en vis grad af opdeling er en forventelig del af den tidlige psykiske udvikling. Vi ser det hos små børn, der tidligt presser os for at fortælle dem ” er det godt?”eller” er det dårligt?“Vi hører deres frustration, når vi svarer, ” situationer er ikke sorte eller hvide; livet er mere kompliceret!” “Ja, jeg ved alt det, “siger de,” fortæl mig nu, er det godt eller er det dårligt?,”

efterfølgende udviklingsmæssige fremskridt fremmer egoets evne til at acceptere paradoksale påvirkninger og at syntetisere og integrere godt og dårligt, kærlighed og had sammen med de tilhørende påvirkninger. Behovet for et bestemt “ja” eller “nej” falder, og flere muligheder og variationer på et tema bliver tolerable.

ekspressionsopdelingen er blevet en del af det sproglige i hverdagen., På trods af sin psykoanalytiske oprindelse finder selv de, der er psykodynamiske nihilister, det naturligt at beskrive de patienter, der skaber kaos på afdelingen eller i livet med udtrykkene: “han splitter”, “hun splitter” eller “de splittes.” I denne sammenhæng henviser de til en splittelse i hospitalssamfundet provokeret af patienternes adfærd.

Et velkendt scenario følger: En patient, som kæmper med en indre uro, finder nogen på afdelingen, der synes lydhør over for hans eller hendes behov, idealiserer, at ansatte og investerer denne person med styrke, kærlighed og kraft., Den ansatte, der står under dette skinnende lys, har svært ved at modstå fristelsen til at acceptere som virkelighed de vidunderlige følelser af idealiseret specialitet. Uanset hvilke spændinger der måtte eksistere på menigheden forstørres af en subtil intensivering eller manipulation af dem, der opleves som gode, og dem, der er fast besluttet på at være dårlige.

uundgåeligt forråder medarbejderen patientens idealisering ved nogle tegn på menneskelig skrøbelighed. Patienten, overvundet af de intense påvirkninger og angst, dette fremkalder, tænder personen, som han ville være en dødbringende fjende og angreb., Patienten går derefter ud på jagt efter en anden til at idealisere og bruge som beskyttelse. Den ansatte føler sig nedværdiget, ydmyget og angrebet.

Dette er en forenklet, men almindelig forklaring på, hvad der sker både i hospitalssamfundet og i psykoterapi. Både overførsel og modoverførsel kan være magtfulde kræfter i vores arbejde med patienter, der bruger opdeling som en primær forsvarsmekanisme.

Hvad har disse patienter brug for?,

opdeling af patienter har brug for en psykiater, der er en konstant, vedvarende, empatisk kraft i deres liv; nogen der kan lytte og håndtere at være målet for intens raseri og idealisering, mens de samtidig definerer grænser og grænser med fasthed og oprigtighed. Disse patienter har brug for nogen, der kan give dem den nødvendige erfaring med at blive forstået og accepteret, og som ikke vil blive overvældet af deres behov, frygt og ængstelse.,

på overfladen synes det ikke vanskeligt at imødekomme disse behov, hvis det ikke var for eksistensen af den magtfulde kraft, der kaldes modoverførsel. “Modoverføring” bruges her til at betyde, at både terapeutens overføring reaktioner på patientens overføring, fx produkter fra ens egen personlige historie og uløste konflikter, og også de reaktioner, der er naturlige menneskelige reaktioner på både den idealisering og vrede.

Vi nyder alle at blive beundret og respekteret og er fristet til at tro på denne ærbødighed., På samme måde berører et skrigende barns skrig hjertet af en følelsesperson, og had rettet med hård intensitet sears sjælen til de mest hårdføre. Men intensiteten af modoverførselsreaktioner, der overflader under terapeutisk arbejde med en patient, hvis primære forsvarsmekanisme splitter, kan være overraskende og skræmmende for selv de mest erfarne terapeuter.psykiatere i træning spørger ofte: “Hvordan kan jeg håndtere disse modoverførselsreaktioner?” med det udtrykte håb om, at de på en eller anden måde kan analyseres eller fejes væk., Men den terapeutiske situation kræver, at vi bevæger os fremad med vores arbejde uden hensyntagen til vores modoverførselsfølelser. Ellers kan patienten, mens han venter på, at vores reaktioner falder, gøre et selvmordsforsøg, stikke fra hospitalet eller engagere sig i en anden farlig og impulsiv opførsel. forståelse og analyse af vores egen udviklingshistorie hjælper med at dæmpe, udnytte og kontrollere vores påvirkninger og reaktioner. Men værdsættelse af vores egne tidligere historier vil ikke fjerne vores følelsesmæssige reaktioner, og vi vil heller ikke have det.,

