Indledning

den Primære maligne tumorer, hjerte – (PMCTs) er yderst sjældne neoplasmer i forskellige histopatologi, der kommer fra hjertets strukturer og vise biologisk aggressiv adfærd.1-3 fordi de fleste praktikere måske kun ser en håndfuld af sådanne tilfælde i deres levetid, er den akkumulerede erfaring om dette emne blevet samlet og opsummeret i flere omfattende litteraturanmeldelser.,1,4 ikke desto mindre er kernekendskabet til PMCTs fortsat kommet fra enkeltcenterundersøgelser bestående af kirurgiske case-serier og obduktionsrapporter.2,4–7 på Grund af de relativt små tal og betydelig henvisning tilbøjelighed til, at disse rapporter, forekomsten af PMCTs fortsat uklart, deres histologi ufuldstændigt definerede, og behandling virkningsløse, og prognosen er anset for at være universelt fattige.

klinisk perspektiv på p 2402

Vi forsøgte derfor bedre at forstå Pmct ‘ er ved at bruge det største kræftregister i USA.,

metoder

Vi gennemførte en retrospektiv analyse af alle Pmct ‘ er i programmet overvågning, Epidemiologi og slutresultater (SEER) (www.seer.cancer.gov) fra 1973 til 2011. Vi brugte den 18-registreringsdatabasen forskning med Orkanen Katrina ramte Louisiana tilfælde, November 2013 indsendelse (1973-2011 varierende), fra National Cancer Institute, Division af Kræft og Befolkning Sciences, Overvågning Research Program, overvågningssystemer Gren, udgivet i April 2013., SEER 18 indfanger data om kræft fra 18 cancer registre i Usa: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, Utah, Los Angeles og San Jose–Monterey, Landdistrikter Georgien, Alaska Native, større Californien, Kentucky, Louisiana, New Jersey, og større Georgien. Dataindsamling og rapportering for seeren er beskrevet andetsteds.8

alle data blev ekstraheret fra registreringsdatabasen med seer*STAT version 8.2.,1 fra overvågningsprogrammet for afdelingen for kræftkontrol og befolkningsvidenskab, National Cancer Institute (Calverton, MD) den 1.Marts 2014. Vi brugte følgende udvælgelseskriterier: sagsvalg (sted og morfologi. primær site-mærket) = ‘C38.0-hjerte’. Vi inkluderede kun patienter med kendt alder, der blev aktivt fulgt op og havde tumorer med ondartet opførsel. Vores søgning var begrænset til sager i forskningsdatabasen. Vi udelukkede patienter med enten dødsattest eller obduktionsrapport (dog blev ingen patienter ekskluderet på grundlag af disse kriterier)., Undersøgelsens cutoff-dato blev misligholdt til December 2010.

Vi brugte kode II, i.og 5II (a.5) til henholdsvis lymfomer, sarkomer og mesotheliomer. Vi udførte en subgruppe-analyser baseret på aldersgrupper (pædiatri, ≤18 år kontra voksne, >18 år) og histologisk type og ved æra af diagnosen år (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Data fra SEER*STAT blev importeret til IBM SPSS version 19 (2010) til statistiske analyser. Alle kategoriske variabler blev præsenteret som frekvenser og procenter., Når det var relevant, blev middel (SD) og median (25., 75. percentiler) præsenteret for kontinuerlige datavariabler. Overlevelseskurver blev formuleret med Kaplan-Meier metoder. Alle tumorer blev valgt med brug af International Classification of Childhood Cancer site recode (International Classification of Diseases 0-3/Worldorld Health organi .ation 2008). Per SEER retningslinjer, histopatologiske data indtastes på grundlag af den seneste tilgængelige diagnose, og registreringsdatabasen indeholder ikke oplysninger om den metode, der anvendes til histologisk prøveudtagning, om biopsi, e .cision, eller obduktion.,

Incidensdata blev beregnet med hastighedssessioner inden for SEER*STAT-programmet. Til incidensberegningerne brugte vi SEER 9 (1973-2011) baseret på November 2013 indsendelse. Denne registrering trækker data fra følgende kræftregistre: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, og Utah. Aldersjusteret forekomst blev standardiseret til US 2000 standard-million befolkning (19 aldersgrupper)., Aldersjusterede satser for forekomst blev beregnet ved at opsummere produkterne i den aldersspecifikke sats (for hver 5-årig aldersgruppe ) og multiplicere med brøkdelen af den amerikanske befolkning i 2000 i hver aldersgruppe. Vi beregnet forekomsten efter æra af diagnose og ved histologi.9

