Definition

bihulebetændelse er betændelse i bihulerne, som er luftfyldte hulrum i kraniet. Etiologien kan være infektiøs (bakteriel, viral eller svampe) eller ikke-infektiøs (allergisk) udløsere. Denne betændelse fører til blokade af normal sinus dræning af veje (sinus ostia), som igen fører til slim fastholdelse, hypoxi, faldt mucociliary clearance, og disposition for bakteriel vækst.

bihulebetændelse kan opdeles i følgende kategorier:1

• akut bihulebetændelse, defineret som symptomer på mindre end 4 ugers varighed (fig., 1);
• subakut bihulebetændelse, defineret som symptomer på 4 til 8 ugers varighed;
• kronisk bihulebetændelse, defineret som symptomer, der varer længere end 8 uger (fig. 2);
• tilbagevendende akut bihulebetændelse, ofte defineret som tre eller flere episoder om året, hvor hver episode varer mindre end 2 uger.

Tilbage til Toppen

Forekomsten

forekomsten af akut bihulebetændelse er på fremmarch, baseret på data fra den Nationale Ambulant Medical Care Survey (fra 0,2% af diagnoser på kontor besøg i 1990 til 0,4% af diagnoser på kontor besøg i 19952). I 2001 repræsenterede bihulebetændelse 13.,6 millioner ambulante besøg ifølge de amerikanske Centers for Disease Control and Prevention (CDC).3 cirka 40 millioner amerikanere er ramt af bihulebetændelse hvert år, og 33 millioner tilfælde af kronisk bihulebetændelse rapporteres årligt til CDC.4

Når bihulebetændelse er behandlet sammen med ofte forbundet comorbid forhold som allergisk rhinitis, astma og kronisk bronkitis, forværring af disse sygdomme påvirker mere end 90 millioner mennesker—næsten en ud af tre Amerikanere.5 den socioøkonomiske virkning af dette svarer til mere end $5.,8 milliarder dollars brugt på behandling af bihulebetændelse.6

Tilbage til toppen

Patofysiologi

den mest almindelige årsag til akut bihulebetændelse er en øvre luftvejsinfektion (URTI) af viral oprindelse. Den virale infektion kan føre til betændelse i bihulerne, der normalt opløses uden behandling på mindre end 14 dage. Hvis symptomerne forværres efter 3 til 5 dage eller vedvarer i længere tid end 10 dage og er mere alvorlige end normalt oplevet med en virusinfektion, diagnosticeres en sekundær bakterieinfektion., Betændelsen kan prædisponere for udviklingen af akut bihulebetændelse ved at forårsage sinus ostial blokering. Selvom betændelse i nogen af bihulerne kan føre til blokade af sinus ostia, er de mest involverede bihuler i både akut og kronisk bihulebetændelse de maksillære og de forreste etmoid bihuler.7 de forreste ethmoid -, frontal-og Ma .illære bihuler løber ned i den midterste meatus, hvilket skaber et anatomisk område kendt som det ostiomeatale kompleks (fig. 3).,

næseslimhinden reagerer på virussen ved at producere slim og rekruttere mediatorer af betændelse, såsom hvide blodlegemer, til slimhinden i næsen, hvilket forårsager overbelastning og hævelse af næsepassagerne. Den resulterende sinuskavitetshypo .i og slimretention får cilia—som bevæger slim og snavs fra næsen—til at fungere mindre effektivt, hvilket skaber et miljø for bakterievækst.

Hvis den akutte bihulebetændelse ikke løser, kan kronisk bihulebetændelse udvikle sig fra slimretention, hypo .i og blokade af ostia., Dette fremmer slimhindehyperplasi, fortsat rekruttering af inflammatoriske infiltrater og den potentielle udvikling af næsepolypper. Andre faktorer kan dog prædisponere for bihulebetændelse (boks 1).8

