omhu, når de bruges. 37

kodein

kodein er en naturligt forekommende methyleret morfin. Det anses for at være et svagt opioid analgetikum. Kodein bruges ofte til mild til moderat smerte, og det bruges også som antitussiv. Hepatisk metaboliseres det via cytokrom P450 (CYP450) til codein-6-glucuronid, norcodein, morfin (cirka 10%), M3G, M6G og normorphin.,38 Guay et al fandt, at kodein og dets metabolitter havde signifikant længere halveringstid hos patienter i hæmodialyse.39 den normale halveringstid for kodeins hovedmetabolitter er cirka 2, 5 timer, mens det er næsten 13 timer hos patienter med ESRD.36 Kodeinbrug til patienter med nyresvigt har været forbundet med CNS-depression og åndedrætsstop.40,41 derudover fjernes kodein ikke hos patienter i hæmodialyse.36 i betragtning af den potentielle toksicitet af codein hos patienter med nyresvigt anbefales det ikke at anvende det.,

O .ycodon

O .ycodon er et halvsyntetisk opioid, der er indiceret til behandling af moderat til svær smerte. Den er tilgængelig i korte og langsigtede formuleringer og i kombinationsprodukter indeholdende NSAID ‘ er eller acetaminophen. Det metaboliseres hepatisk via CYP450 til dets primære metabolitter Noro .ycodon og O .ymorphon, hvor mindre end 10% udskilles uændret i urinen.36 Noro .ycodon menes at være inaktiv. O .ymorphone (Opana, andre) er imidlertid et potent opioid analgetikum., Halveringstiden er 2 til 4 timer hos normale raske patienter og forlænges til 3 til 5 timer hos patienter med ESRD. Kirvela et al viste, at den gennemsnitlige halveringstid for O .ycodon og dets metabolitter var forlænget hos patienter med ESRD, som var uræmiske.42

i betragtning af den reducerede udskillelse af O .ycodonmetabolitter og potentialet for CNS-toksicitet anbefales reduceret dosering. Bunn og Ashley anbefale at starte med den laveste dosis, hos patienter med GFR <10 mL/min,
og stigende som tolereres, at en effektiv dosis.,36 Længe, men anbefaler, begyndende med 75% af den normale dosis af oxycodon i patienter med GFR mellem 10 og 50 mL/min, og 50% af dosis af den normale dosis hos patienter med GFR <10 mL/min.43 Bunn og Ashley anbefaler at dosere patienter i hæmodialyse, som du ville have patienter med en GFR <10 mL / min. Disse advarsler bør anvendes på langtidsvirkende præparater og på O .ymorphon.36

hydrocodon

hydrocodon, et halvsyntetisk opioid, er afledt af codein., Det ordineres oftest som et kombinationsprodukt med acetaminophen (Vicodin, andre). US Food and Drug Administration (FDA) godkendte for nylig en formulering med udvidet frigivelse kaldet .ohydro, der ikke indeholder acetaminophen. Denne godkendelse er kommet under en vis kontrol på grund af bekymring over potentialet for misbrug og misbrug.44 selvom der ikke findes nogen endelige anbefalinger på dette tidspunkt, da hydrocodon metaboliseres hepatisk (via CYP450) til hydromorphon, ville det være klogt at følge retningslinjer, der ligner dem for hydromorphon.,

Hydromorphone

Hydromorphone (Dilaudid, Exalgo, andre) er et potent semi-syntetisk opioid (hydrogeneret keton af morfin), der er 5 til 7 gange mere potent end morfin. Hydromorphon metaboliseres i leveren til dets primære metabolitter hydromorphon-3-glucuronid (H3G), dihydromorphin og dihydroisomorphin.Disse metabolitter udskilles gennem urinen. I 2001 undersøgte Durnin et al virkningerne af nedsat nyrefunktion på hydromorphons farmakokinetik., De viste nedsat eliminering af hydromorphonmetabolitter hos patienter med moderat til svær nedsat nyrefunktion sammenlignet med raske individer.45 desuden viste de, at hæmodialyse var effektiv til at reducere plasmaniveauer af hydromorfon.45 Babul et al rapporterede også akkumulering af metabolitter hos CKD-patienter.46 opbygningen af metabolitter, især H3G, der ligner morfinens M3G, kan føre til neuroe .citation og kognitiv svækkelse.,36 i en retrospektiv undersøgelse viste Lee et al forbedrede bivirkningsprofiler (nedsat kognitiv/døsighed/kvalmeeffekter) hos 80% af patienterne med CKD skiftede fra et andet opioid til hydromorphon.47 patienter med CKD, der behandles med hydromorphon, skal have doseringsjusteringer i henhold til deres niveau af nedsat nyrefunktion.