Vi brugte22 til at sammenligne kategoriske data. Uafhængige t-test blev brugt til at sammenligne midler, når de normalt distribueres, og ikke-parametriske test (Mann-.hitney) blev brugt, hvis data ikke normalt blev distribueret., Kaplan-Meier-metoden blev brugt til at præsentere overlevelse, og log-rank-testen blev brugt til alle overlevelsesforskelle i hele artiklen. Median overlevelse (25., 75. percentil) præsenteres under hensyntagen til censurering. Vi sammenlignede karakteristika og overlevelse af hjertetumorer med dem af noncardiac tumorer af en lignende histopatologisk type (baseret på International klassificering af Barndomskræftklassifikationer). I alle test blev værdier af p<0, 05 betragtet som statistisk signifikante.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,6% af patienterne havde operation. Samlet set gennemgik 10, 2% både kirurgi og stråling som en del af deres behandling.

den Samlede Overlevelse

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), men der var ingen forskel i alder, køn eller historie med tidligere malignitet. Der var en ikkesignifikante tendens mod færre operationer hos patienter med hjerte-lymfomer (16.5% versus 24.9%; P=0.06), men ingen forskel i brugen af strålebehandling (Tabel 3). Median overlevelse for hjertelymfomer var 23 måneder (25., 75. percentiler, 5, 120 måneder). Sammenlignet med extracardiac lymfomer, hjerte-lymfomer havde dårligere overlevelse (log-rank P<0.001; Figur 5B).

Mesotheliomer

perikardielle mesotheliomer repræsenterede 0.,3% af alle mesotheliomer, med en medianalder ved diagnose på 53 år (25., 75. percentiler, 40, 70 år). Median overlevelse hos patienter diagnosticeret med perikardiel mesotheliom var 2 måneder (25., 75. percentiler, 0, 12 måneder) med 1 -, 3 – og 5-års overlevelsesrate på 26%, 14% og 9%. Der var ingen statistisk signifikant forskel i overlevelse for hjerte sarkom over 3 tidsaldre, med 1 – års overlevelse på 25% i 1973 til 1989, 20% i 1990 til 1999, og 7% i 2000 til 2011 (log-rank P=0.338).,

Diskussion

denne undersøgelse rapporterer karakteristika for Pmct ‘ er ved hjælp af data samlet over 5 årtier fra et stort nationalt register. I det, vi bekræfter sjældenheden og dødeligheden ved Pmct ‘ er og giver indsigt i deres epidemiologi, histopatologi, demografi, og resultater. Fordi vi har studeret tal 20 gange større end i eksisterende rapporter, har vi debunked tidligere misforståelser og kaste lys over ukendte aspekter af Pmct ‘ er.

pmct ‘ s premortem-diagnose er meget mere usædvanlig end tidligere rapporteret., I ikke-valgte obduktionsrapporter blev godartede og ondartede tumorer fundet i 0, 021% af dødsfaldene.10 af disse var ondartede hjertetumorer endnu mindre almindelige, hvilket repræsenterede 5, 1% til 28, 7% af alle hjertetumorer i små serier.2 Vores undersøgelse viser, at klinisk tilsyneladende Pmct ‘ er har en estimeret prævalens på 34 tilfælde per 100 millioner personer, >100 gange lavere end tidligere estimater. Denne uoverensstemmelse kan forklares delvist af muligheden for, at mange af obduktionen-opdagede tumorer kan have været incidentalomas snarere end klinisk signifikant tumorer., I en spansk serie var en fjerdedel af alle hjertetumorer tilfældige fund.11 derudover inkluderer SEER kun patienter, der er diagnosticeret med kræft før døden, ikke postmortem-fund. Selvom Pmct ‘ er ofte til stede med dyspnø, brystsmerter, hjertebanken og ødemer,11-13,kan de også forblive klinisk tavse, indtil de forårsager ventrikulær arytmias13 og pludselig hjertedød, 14 undgår således inklusion i seer. Ikke desto mindre estimerede en nylig undersøgelse i Grossetos amt i Italien (1998-2011) forekomsten af Pmct ‘ er til 130 130 per 100 millioner personer.,15