Når bakterievækst forekommer ved akut bihulebetændelse, inkluderer de mest almindelige organismer Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen .ae og Mora .ella catarrhalis.9 ved kronisk bihulebetændelse er disse organismer plus Staphylococcus aureus, koagulase-negative staphylococcusarter og anaerobe bakterier de mest sandsynlige involverede organismer. Organismer isoleret fra patienter med kronisk bihulebetændelse viser i stigende grad antibiotikaresistens. Faktisk er penicillinresistenshastigheder for S. pneumoniae så høje som 44% i dele af USA.,10 disse resistente organismer forekommer ofte hos patienter, der har modtaget to eller nyere kurser med antibiotika.

en særskilt enhed, allergisk svampe bihulebetændelse (AFS), forekommer hos immunokompetente patienter og er resultatet af en immunologisk reaktion på svampe, der koloniserer bihulerne.11 de fleste mennesker tolererer udsættelse for skimmelsporer i luften, fordi de er allestedsnærværende i vores miljø. Imidlertid udvikler mennesker med AFS en overfølsomhedsreaktion, der involverer en intens eosinofil inflammatorisk reaktion på svampen, der har koloniseret bihulerne., Fælles svampe, der er forbundet med dette syndrom omfatter Bipolaris specifera og Aspergillus, Curvularia, og Fusarium-arter.11 Dette er en allergisk ikke-invasiv reaktion på svampen, der skal skelnes fra invasiv svampebihulebetændelse, som er mere almindelig hos diabetiske og immunkompromitterede patienter., De diagnostiske kriterier for AFS omfatter resultaterne af kronisk bihulebetændelse på computertomografi (CT) af bihulerne (såsom fortykkelse af slimhinde, mattering, polypper, og høj intensitet signalering fra det høje proteinindhold i slim) eller lav signalering af svampe konkretioner i sinus hulrum på MR-scanning. På sinuskultur kan svampe isoleres med tilhørende allergisk mucin, som er slim fyldt med degranulerede eosinofiler. Allergi hudtest kan kontrollere, at disse patienter har en immunoglobulin E (IgE)-medieret reaktion på forme.,

Tilbage til Toppen

Tegn og symptomer

Akut bakteriel bihulebetændelse hos voksne oftest manifesterer med mere end 7 dage, nasal overbelastning, purulent næseflåd, postnasal opsamlingsskål, og ansigtssmerter og pres, alene eller sammen med forbundet, der er nævnt smerter i ører og tænder. Der kan være hoste, der ofte forværres om natten.12 børn med akut bihulebetændelse er muligvis ikke i stand til at videresende en historie med postnasal dræning eller hovedpine, så hoste og rhinorea er de mest rapporterede symptomer.,13 andre symptomer kan omfatte feber, kvalme, træthed, nedsat lugt og smag og halitosis.

kronisk bihulebetændelse kan forårsage mere indolente symptomer, der vedvarer i flere måneder. Næsestop og postnasal dræning er de mest almindelige symptomer på kronisk bihulebetændelse. Kronisk hoste, der beskrives som værre om natten eller ved opvågning om morgenen, er også et almindeligt beskrevet symptom på kronisk bihulebetændelse. Kliniske tegn på kronisk bihulebetændelse kan være subtile og mindre åbenlyse end ved akut bihulebetændelse, medmindre patienten har en akut sinusitis forværring., Fordi denne diagnose kan være mere vanskeligt at gøre i den primære pleje-indstilling eller i en indstilling uden røntgen eller rhinoscopic kapaciteter, Lanza og Kennedy har proposed14 en større og mindre klassifikationssystem til at definere kronisk bihulebetændelse ved at manifestere symptomer (Boks 2).,

Fysiske Resultater

Typisk fysiske tegn omfatte bilaterale næsens slimhinde ødem, purulent nasal sekret, og sinus ømhed (dette er dog ikke et følsomt eller specifikke finde). Placeringen af sinus smerte afhænger af hvilken sinus er påvirket., Smerter ved palpation af panden over de frontale bihuler kan indikere, at de frontale bihuler er betændt; dette er dog også et meget almindeligt område for spændingshovedpine. Infektion i de maksillære bihuler kan forårsage smerter i overkæben og tandfølsomhed, med de malare områder ømme at røre ved. Fordi ethmoid bihuler er mellem øjnene og i nærheden af tårekanalerne, kan ethmoid bihulebetændelse være forbundet med hævelse, ømhed og smerter i øjenlågene og vævene omkring øjnene., Sphenoid bihulerne er dybere forsænket, og bihulebetændelse der kan manifestere sig med vage symptomer på ørepine, nakkesmerter og dyb smerte øverst på hovedet.

