er du sikker på diagnosen?

blå nevi (BN) er godartede melanocytiske neoplasmer, der kan være medfødte eller erhvervede. Ved fysisk undersøgelse har de en karakteristisk blågrå farve snarere end den brune farve, der ofte ses i godartet nevi. Denne blågrå farve tilskrives den dybe dermale placering af melanin i denne enhed., Da pigmentet er relativt dybt, det er modtagelige for Tyndall-effekten, hvor der er selektiv absorption af de længere bølgelængder af lys ved dermal pigment, med refleksion fra huden for øjet af kortere (blå) bølgelængder.

BN karakteriseres typisk histologisk som enten dendritisk (almindelig) blå nevi (DBN) eller cellulær blå nevi (CBN). Disse to typer kan ofte forekomme i den samme læsion, og læsionen kaldes normalt baseret på den mere histologisk fremtrædende (>50%) celletype., BN er opdelt i disse to former baseret på deres kliniske og histopatologiske egenskaber som beskrevet nedenfor. Både DBN og CBN indeholder ofte mutationer i Ga class-klassen af g-protein α-underenheder, GNA.og Gna11-proteiner.

Den kliniske differentialdiagnose til BN generelt omfatter medfødte dermal melanocytoses, sådan som den mongolske stedet, nævus af Ito, nævus af Ota, modermærke fusocaeruleus zygomaticus, der er erhvervet dermal melanocytosis af ansigt og ekstremiteter, og dermal melanocyte hamartoma., Disse er differentieret fra BN baseret på deres kliniske egenskaber ud over en mangel på cellularitet og stromal sklerose på histologi. Differentialdiagnosen omfatter også godartet nevi, dyb penetrerende nevus, epithelioidblå nevus og melanom.

FÆLLES BLÅ MODERMÆRKER (DENDRITISKE BLÅ MODERMÆRKER)

• Karakteristiske fund på fysisk undersøgelse

På klinisk undersøgelse, DBN (fælles blå modermærke, Jadassohn-Tieche type) er de mest ofte velafgrænset papler, mindre end 1cm i diameter, der spænder i farve fra blå til grå, blå-sort til sort., De ses typisk på glatte hud, oftest på ansigt og ekstremiteter. Der har dog været sjældne tilfælde af BN, der forekommer i subungual del af neglen enhed, kredsløb, conjunctiva, mundtlig og genitale slimhinder, mundhulen, sino-nasal mucosa, bronkie, spiserøret, lymfeknuder, cervix uteri, endometriet, og prostata.

• forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

den almindelige blå nevus er en spredning af spindel og dendritiske melanocytter centreret i dermis., Ved scanningsforstørrelse er en blå nevus kendetegnet ved en kuppelformet proliferation af pigmenterede spindelceller, der danner en knude i dermis (Figur 1, a).

epidermis er ikke involveret i almindelig blå nevi; imidlertid er Peri-appendageal vækst ikke ualmindelig., Den fælles blå nevus består af en varierende tæt proliferation af spindelformede og dendritiske melanocytter med et associeret infiltrat af pigmentbelastede makrofager (“melanofager”) (Figur 1, b).

højere effektundersøgelse afslører spindlede celler, der typisk udviser slanke, lange dendritiske cytoplasmatiske processer. Disse fine cytoplasmatiske processer indeholder variable mængder homogent, fint, brunt intracytoplasmatisk melaninpigment. I nogle tilfælde kan dette pigment være så tæt at skjule nukleare detaljer., Kernerne i blå nevi er typisk aflange eller spindelformede og hyperkromatiske og udviser typisk minimal atypi eller pleomorfisme (Figur 1, C). Mitotiske figurer kan sjældent observeres, men disse er aldrig atypiske. Disse spindel / dendritiske celler kan arrangeres enkeltvis og i bundtede fascikler midt i en varierende tæt kollagenøs stroma.,

Modning i blå modermærker er tydeligt på de perifere og dybt aspekter af læsionen, hvor spindel-formet celler insinuere sig enkeltvis blandt de fortykket kollagen fibre af det retikulære dermis (Figur 1, D)—i modsætning til central-og overfladiske områder, hvor fascicles eller ark er fremherskende (Figur 1, C). Selvom blå nevi normalt har et minimalt associeret lymfohistiocytisk inflammatorisk infiltrat, er et iøjnefaldende infiltrat af pigmenterede makrofager almindeligt til stede.,