da vi ikke kan undslippe impulsen til at rekylere eller være alt for beskyttende, hvordan går vi videre? Denne proces med at gå fremad terapeutisk fremkalder billeder for mig at se min første obduktion. Som ivrig pre-med-studerende ville jeg meget gerne se en obduktion. En medicinsk studerende, der arbejdede i patologi, gjorde det muligt, men da jeg stod uden for døren til laboratoriet, blev jeg pludselig drænet af al min energi og medicinsk nysgerrighed. Ved at overveje at glide væk skubbede det faste pres fra min vens hånd mig gennem svingdørene., Der var jeg, følelse oversvømmet med realiteterne i sygdom, sygdom, og død, og spørger mig selv, “var det virkelig, hvor jeg ønskede at tilbringe resten af mit professionelle liv?”

hvad hjalp mig med at komme forbi disse følelser? Det var den samme ting, der får os forbi alle de meget virkelige tragedier, som vi ser og føler i vores arbejde. Jeg skubbede følelserne til side og begyndte at fordybe mig i at forstå de gåder, som obduktionen præsenterede. Hvad var sygdomsprocessen? Hvor begyndte det? Hvilken patologi producerede den? Hvordan kunne det have været forhindret?,

Når patient med en borderline personlighedsforstyrrelse udsender en klagende skrig af fortvivlelse eller slår ud på os med en verbal lussing i ansigtet, vi begrænse tilskyndelsen til at være alt for beskyttende eller rekyl. Så begynder vi søgen efter forståelse. Hvorfor skete det? Hvad i patientens udviklingshistorie forudsagde udbruddet? Hvilke interne konflikter, påvirker og bekymringer fremkaldte patientens angreb? Bevidst at fokusere på den kliniske virkelighed i øjeblikket øger vores evne til at være forståelse, empatisk og acceptere., Selvom en fortolkning af vores opdagelse kun lejlighedsvis hjælper patienten, forundrer det ud i vores eget sind fokuserer vores svar i den rigtige retning.

du Begynder at Arbejde

Normalt i begyndelsen fase af behandlingen, vi er involveret i at holde patienterne i live, og hjælper med at identificere de smertefulde og utålelige påvirker, der fører til destruktive adfærd, samtidig med at give et “holding environment”, som beskrevet af Winnicott (1965). Dette er hverken en let eller en hurtigt afsluttet opgave.,

denne begyndelsesfase med at identificere og indeholde påvirkninger er en, der kan virke uendelig, men er en kernefaktor i vellykket behandling. Typisk forekommer patienternes eksplosioner ikke i et blidt tempo, efter at du komfortabelt har etableret et godt samarbejde. Karakteristisk bryder de ud midt om natten, når du næppe har haft en chance for at sige “hej.” Der er et hektisk telefonopkald, og intensiteten af fortvivlelse fremkalder psykiaterens refleksreaktion for at berolige og berolige., Den næste dag, lettet over, at patienten stadig er i LIVE, kan psykiateren være tilbageholdende med at rocke båden med at undersøge spørgsmål om, hvad der udfældede opkaldet, langt mindre hvad der skete for at give dem mulighed for at føle sig bedre.