hos de fleste patienter med en mistænkt diagnose af bihulebetændelse findes der imidlertid smerter eller ømhed flere steder, og det opfattede smerteområde afgrænser normalt ikke klart, hvilke bihuler der er betændt. Purulent dræning kan være tydelig ved undersøgelse som anterior rhinorea eller visualiseret som posterior faryngeal dræning med tilhørende kliniske symptomer på ondt i halsen og hoste.,

næsen bør undersøges for en afvigende næseseptum, næsepolypper og epista .is. Fremmedlegemer og tumorer kan efterligne symptomer på bihulebetændelse og bør være i den differentielle diagnose, især hvis symptomerne er ensidige. Ørerne skal undersøges for tegn på associeret otitis media og brystet for tilstedeværelsen af astma-eksacerbation, en almindelig comorbid tilstand.,

Tilbage til Toppen

Diagnose

I en primær pleje indstilling, en god historie og fysisk undersøgelse for at påvise tilstedeværelsen af de fleste eller alle af de almindeligt manifesterer tegn og symptomer kan give en pålidelig diagnose af akut bihulebetændelse. Tilstedeværelsen af purulente sekretioner har den højeste positive forudsigelsesværdi til diagnosticering af bihulebetændelse klinisk.

det er vigtigst at differentiere det fra en almindelig viral URTI. Slim i URTIs er typisk ikke beskrevet som vedvarende purulent., Næsestop er et overvejende symptom uden vedvarende eller forværret hovedbelastning, hovedpine eller ansigtssmerter eller træthed. URTI-symptomer forventes at toppe på cirka dag 3 til 5 og forsvinde inden for 7 til 10 dage. De fleste andre diagnostiske modaliteter, beskrevet senere, hjælper med den differentielle diagnose af vedvarende nasale symptomer.

radiografisk evaluering

de to mest almindeligt anvendte metoder omfatter almindelig radiografi og CT-scanning., Almindelig radiografi repræsenterer ikke tilstrækkeligt de individuelle ethmoid luftceller, omfanget af slimhindefortykning ved kronisk bihulebetændelse eller visualisering af det ostiomeatale kompleks. Magnetisk resonansafbildning kan overvejes til evaluering af mistænkte tumorer, men anbefales ikke til akut bihulebetændelse, fordi den ikke adskiller luft fra knogler. Af disse grunde er CT-scanning af bihulerne den valgte billeddannelsesprocedure (fig. 4)., I mange centre, er omkostningerne svarer til plain røntgenbilleder på grund af de begrænsede koronale synspunkter (som regel bestående af cirka seks koronale udsigt over maxillary, ethmoid, sphenoid, og frontal bihuler), der er optimalt tilstrækkelig til at udelukke bihulebetændelse. Mere detaljerede koronale skiver er nyttige til visning af det ostiomeatale kompleks og til kirurgisk kortlægning.

Transillumination

en almindelig praksis før almindelige røntgenbilleder og CT-scanninger var bredt tilgængelige, transillumination er af begrænset anvendelse og ahs en høj fejlrate.,

ultrasonografi

ultrasonografi har ikke vist sig at være nøjagtig nok til at erstatte en radiografisk evaluering. Det kan dog overvejes at bekræfte bihulebetændelse hos gravide kvinder, for hvilke radiografiske undersøgelser kan udgøre en risiko.