meperidin

meperidin (Demerol, andre), den første syntetiske opioid, blev introduceret på markedet i 1932. Det metaboliseres i leveren til dets primære aktive metabolit normeperidin., Normeperidin er en prokonvulsiv metabolit med neuroe .citatoriske egenskaber, der primært observeres hos personer med nedsat nyrefunktion.48 i 1983 rapporterede Kaiko et al en sagsserie på 48 patienter, der oplevede bivirkninger fra meperidin, og 29% af disse patienter havde nyreinsufficiens.49 de hyppigst rapporterede bivirkninger af meperidin inkluderer anfald, myoklonus (pludselig rykninger eller rykk) og ændringer i mental status.50-52 bivirkninger behandles mest effektivt med hæmodialyse (HD) og ikke med konkurrencedygtige antagonister såsom Nalo .on.,50 Meperidine bør aldrig anvendes hos patienter, der tager selektive serotonin reuptake hæmmere eller monoaminooxidasehæmmere, fordi den kombination, som i høj grad øger risikoen for at udvikle potentielt dødelige serotonin syndrom. I betragtning af potentialet for disse alvorlige komplikationer anbefales meperidin ikke til brug hos CKD-patienter og bør undgås.

metadon

metadon er et syntetisk opioid, der blev udviklet i 1937. Metadon har den dobbelte virkning at være både en mu-opioidagonist såvel som en N-methyl-D-asparat (NMDA) receptorantagonist.,53 dets NMDA-antagonistaktivitet kan reducere opioidtolerance og glutamat-e .cito .icitet. Metadon er blevet brugt til både behandling af opioidafhængighed og til kronisk smertebehandling. Det metaboliseres i leveren til dets primære metabolit 2-ethyliden-1,
5-dimethyl1-3,3-diphenylpyrrolidin, som er inaktiv.54 Det har en høj oral biotilgængelighed og typisk halveringstid på 13 Til 47 timer.36 halveringstider, så længe der er rapporteret 120 timer på grund af dets lipidopløselighed.,55

Kreek et al viste, at hos en anurisk patient i hæmodialyse blev 10% til 45% af metadonmetabolitterne udskilt via fækal vej.56 metadon fjernes ikke ved hæmodialyse.36, 57 Der var desuden ingen evidens for akkumulering af metadon eller metabolitter hos de 3 undersøgte patienter med kronisk nyreinsufficiens.56

før metadon påbegyndes, skal patienterne have et baseline-elektrokardiogram., En uge efter start af metadon skal patienter have et gentaget elektrokardiogram for at evaluere for prolongationt-forlængelse og overvåges regelmæssigt for risikoen for Torsades de Pointes, især efter dosis eskaleringer. Justo et al udførte en litteraturgennemgang og identificerede nyresvigt som en risikofaktor for prolongationt-forlængelse hos patienter, der blev behandlet med metadon for opioidafhængighed.58 patienter med normal nyrefunktion, der behandles med metadon for smerter, har en undersøgelse i gennemgangen konstateret, at 5% af de patienter, der var i alvorlig risiko for Torsades, med QTc gange >500 ms.,58 klinikere skal være opmærksomme på eventuelle lægemiddelinteraktioner (dvs.ciproflo .acin, escitalopram , haloperidol), der kan hæve methadonniveauer og/eller øge intervalt-intervallet, hvilket øger risikoen for Torsader.59

i betragtning af den tilgængelige dokumentation er metadon en sikker behandlingsmulighed for patienter med CKD, når de overvåges passende. Bunn og Ashley anbefale en startdosis på 50% af det normale for patienter med GFR <10 mL/min, og normal dosering for patienter med mild til moderat nedsat nyrefunktion.,36 på grund af de potentielle bivirkninger forbundet med metadon anbefales det, at kun læger, der er bekendt med brugen, ordinerer dette middel.