i løbet af undersøgelsesperioden ser forekomsten af Pmct ‘ er ud til at være steget, drevet af en højere frekvens af lymfomer og sarkomer. Denne stigning kan afspejle bedre premortem diagnostiske evner som følge af udviklingen i hjerteafbildning, såsom ekkokardiografi, computertomografi, og magnetisk resonansafbildning, som ikke var bredt tilgængelige i de første årtier af undersøgelsesperioden., Forekomsten af hjertelymfomer afspejler forekomsten af ikke-Hodgkin-lymfom i den generelle befolkning, der toppede i 1980 ‘erne og 1990’ erne, men har været stabil16 siden 2000 på grund af forbedringer i HIV-håndtering. Omvendt har der været et konstant fald i forekomsten af perikardielle mesotheliomer som følge af mindre almindelig asbesteksponering.17

Vi bekræfter, at Pmct ‘ er kan præsentere i alle aldre med en maksimal forekomst i det femte årti af livet, påvirker overvejende hvide og har en lille kvindelig forkærlighed i overensstemmelse med tidligere rapporter.,11,12,18-21 årsagerne til aldersfordeling, racepræference og svag Kvindelig overvægt kan ikke udledes af denne undersøgelse. Vi kan spekulere, men at kvinder får mere stråling brystet for brystkræft cancer22,23 og at sorte er mindre adgang til lægehjælp end whites24; der kan dog også være genetiske og miljømæssige faktorer, som ikke kan udledes af denne undersøgelse.

Vi rapporterer og kaster også lys over histopatologiske undertyper af Pmct ‘ er og deres frekvenser., For eksempel, mens vi bekræfter, at sarkomer faktisk er den mest almindelige pmct, demonstrerer vi, at lymfomer påvirker hjertet 10 gange oftere end tidligere antaget. For eksempel rapporterede en tidligere single-center kirurgisk serie kun 10 lymfomer (6,9%) af 143 maligne hjertetumorer, 2 sandsynligvis et resultat af henvisningsforspænding, fordi lymfomer typisk er kemoresponsive og ikke behandles kirurgisk. Derfor, mens lymfomer tidligere blev antaget at repræsentere 1, 3% til 2% af alle hjertetumorer,2,4 i vores serie, tegnede de sig for 27% af alle Pmct ‘ er., Hertil kommer, selv om en systematisk litteraturanalyse25 af 197 hjertelymfomer i 2010 rapporterede et forhold mellem mænd:kvinder på 1,94, viser vi mere afbalanceret se .fordeling, ikke forskellig fra hvad der ses i ekstrakardiale lymfomer. Selv om non-Hodgkin lymfom har en stærk tendens til at inddrage myokardiet, med op til 20% af patienter med non-Hodgkin lymfom at have beviser for myocardial deltagelse ved obduktion,26 immunsupprimerede patienter (transplantation modtagere, dem med HIV, osv.) typisk til stede, med primær hjerte-lymfom uden extracardiac engagement.,2 faktisk er 41% af alle patienter med primære hjertelymfomer immunkompromitterede og har universelt dårlig overlevelse.25 Tidligere rapporter viser, at diffuse large B-cell lymphomas har en forkærlighed for den højre side af hjertet (92% havde deltagelse af højre atrium eller højre hjertekammer), og normalt er til stede med dyspnø, forfatningsmæssige symptomer, smerter og arytmier.25,27-29 cirka 90% af patienterne med diffuse store B-celle lymfomer modtager et anthracyclinbaseret regime med høj behandlingsrelateret dødelighed.,25 historisk set er ≈28% af patienterne behandlet med kirurgi og 20% med stråling, lidt højere end hvad vi fandt på henholdsvis 16,5% og 15,1%.25

Vi undersøgte også forekomsten af forskellige undertyper af sarkomer. I den største foregående række 143 tilfælde af maligne tumorer, hjerte -, angiosarcomas var mest almindelige på omkring 23,1%, efterfulgt af leiomyosarcoma 20,3% og rhabdomyosarcoma på 4,2%.2 Vores data viser lignende distributioner af angiosarcoma (25.8%) og rhabdomyosarcoma (2.6%), men en meget lavere forekomst af leiomyosarcoma (3.7%)., Overvægten af angiosarcoma blev også rapporteret tidligere af forskere i Italien (28.6%),18 Mayo Clinic (41%),19 og British Columbia i Registreringsdatabasen.20 i modsætning hertil rapporterede en enkelt undersøgelse fra Tyskland overvejelsen af udifferentieret sarkom,20, som kan antyde enten regionale afvigelser i histologisk fordeling eller forskelle i histologiske klassifikationer på tværs af epoker. Mens vi ikke fandt nogen se .forestilling for hjertesarkomer, bemærker vi Lav brug af kirurgi (43,6%) og stråling (19,1%)., Dette kan tyde på, at disse patienter har fremskreden sygdom ved præsentationen og muligvis ikke er kirurgiske eller strålekandidater eller alternativt behandles overvejende med kemoterapi og ikke fanges i SEER-databasen. Derudover, sarkomer er rapporteret at præsentere på senere stadier af livet og er vanskelige at diagnosticere.4 i modsætning hertil viser vi her, at patienter med hjertesarkomer er til stede i en yngre alder end dem med ekstrakardial sygdom.,