En skleroserende variant af DBN kan ligne desmoplastic melanom, men kan sammenholdes baseret på ubetydelig cytologiske atypi og positiv farvning for HMB-45 og ofte S-100 i dendritiske celler. Godartede nevic celleaggregater er sammensat af små runde til ovale celler med runde til ovale kerner og ringe cytoplasma, blottet for cytologisk atypi, og med meget lidt tilknyttet pigment.almindelig blå nevi kan ses mikroskopisk i forbindelse med andre godartede nevi—typisk et medfødt mønster nevus., I den typiske indstilling er der en intim sammenslutning af banale neviske celler (forbindelse, kryds eller intradermal) forbundet med fascikler af pigmenteret spindel/dendritiske celler af en blå nevus.

immunhistokemiske undersøgelser kan være en nyttig hjælpeteknik, der påberåbes ved diagnosen blå nevi. Blå nevi er typisk stærkt og diffus positive for S100, Melan – A og HMB-45. Den ensartede positivitet for HMB-45 er en særlig nyttig funktion i sondringen blandt andre melanocytiske og fra ikke-melanocytiske proliferationer (se nedenfor).,

• diagnosebekræftelse

den mikroskopiske differentielle diagnose for almindelig blå nevi inkluderer dermatofibroma, neurofibroma og desmoplastisk melanom.

En dermatofibroma (“godartede fiber histiocytoma”) er en fibrohistiocytic spredning i dermis, som består af spindel-formet dendritiske celler, som insinuere sig blandt de dermal kollagen-bundter (“kollagen ” trapping”). Den epidermis, der ligger over disse, udviser en typisk acanthosis med bredbaseret, langstrakt rete., Men lesional celler af en dermatofibroma manglende fremtrædende intracytoplasmic pigment, og melanophages er ualmindeligt i dermatofibromas; hertil kommer, at immunhistokemisk undersøgelser af dermatofibromas afsløre positivitet i lesional celler for Faktor Xiii, D2-40 og lejlighedsvis CD163, men negativitet til melanocytic markører.

et neurofibroma er kendetegnet ved en intradermal proliferation af spindlede celler med minimale overliggende epidermale ændringer., Intracytoplasmic pigment og melanophages er ikke fremtrædende, og immunhistokemisk undersøgelser er negative for melanocytic markører HMB-45 og Melan-A.

Endelig, desmoplastic modermærkekræft opstår typisk i forbindelse med en overliggende melanoma in situ, lentigo maligna type. I modsætning til blå modermærker, dermal spredning af spindled melanocytter i desmoplastic melanom typisk udviser cytologiske atypi og iøjnefaldende mitotiske tal og ofte er forbundet med relativt tætte lymfoide aggregater spredt inden læsionen.,

CELLULAR BLÅ MODERMÆRKER

• Karakteristiske fund på fysisk undersøgelse

Klinisk, CBN er mest almindeligt placeret på hovedbunden, nedre ryg og balder (Figur 2), men det er blevet rapporteret på yderpunkterne, mucosa, og subungual ciffer. De er almindeligvis pigmenterede knuder i størrelse fra nogle få millimeter til flere centimeter i størrelse.

Figur 2.

• Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Det trådløse blå modermærke kan præsentere en diagnostisk faldgrube mikroskopisk og skal skelnes fra modermærkekræft. Ved scanningsforstørrelse udviser den cellulære blå nevus en karakteristisk silhuet. I de øverste dele af dermis er den typiske blå nevusarkitektur tydelig: en bredbaseret spredning af pigmenterede spindelceller, der danner en pladelignende konfiguration., En smal, pæreformet spredning af melanocytter projicerer herfra og danner et godt afgrænset fremspring, der udspringer dybt ind i dermis og lejlighedsvis subcutis. Denne” dumb-bell ” arkitektur er ofte en karakteristisk ledetråd til diagnosen cellulær blå nevus.

højere effektundersøgelse afslører de pigmenterede spindlede og dendritiske melanocytter, der er typiske for en blå nevus, og derudover mere cellulære øer med større spindelformede celler med bleg til klar cytoplasma indeholdende minimal-hvis nogen-pigment og store ovoide kerner., Som i den almindelige blå nevus er melanofager spredt blandt cellerne i den cellulære blå nevus. Tilstedeværelsen af pigmenterede spindelformede melanocytter og melanofager, der støder op til aggregater af celler med klar cytoplasma, giver imidlertid en “bifasisk” kvalitet, der er det mest karakteristiske mønster af en cellulær blå nevus.