Fentanyl

Fentanyl er et potent syntetisk opioid med en hurtig indtræden og kort virkningsvarighed, der først blev syntetiseret i 1960. I sammenligning med morfin er fentanyl meget mere lipofil og 50 til 100 gange mere potent. Det forårsager mindre histaminfrigivelse og er forbundet med en lavere forekomst af forstoppelse., Det Fås i flere formuleringer, men det transdermale plaster bruges mest til kronisk smertebehandling med transmucosale formuleringer med øjeblikkelig frigivelse til gennembrudssmerter.60

Fentanyl metaboliseres hurtigt i leveren til dets primære inaktive metabolit norfentanyl.61 mindre end 7% udskilles uændret i urinen.36 Fentanyl fjernes ikke ved hæmodialyse på grund af dets høje proteinbinding og lave vandopløselighed.,36 Koehntop et al bemærkes, nedsat clearance af fentanyl i alvorligt uræmisk patienter (blod urea nitrogen >60 mg/dL), der resulterede i, postoperative respiratorisk depression.62 officielt citerer producenterne af det transdermale fentanyl-plaster denne undersøgelse og anbefaler mod brug af plasteret til patienter med alvorlig nedsat nyrefunktion.63 der foreligger ikke tilstrækkelige data om brugen af transdermalt fentanyl hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion. Bunn og Ashley anbefaler doseringsjusteringer i henhold til GFR.,36 i betragtning af dets mangel på aktive metabolitter, primær levermetabolisme og tilgængelige sikkerhedsdata kan fentanyl sikkert anvendes til patienter med mild til moderat CKD. Doseringsjusteringer foreslås, og dette lægemiddel bør anvendes med forsigtighed hos uremiske patienter. Mere forskning i brugen af transdermal fentanyl til patienter med kronisk smerte og CKD er nødvendig.

buprenorphin

buprenorphin er en halvsyntetisk, blandet agonist-antagonist opioidreceptormodulator.64 Det har en rolle i behandlingen af opiodafhængighed, hvor det kan genkendes af mærkenavnet Subo .one., Ved lavere doser kan buprenorphin anvendes til at kontrollere akut og kronisk moderat til svær smerte (Butrans).65

buprenorphin metaboliseres i leveren til aktive metabolitter norbuprenorphin og buprenorphin-3-glucoronid. Det udskilles gennem billardsystemet, hvor det er uændret, og dets metabolitter udskilles af nyrerne.66 i en undersøgelse med Hand et al.blev plasmakoncentrationer af metabolitterne norbuprenorphin og buprenorphin-3-glucuronid fundet at være forhøjede hos patienter med nyresygdom.,67 anses langt mindre potent smertestillende, hånd og kolleger foreslog, at disse metabolitter kan være ubetydelig.

Dahan og kolleger demonstrerede, at buprenorphin har en lofteffekt på respirationsdepression. 50% Fra den oprindelige respirationshastighed ved baseline sammenlignet med andre opioder, såsom fentanyl, som kan forårsage fuldstændig apnø ved sammenlignelige doser.68 Filit.et al fandt ikke forhøjede niveauer af buprenorphin eller norbuprenorphin hos patienter med nyresvigt ved anvendelse af transdermal buprenorphin op til 70 mcg/h., Derudover fandt de, at hæmodialyse ikke havde nogen effekt på plasmaniveauer af buprenorphin.69

tilsyneladende sikkert hos patienter med nyresygdom kan transdermal buprenorphin have en nyttig rolle i behandling af tilstande såsom osteoarthritisk smerte. Kontinuerlig analgesi kan tilvejebringes Over 7 dage i form af Butrans (buprenorphin transdermal) med styrker op til 20 mcg/time Transdermal levering af buprenorphin sikrer, at medicinen leveres systemisk over en vedvarende periode og opretholder stabile plasmakoncentrationer.,70