Vi undersøgte for første gang demografiske forskelle mellem patienter med hjerte-og ekstrakardial sygdom af lignende histopatologi. Vi fandt ud af, at patienter med hjertesarkomer og perikardielle mesotheliomer er signifikant yngre end dem med ekstrakardial sygdom af lignende histologi. Selv om årsagen til dette er uklar, kan det være relateret til bly-tid bias med tidligere klinisk præsentation på grund af hjerte-relaterede symptomer eller allerede eksisterende risikofaktorer for tidlig udvikling af disse hjerte maligniteter., For eksempel, fordi stråling er blevet impliceret i nogle tilfælde af sarkomer30 og andre kræftformer,31 Det er muligt, at overlevende af barndomskræft, der modtog stråling til brystet, har større risiko for at udvikle hjertesarkomer. En anden mulighed er,at hjertesarkomer er forbundet med genmutationer32, 33, der disponerer patienter til at udvikle disse kræftformer i en tidligere alder. Interessant nok fandt vi også etniske forskelle mellem hjerte-og ekstrakardiale sygdomme på tværs af alle histopatologigrupper., Hjertelymfomer og sarkomer er mere udbredt i minoritetsgrupper, mens mesotheliomer er mere almindelige hos sorte. Årsagerne til denne observation forbliver spekulative og kan relateres til genetisk disponering,34 risikofaktorer,35 eller miljøeksponeringer.36

endelig udførte vi omfattende overlevelsesanalyser blandt flere undertyper af Pmct ‘ er og blandt dem med hjerte-versus ekstrakardial sygdom. Vi fandt det, på trods af den samlede dårlige prognose for Pmct ‘ er på tværs af alle histopatologityper, ser overlevelsen ud til at være forbedret lidt i løbet af de sidste 5 årtier., Fordi lymfombehandling og kurhastigheder er forbedret dramatisk i denne periode,37 Den samlede øgede overlevelse af pmct ‘ er kan tilskrives det alene. Det kan dog også være muligt, at overlevelsen er forbedret på grund af tidligere diagnose af Pmct ‘ er som et resultat af mere almindelig brug af hjerteafbildning. Tilfældig påvisning af disse tumorer, når ekkokardiografi udføres af andre årsager, kan føre til tidligere behandling med bedre resultater end tidligere, når diagnosen overvejende var afhængig af tilstedeværelsen af symptomer., I modsætning hertil forklarer manglen på fremskridt i behandlingen af sarkomer og mesotheliomer og den lave brug af kirurgi og stråling sandsynligvis deres værre overlevelse. Fordi de fleste af disse patienter behandles på store akademiske centre,hvor stråling og kirurgisk ekspertise er tilstrækkelig,afspejler 19, 21 underforbruget af disse muligheder sandsynligvis dårlig patientkandidat.

samlet set < 50% af patienterne med Pmct ‘ er lever ved udgangen af det første år med et kraftigt fald i overlevelse for sarkom-og mesotheliompatienter., Som forventet fandt vi, at den samlede overlevelse fra et register i den virkelige verden er lidt værre end ved tertiære centre med højt volumen. For eksempel var den gennemsnitlige samlede overlevelse 12 måneder hos 32 patienter med Pmct ‘ er på Mayo Clinic (1975-2007)19 sammenlignet med 10 måneder i vores serie. Imidlertid er vores rapporterede overlevelse af sarkomer meget bedre end tidligere offentliggjorte rapporter11 (1 års overlevelse, 47% mod 20%). Sandsynligvis er den beskedne forbedring i observeret samlet overlevelse hos patienter med Pmct ‘ er drevet af bedre behandlingsresultater for lymfom-og sarkompatienter.,