Nasal Smear

Ved at undersøge det cellulære indhold af nasale sekretioner kan man finde polymorfonukleære celler og bakterier i bihulebetændelse. I en virusinfektion ville disse ikke blive fundet, og i allergisk sygdom ville man forvente at finde eosinofiler.,

sinus punktering

den mest nøjagtige måde at bestemme den forårsagende organisme i bihulebetændelse er en sinus punktering. Efter bedøvelse af punkteringsstedet, normalt i hundefossa eller inferior meatus, aspireres indholdet af den maksillære bihule under steril teknik, og bakteriekulturer udføres for at identificere organismen. Kulturprøver opnået fra næsepinde korrelerer dårligt med sinuspatogener, der findes ved punktering på grund af forurening af vatpinden med normal næseflora., Fordi sinus punktering er en invasiv procedure, udføres den imidlertid ikke rutinemæssigt. For nylig har undersøgelser vist en tæt sammenhæng mellem organismer fundet ved sinus punktering og ved endoskopisk styret aspiration af sinus hulrum gennem den midterste meatus. Selv om dette skal gøres af en otolaryngologist uddannet i proceduren, kan det være nødvendigt at definere den patogene organisme, når standard-terapi har svigtet eller i en immunkompromitterede patienter, der er i høj risiko for følgesygdomme af ubehandlet bihulebetændelse, som orbital eller det centrale nervesystem komplikationer.,

resum.

• differentiering af bakteriel bihulebetændelse fra en almindelig viral URTI er vigtigst.
• tilstedeværelsen af purulente sekretioner har den højeste positive forudsigelsesværdi for Klinisk diagnosticering af bihulebetændelse.
• CT af bihulerne er den valgte billeddannelsesprocedure.

Tilbage til Toppen

Behandling

Behandling af Akut Bihulebetændelse

Antibiotika, såsom amoxicillin for 2 uger, har været den anbefalede first-line behandling af ukompliceret akut bihulebetændelse. Det valgte antibiotikum skal omfatte S. pneumoniae, H. influen .ae og M. catarrhalis., Da sjældne intrakranielle og orbitale komplikationer af akut bakteriel bihulebetændelse er forårsaget af S. pneumoniae (oftest i den immunkompromitterede vært), er tilstrækkelig dækning for denne organisme vigtig. Amo .icillin-clavulanat (Augmentin) er også en passende førstelinjebehandling af ukompliceret akut bihulebetændelse. Tilsætningen af clavulanat, en beta-lactamaseinhibitor, giver bedre dækning for H. influen andae og M. catarrhalis.15 på grund af S. pneumoniae-resistens bør højere doser amo .icillin (90 mg/kg/dag til maksimalt 2 g/dag) overvejes., These higher doses are effective against S. pneumoniae because resistance is related to alteration in penicillin-binding proteins, a mechanism distinct from the beta-lactamase enzymatic inactivation of H. influenzae and M. catarrhalis.

Other options include cephalosporins such as cefpodoxime proxetil (Vantin) and cefuroxime (Ceftin). In patients allergic to beta-lactams, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), clarithromycin (Biaxin), and azithromycin (Zithromax) may be prescribed but might not be adequate coverage for H. influenzae or resistant S. pneumoniae.,16 Penicillin, erythromycin (Suprax), og første-generations cefalosporiner, f.eks cephalexin (Keflex, Keftab) er ikke anbefalet til behandling af akut bihulebetændelse, på grund af utilstrækkelig antimikrobiel dækning af de store organismer.

hvis behandling med et af disse førstelinjemidler ikke har vist klinisk respons inden for 72 timer efter den første behandling, bør mere bredspektret antibiotika overvejes., These include the fluoroquinolones, gatifloxacin (Tequin), moxifloxacin (Avelox), and levofloxacin (Levaquin), especially if amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, and cefuroxime were previously prescribed.

Treatment of Chronic Sinusitis

Antibiotic therapy for chronic sinusitis is controversial and may be most appropriate for acute exacerbation of chronic sinusitis. Medical therapy should include both a broad-spectrum antibiotic and a topical intranasal steroid to address the strong inflammatory component of this disease., Antibiotic therapy might need to be continued for 4 to 6 weeks.12 The antibiotics of choice include agents that cover organisms causing acute sinusitis but also cover Staphylococcus species and anaerobes. These include amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, cefuroxime, gatifloxacin, moxifloxacin, and levofloxacin. Currently used topical intranasal steroids such as fluticasone (Flonase), mometasone (Nasonex), budesonide (Rhinocort AQ), and triamcinolone (Nasacort AQ) have a favorable safety profile and indications for the pediatric age group., Et kort forløb af orale steroider kan anvendes til omfattende slimhindefortykning og overbelastning eller næsepolypper.