atypiske opioider

Tramadol

Tramadol er en svag mu-opioidreceptoragonist og en serotonin-og noradrenalin-genoptagelsesinhibitor.71 det virker både perifert og centralt, så det er effektivt til både nociceptiv og neuropatisk smerte. Tramadol producerer også mindre sedation og respirationsdepression end andre opiater. Det har en rolle i behandlingen af moderat smerte hos patienter med CKD. Tramadol metaboliseres af leveren. Imidlertid udskilles dets aktive metabolit, O-demethyltramadol, gennem nyrerne., 5 timer hos patienter med normal nyrefunktion, men halveringstiden kan forlænges betydeligt hos personer med nedsat GFR.72 det mangler det misbrugspotentiale, der ses med andre opioider.73 almindelige bivirkninger omfatter kvalme, CNS depression, og forstoppelse. Tramadol har vist sig at forårsage anfald hos patienter, der har en reduceret krampetærsklen, som uræmisk patienter.74,75 Tramadol bærer en risiko for at forstærke serotoninsyndrom og bør ikke administreres til patienter, der bruger SSRI eller andre serotonergiske medicin.,76

antikonvulsive medicin

Gabapentin

Gabapentin er en antiepileptisk medicin, der ofte bruges som et adjuverende analgetikum til håndtering af neuropatisk smerte. Selvom det er strukturelt relateret til gamma-aminosmørsyre (GABA), binder det ikke til GABA-receptorer. Nogle af dens aktivitet kan formidles gennem dens virkning på spændingsgatede calciumkanaler, men dens nøjagtige virkningsmekanisme er uklar. Gabapentin kan anvendes til behandling af perifer neuropati, postherpetisk neuralgi, restless legs syndrome og pruritis sekundært til uræmi.,77-81

Gabapentin er kendt for at forårsage mange CNS-bivirkninger, herunder svimmelhed, sløvhed og ataksi (manglende muskelkontrol i arme og ben). Gabapentin udskilles via nyrerne, og dets eliminationshastighed er afhængig af GFR.82,83 hos patienter med normal GFR, start dosis er 300 mg på Dag 1, 300 mg to gange dagligt på Dag 2 og 300 mg tre gange dagligt på Dag 3. Dosis øges derefter i henhold til respons til 1, 2 gram pr. dag, givet i 3 opdelte doser.36 plasmaniveauer af gabapentin kan reduceres med cirka 35% efter hæmodialyse.,84,85

Pregabalin

Pregabalin er kendt for sin rolle i behandling af CNS-tilstande og dens virkning på at kontrollere neuropatisk smerte. Det er en alfa-2-delta ligand, der gennem binding med spænding gated calcium kanaler, reducerer calcium tilstrømning i nerver. Dette fører til en reduktion af neurotransmitterfrigivelse, herunder glutamat, noradrenalin og stof P, hvilket giver det smertestillende, an .iolytiske og antikonvulsive egenskaber. Pregabalin er inaktiv ved GABA-A-og GABA-B-receptorer., Det omdannes ikke metabolisk til GABA eller en GABA-antagonist, og det ændrer heller ikke GABA-optagelse eller nedbrydning.86,87 det er ikke bundet til plasmaproteiner, og det metaboliseres heller ikke signifikant.

På grund af disse egenskaber elimineres over 90% af det uændret gennem nyrerne.88 dets farmakokinetiske profil er lineær, idet plasmaniveauet stiger proportionalt med øget dosis.89 Det har vist lidt potentiale til at interagere med andre lægemidler.,90,91 Randinitis et al vist, at pregabalin clearance, er direkte proportional med kreatin clearance (CrCl), og så justering af dosis bør overvejes for patienter med CrCl <60 mL/min.92 forfatterne anbefaler, at pregabalindoser reduceres med cirka 50% for hvert 50% fald i CrCl.92 ved behandling af patienter i hæmodialyse kan det være nødvendigt med øget dosis pregabalin for at opretholde steady-state efter hver behandling.,92