et andet unikt aspekt af denne undersøgelse er, at vi leverer overlevelses sammenligninger mellem hjerte-og ekstrakardiale maligniteter stratificeret ved histopatologi. Vi viser, at hjertesarkomer og lymfomer har signifikant dårligere overlevelse sammenlignet med lignende kræftformer med ekstrakardial oprindelse, hvilket antyder, at enhver hjerteinddragelse, hvad enten det er primær eller metastatisk, har en dårligere prognose., Det indebærer yderligere, at patienter med extracardiac maligne sygdomme i histopatologi typer, der påvirker hjertet mere almindeligt såsom angiosarcomas og diffuse large B-cell lymphoma kan være nødvendigt at blive screenet for hjerte engagement med ekkokardiografi,38 hjerte magnetisk resonans-billeddannelse,39 eller hjerte-positron emission tomography40 ved diagnose. Dette gælder sandsynligvis ikke for mesotheliomer, fordi de har tilsvarende dårlig overlevelse uanset placering.

sammenfattende bekræfter vi, at Pmct ‘ er er sjældne og i øjeblikket har begrænsede behandlingsmuligheder, hvilket fører til dårlig patientoverlevelse., Der kan være muligheder for bedre at forstå disse tumorer og deres overlevelsesforskelle i forbindelse med kræftgenomik. Minimalt invasive diagnostiske teknikker eller cirkulerende tumorassays kan være nødvendige for tidlig diagnose og kan til sidst informere behandlingsbeslutninger. Diagnostiske og terapeutiske kliniske forsøg og lokalt rettede tilgange bør indarbejdes i fremtidige behandling overvejelser.

begrænsninger

på trods af at være den største af sin art, har denne undersøgelse flere vigtige begrænsninger., Det er baseret på et nationalt register, som, selvom det er omfattende, mangler grundlæggende oplysninger, der alvorligt begrænser vores resultater og konklusioner. Selvom SEER ofte bruges som et forskningsværktøj, kan kvaliteten og nøjagtigheden af dens dataindsamling ikke konstateres og er tilbøjelige til menneskelig fejl og unøjagtighed. Fordi dataene i denne undersøgelse blev indsamlet over 5 årtier og analyseret retrospektivt, er der desuden forvirrende faktorer, der ikke kan undgås på trods af justeringer., For eksempel afspejler histopatologiske klassifikationer og diagnostiske og behandlingsmetoder sandsynligvis ikke moderne praksis3 og kan derfor forvirre estimater af overlevelse og forekomst af PMCT-typer. Specifikt er bestemmelse af histopatologisk type forvirret af de mange omklassifikationer af Pmct ‘er, der har fundet sted siden 1970’ erne, hvilket gør konklusioner om pmct-subtypeforekomst mindre pålidelige., Derfor er det muligt, at stigningen i Pmct ‘er og forskellige undertyper, som vi rapporterer mere præcist, afspejler en øget forekomst i diagnosen af Pmct’ er end af den faktiske sygdom. Desværre, fordi seer-registret ikke indeholder data om kemoterapi og andre behandlingsmetoder, har vi ingen oplysninger om kemoterapiens rolle på specifikke histopatologiske typer., Tilsvarende kan granulære kliniske oplysninger ikke hentes ved denne undersøgelse, såsom diagnosemetode, klinisk præsentation, placering af hjertetumorer og mest almindelige metode til histologisk prøveudtagning (biopsi, e .cision eller obduktion). Derudover kan vi ikke tilbyde nogen indsigt i detaljer om kirurgi eller strålebehandling. Endelig begrænser manglen på information om dødsform også vores forståelse af Pmct ‘ s naturhistorie og potentielt forstyrrer overlevelsesanalyser., Mens ingen anden datakilde sandsynligvis vil være i stand til at levere et så stort antal PMCT-patienter, vil små case-serier fortsat være den eneste kilde til mere detaljeret information om dette emne.

konklusioner

Hjertesarkomer, lymfomer og mesotheliomer er de mest almindelige Pmct ‘ er, men forbliver ekstremt sjældne og forbundet med dyster prognose. I løbet af de sidste 5 årtier ser forekomsten og overlevelsen af patienter, der er diagnosticeret med PMCT, ud til at være steget., Sammenlignet med patienter med ekstrakardiale kræftformer af lignende histopatologi er patienter med Pmct ‘ er ofte yngre og har dårligere overlevelse.

fodnoter