Adjuverende Terapi

for midlertidigt At afhjælpe dræning og overbelastning forbundet med bihulebetændelse, decongestant næsespray oxymetazoline (Afrin) og phenylephrine hydrochlorid (Neo-Synephrine) kan bruges i 3 til 5 dage. Langvarig brug af topiske dekongestanter kan forårsage rhinitis medicamentosa, som er rebound overbelastning forårsaget af vasodilatation og betændelse., Orale dekongestanter (pseudoephedrin) kan være et rimeligt alternativ, hvis patienten ikke har nogen kontraindikation, såsom hypertension. Mucolytiske midler (guaifenesin) kan bidrage til at mindske viskositeten af slim for bedre clearance og findes ofte i kombination med dekongestanter. Nogle mucolytika er nu tilgængelige i håndkøb. Saltvandsspray eller kunstvanding kan hjælpe med at fjerne sekretioner. Topiske kortikosteroider er ikke indiceret til akut bihulebetændelse, men kan være nyttige ved kronisk bihulebetændelse, næsepolypper og allergisk og ikke-allergisk rhinitis., Antihistaminer er ikke indiceret til bihulebetændelse, men kan være nyttige til underliggende allergisk rhinitis.

kirurgi

Hvis medicinsk behandling mislykkes, eller hvis der er mistanke om komplikationer, er en otolaryngology-konsultation berettiget. Dette kan begynde med en nasal endoskopi for bedre visualisering af næsehulen og ostiomeatal kompleks. Otolaryngologen kan også udføre endoskopisk styret sinuskultur. Hvis kirurgisk behandling overvejes, udføres nyere teknikker til funktionel endoskopisk sinusoperation for at rydde bihuler af kronisk infektion, betændelse og polypper., Dette kan kombineres med somnoturboplasty (dvs.krympning af turbinatet ved hjælp af radiofrekvensbølger). Endoskopisk sinusoperation udføres almindeligvis på ambulant basis ved hjælp af lokalbedøvelse og har mindre sygelighed end traditionel åben kirurgi for kronisk sinus sygdom.1 der skal tages særlig hensyn til patienter, der har kronisk bihulebetændelse og næse-polypper, og som også har aspirin-induceret astma. Dette kaldes almindeligvis aspirintriaden af aspirinfølsomhed, astma og polypose., Selvom de fleste af disse patienter gennemgår sinuskirurgi og polypektomi, bør yderligere behandling med nasale steroider, leukotrien-modifikatorer og aspirin desensibilisering efterfulgt af 650 mg aspirin to gange dagligt overvejes.17

yderligere evalueringer

laboratorieevaluering

laboratorieevaluering kan være nødvendig for at se efter en underliggende lidelse, der kan prædisponere for bihulebetændelse., Evalueringen kan omfatte en sved-chlorid test for cystisk fibrose, ciliaere funktion test for immotile cilia syndrom, blodprøver for HIV, eller andre tests for immundefekt, som immunoglobulin niveauer.

Allergi Høring

Enhver patient med tilbagevendende akut eller kronisk bihulebetændelse skal have en allergi høring for at udelukke allergi over for husstøvmider, skimmelsvamp, dyrehår og pollen, som kan udløse allergisk rhinitis., En allergi konsultation vil give øjeblikkelig overfølsomhed hudtest at afgrænse hvilke miljømæssige aeroallergener forværre allergisk rhinitis og prædisponere for bihulebetændelse. Der diskuteres medicinsk styring og miljøkontrol. Behandlingsmuligheder såsom medicin, immunterapi eller begge (allergi skud) overvejes. Yderligere evaluering af comorbide tilstande såsom astma, bihulebetændelse og gastroøsofageal refluks behandles og behandles. Allergikere er også uddannet i aspirin desensibilisering til behandling af patienter med aspirintriaden.,

Behandling af Komplikationer af Bihulebetændelse

Orbital forlængelse af sinus sygdom er den mest almindelige komplikation til akut bihulebetændelse. Denne komplikation er mere almindelig hos børn. Umiddelbar behandling inkluderer bredspektret intravenøs antibiotika, en CT-scanning for at bestemme omfanget af sygdommen og muligvis kirurgisk dræning af infektionen, hvis der ikke er noget svar på antibiotika. Udvidelse til centralnervesystemet kan også forekomme., De mest almindelige intrakranielle komplikationer er meningitis (normalt fra sphenoid sinus, som er anatomisk placeret tættest på hjernen) og epidural abscess (normalt fra frontal bihuler).