Carbama .epin

Carbama .epin er en anden antiepileptisk medicin, der bruges som et adjuverende smertestillende middel til håndtering af neuropatisk smerte. Det virker ved at stabilisere spændingsgatede natriumkanaler og selektivt blokerer aktivt fyring nociceptorfibre. I modsætning til gabapentin elimineres carbama .epin i leveren. Det kræver ikke dosisjustering hos patienter med nedsat nyrefunktion. Carbama .epin er nyttigt til behandling af trigeminal neuralgi og diabetisk neuropati. Det er også effektivt til at reducere smerter forbundet med postherpetisk neuralgi.,93,94 almindelige bivirkninger inkluderer svimmelhed, træthed og ataksi. En sjælden, men signifikant bivirkning forbundet med denne medicin er agranulocytose (nedsat evne til at fremstille hvide blodlegemer). Patienter, der tager medicinen i længere perioder, skal få et komplet blodtælling hver 2. til 4. måned for at overvåge for agranulocytose og aplastisk anæmi. For patienter med normal GFR, er den anbefalede startdosis er 100 mg, 1 til 2 gange om dagen; sædvanlige dosis øges til 200 mg givet 3 til 4 gange om dagen.36 Den maksimale dosis er 1.,6 g om dagen-dosis reduceres derefter gradvist, når smerter går i remission.36

tricykliske antidepressiva

tricykliske antidepressiva (TCA ‘ er) er antidepressiva, der bruges som adjuverende analgetika til håndtering af neuropatisk smerte.78 TCA ‘ er har ofte smertestillende virkninger ved lavere doser, end der typisk bruges til håndtering af depression. Når det bruges sammen med opioider, har TCA ‘ er en synergistisk analgetisk effekt, der kan hjælpe med at sænke den nødvendige dosis opioid.,13 TCA ‘ er gennemgår levermetabolisme og har betydelige bivirkninger, der ofte begrænser deres anvendelse, især hos patienter med CKD. Dette er relateret til forhøjede serumniveauer af glucuroniderede metabolitter af TCA ‘ er, som er fundet hos patienter med nyresygdom i farmakokinetiske undersøgelser.95 TCA ‘ er har ofte antikolinerge bivirkninger, herunder ortostase, sedation, forstoppelse, urinretention, sløret syn, nedsat hukommelse, forvirring, delirium og tør mund. Denne sidstnævnte bivirkning tolereres dårligt hos dialysepatienter., TCA ‘ er intensiverer tørsten, der induceres af væskebegrænsning, hyperglykæmi og hyperosmolalitet hos patienter med ESRD. Nortriptylin er en TCA, der udviser mindre antikolinerge virkninger, og er generelt sikrere i denne population. Tca kan øge QT-intervallet, og, derfor, disse midler bør anvendes med forsigtighed hos patienter med kardielle ledningsforstyrrelser, især hos patienter med kroniske nyresygdomme, der ofte lider af elektrolyt forstyrrelser, såsom hyperkaliæmi, hypocalcemia, og alkalose.,96

resum.

ladderho-stigen giver en vigtig ramme for håndtering af smerter hos patienter med CKD. Acetaminophen har en fremragende sikkerhedsprofil i denne population, og det har en rolle i behandlingen af mild til moderat smerte. NSAID – brug bør om muligt undgås hos patienter med CKD. Hvis NSAID – brug er nødvendig, foretrækkes kortvirkende medicin, og de bør seponeres så hurtigt som muligt. Selektive CO. – 2-hæmmere er ikke blevet undersøgt godt hos patienter med CKD, så der skal udvises forsigtighed, hvis de anvendes., Opioider kræver ofte omhyggelig overvågning for toksicitet og dosisjustering, fordi de har metabolitter og ændret farmakokinetik hos patienter med nyresvigt, der ofte forårsager uønskede bivirkninger. Metadon, Fentanyl og buprenorphin tolereres godt i denne patientpopulation og bør overvejes til håndtering af svær kronisk smerte. Adjuverende analgetika såsom antikonvulsiva og TCA ‘ er øger effektiviteten af andre analgetika og har meget vigtige roller i smertehåndtering., Samtidig brug af adjuvanser kan tillade reduceret dosering af opiater og begrænse uønskede bivirkninger.

fortsæt med at læse: dialyse, opioider og smertebehandling