det er ikke ualmindeligt, at mindre erfarne psykiatere håber, at branden af separationsangst vil blive slukket ved konstant tilgængelighed og beroligende empatiske reaktioner, som fundet i Kohut (1971). Ud over det faktum, at disse brande sjældent brænder ud, før terapeuten begynder at blive udtømt, er der mindst to andre grunde til, at denne tilgang ikke virker.,

man beskrives godt af Gunderson: “sådanne kontakter kan øge den løsrevne grænsepatients bevidsthed om undertrykt behov, som derefter ledsages af intens skam og fremkomsten af suicidalitet .” Det er analogt med den sult, der udløses, når vi passerer et bageri, og duften af at bage brød stimulerer strømmen af mavesaft og fyrer en trang, som vi ikke engang vidste, var der.,

for det Andet, med lidelser, der er som udviklingsmæssigt dybt og sårede som dem, der er til stede i borderline-patienter, vores tilgængelighed for en 15-minutters telefon opkald kan ikke begynde at gå i dybden i deres angst og neediness. Kort kontakt kan give midlertidig lindring, men vi er nødt til at give meget mere, hvis patienten skal ændre de underliggende problemer.,

selvfølgelig, vil patienten blive vred, hvis terapeuten behandler den foregående nat, telefon-opkald, giver det intet mere end en fortolkning, som er: “jeg tror, du følte bange for at være alene, og ville have mig til at svinge en tryllestav til at køre væk natten frygt.”Selvom det sandsynligvis er nøjagtigt, kan det at høre den adfærd, der er beskrevet i lyset af dagen, få patienten til at føle sig isoleret og skamme sig, medmindre de underliggende påvirker og behov løses.,

i stedet skal terapeuten demonstrere interesse for at lytte til og forstå intensiteten af den frygt, der udfældede telefonopkaldet, og derefter uden at antyde kritik undersøge, hvad det handlede om telefonopkaldet, der syntes at gøre tingene bedre. At engagere patienten på denne måde sætter jer begge på vej til et arbejdsforhold, der langsomt kan drille de primitive frygt, der genererer sådan angst.,

Når du er komfortabel med virkeligheden, at du ikke kan (selv hvis du ville) være en idealiseret forælder, er det muligt at arbejde mod at opnå en terapeutisk alliance, der søger alternativer, erstatninger og i sidste ende mere moden betyder, at beskæftige sig med den indre påvirker, konflikter og angst.

Når dette tidspunkt i det terapeutiske forhold er nået, kan man med succes introducere sådanne kommentarer som: “når jeg hører frygt i din stemme, ville jeg ønske, at jeg kunne vinke en stav og få det hele til at forsvinde “ Sådan må du også føle det. Men jeg har ikke den magt., Lad os se for at se, hvilke alternativer vi kan finde.”

udsagnene er alle meget virkelige og ærlige. Må ikke vi alle ønsker vi kunne finde den helt rigtige ord, sætning eller indsigt til at give øjeblikkelig lindring! Det er en af grundene til, at mange af os besluttede at blive læger. Som psykiatere har vi meget at tilbyde, men uden en accept af vores begrænsninger er vi overordentlig sårbare over for angreb.,

Konklusion

Arbejde med patienter, der lider af borderline personlighedsforstyrrelser begynder med en accept af, at de bor i en umoden psykologiske verden, drevet af visse forfatningsmæssige sårbarheder, hvor de forsøger at beskytte sig mod konflikter og angst ved at opdele verden i alle gode og dårlige. Selvom dette giver en illusorisk følelse af psykologisk sikkerhed, gør det faktisk forhold skrøbelige og kaotiske og driver de meget mennesker, der er så hårdt nødvendige for at stabilisere patienten, væk.,

Den udfordring, at terapeuter ikke at blive kørt væk fysisk eller følelsesmæssigt, men snarere til at samarbejde med patienten i en konsekvent og konstruktiv udforskning af deres indflydelse og adfærd, uanset hvor intens den eksplosion af følelser, eller hvordan piercing deres angreb på vores selvværd og professionalisme. Først når patienter er i stand til at genkende, hvad de føler, og hvordan dette vedrører det, de laver, vil de begynde at udvikle mere modne psykologiske strukturer., Udforskning og indsigt i de udviklingsmæssige og genetiske rødder kan ofte lette denne proces, hvilket fører til en verden, der er mindre splittet i dikotom godt og dårligt. Dr. Kraft Goin er klinisk professor i psykiatri ved University of Southern California School of Medicine.

Gunderson JG (1996), grænsepatientens intolerance over ensomhed: usikre vedhæftede filer og terapeuttilgængelighed. Am J Psykiatri 153 (6): 752-758.