Behandling af Allergiske Svampe Bihulebetændelse

på Grund af det omfang af sinus blokering og stærk association med polypper, kirurgi er normalt angivet til at fjerne inspissated allergisk mucin og polypper, efterfulgt af systemiske kortikosteroider til at mindske den inflammatoriske reaktion.,7 behandlingsretningslinjer er baseret på brugen af systemiske steroider i allergisk bronchopulmonal aspergillose, hvor steroider er koniske til daglig eller hver anden dag dosering for at kontrollere sygdommen. Almindeligt, nasal steroider er også tilføjet til topisk behandling. Undersøgelser udføres i øjeblikket for at fastslå rollen som antifungale midler eller inhalationsallergenimmunoterapi til behandling af AFS.

Tilbage til Toppen

Oversigt

• antibiotika valg for akut bihulebetændelse skal dække S. pneumoniae, H. influenzae, og M. catarrhalis.,
• de valgte antibiotika til kronisk bihulebetændelse inkluderer midler, der dækker organismer, der forårsager akut bihulebetændelse, men som også dækker Staphylococcusarter og anaerober.
• medicinsk behandling til kronisk bihulebetændelse bør omfatte et aktuelt intranasalt steroid for at tackle den stærke inflammatoriske komponent i denne sygdom.
• allergikonsultation bør overvejes hos enhver patient med tilbagevendende akut eller kronisk bihulebetændelse for at udelukke allergi som en medvirkende faktor for bihulebetændelse.,
• hvis medicinsk behandling mislykkes, eller hvis der er mistanke om komplikationer, er en otolaryngology-konsultation berettiget.

resultater

Urti ‘ er af viral oprindelse bør løbe deres kurs med gradvis forbedring af symptomer dagligt, indtil fuldstændig opløsning af symptomer opstår på dag 7 til 10, kun med understøttende behandling og ingen antibiotika.

når der er mistanke om en sekundær bakterieinfektion, og der gives antibiotika til akut bihulebetændelse, ville det forventede kliniske resultat være opløsning af infektionen og tilknyttede symptomer., Dette blev vist i et studie af Wald, i hvilke symptomer løst i 79% af de patienter, der havde klinisk og radiografisk diagnosticeret bihulebetændelse, og som var blevet behandlet med amoxicillin eller amoxicillin plus clavulansyre.18

dataene om resultaterne af medicinsk behandling af kronisk bihulebetændelse viser, at vi kan kontrollere symptomer i en grad, skønt med en høj gentagelseshastighed. Hamilos rapporterede en retrospektiv række patienter, der blev behandlet medicinsk for kronisk bihulebetændelse., Behandlingen omfattede systemiske steroider i 10 dage, antibiotisk dækning for aerobe og anaerobe organismer i 4 til 6 uger, nasal saltvand kunstvanding, og topisk steroid næsespray. Der var symptomatiske og radiografiske forbedringer hos 17 ud af 19 patienter, men 8 ud af 19 havde vedvarende ostiomeatale komplekse abnormiteter. Derudover har tilbagefald af bihulebetændelse været signifikant forbundet med nasal polyposis og en historie med tidligere bihulekirurgi.,7

generelt har vi mange behandlingsmuligheder for bihulebetændelsespatienten: antibiotika til bakterieinfektionen; steroider, systemisk eller aktuelt, for den inflammatoriske komponent; og kirurgi for de anatomiske og strukturelle abnormiteter, der kan disponere for bihulebetændelse. Selvom disse har hjulpet med den første forbedring, ser vi stadig en høj gentagelse af sinus sygdom. Dette tvinger os til at tackle rollen som comorbide tilstande såsom allergisk rhinitis, miljøirriterende stoffer (f.cigaretrøg) eller behovet for nyere og bedre behandlingsmetoder for denne sygdom.,

Tilbage til toppen