selvom den tætte cellularitet af en cellulær blå nevus kan være bekymrende for melanom, inkluderer beroligende funktioner minimal cytologisk atypi, sjældne mitoser (ingen atypisk) og fraværet af tumornekrose eller epidermal ulceration., Man kan se i en atypisk CBN isoleret mitotisk aktivitet eller fokal nekrose uden andre funktioner vedrørende for malignitet såsom celle fortrængning, nuklear atypi, hyperchromasi, eller ekspansiv vækst. Hvis nogen af disse andre funktioner ses, skal en vurdering af risikofaktorerne for denne tumor foretages af patologen og klinikeren for at udarbejde en passende forvaltningsplan.

Det skal bemærkes, at perineural invasion og intralymphatic tumor er funktioner af CBN og bør ikke bruges til at skelne CBN fra modermærkekræft., Lymfeknudeinddragelse i CBN er meget sjælden og bør give anledning til bekymring. Funktioner vedrørende malignitet omfatter tumornekrose, cytologisk atypi og pleomorfisme og hyppige mitoser (>2 / mm2). Undersøgelser designet til at nå til enighed om funktioner, der adskiller atypisk CBN og ondartet blå nevus, har ikke produceret pålidelige kriterier.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

DBN er for det meste erhvervet, sjældent medfødt og kan forekomme i enhver alder, selvom de oftest først bemærkes i de første fire årtier af livet., Der er ingen kønspræference for DBN.

CBN kan findes i alle aldre (mellem 6 og 85 år) og kan være til stede ved fødslen, men er oftest først bemærket hos voksne under 40 år. Af grunde, der ikke er klare, er kvinder mere tilbøjelige end mænd til at udvikle en CBN (2.2:1).

Hvad er årsagen til sygdommen?

hvorfor en nevus påtager sig det kliniske og mikroskopiske udseende af en blå nevus snarere end en “almindelig” nevus er ikke klar., Den spindlede karakter af cellerne I BN har givet anledning til forestillingen om, at de ligner umodne melanocytter, der migrerede fra den neurale kam til huden i embryogenese og på en eller anden måde blev arresteret i dermis. En anden mulig teori går ud på, at disse celler kan være Schwann celler med en melanocytic differentiering, eller en fælles neurale crest celle, der udviser træk fra begge Schwann-celler og melanocyte linjer.

systemiske implikationer og komplikationer

en ensom BN har typisk ingen systemiske implikationer eller komplikationer., Regional lymfeknudeinddragelse er meget sjælden, selvom det er muligt. Som nævnt ovenfor kan blå nevi forekomme sjældent i slimhinder og ekstrakutane steder.

tilbagevendende BN forekommer med en vis frekvens med ufuldstændigt udskårne primære læsioner. Disse udviser ofte degenerativ eller” gammel forandring, ” og kan vise atypiske træk, der ikke ses i den primære læsion, såsom pleomorfisme og mitotisk aktivitet., Disse tilbagevendende nevi har en tendens til at følge et godartet forløb; imidlertid, i betragtning af de histologiske træk og chancen for, at gentagelse kan indikere ondartet transformation, re-e .cision kan være indikeret i nogle tilfælde.

der har været debat om udtrykket “ondartet blå nevus”, hvilket indikerer en tumor med de egenskaber, der ligner en CBN, der metastaseret og resulterede i patientdød. For nylig er udtrykket “blå-nevus-lignende-melanom” blevet foreslået som en erstatning af dette udtryk for at indikere, at væksten faktisk er en form for melanom., En blå-nevus-lignende melanom er ofte meget dybt i huden og en dødelighed så høj som 70% er blevet rapporteret. Sjældne tilfælde af melanom, der opstår i en CBN, er også rapporteret. Melanomcellerne, der opstår i CBN, har en anden genetisk profil end de omgivende CBN-celler, idet de har tendens til at have GNA11-mutationer og demonstrere tab af BAP1. Melanom forbundet med DBN er yderst sjældent.

sjældent kan nogle patienter have flere BN, som for det meste er DBN (figur 3). Disse kan forekomme i en familiær indstilling eller sporadisk. Se usædvanlige kliniske scenarier for detaljer.,

Figure 3.

Treatment Options

Find the Table I.