introduktion

for tidlige atrielle og ventrikulære sammentrækninger eller ektopiske slag opdages ofte ved rutinemæssig elektrokardiogram (EKG) overvågning. De anses ofte for at være godartede uden patologisk betydning; imidlertid, data antyder, at højere ektopiske byrder kan have klinisk betydning.

PREMATURE atriale komplekser

på verdensplan er slagtilfælde en førende årsag til dødelighed, og sygdomsbyrden på sundhedsydelser stiger støt.,1 cirka 30-40% af iskæmiske slagtilfælde er kryptogene i naturen uden nogen klar patologisk årsag;2 Det antages, at mange kan være sekundære til subklinisk eller asymptomatisk atrieflimren (af). Der er stigende tegn på, at for tidlige atriale komplekser (PAC) kan være forbundet med udviklingen af AF og derfor med øget risiko for slagtilfælde.

Hassssaguerre et al.3 undersøgte forbindelsen mellem PAC og begyndelsen af AF. De identificerede personer med hyppige episoder med Paro .ysmal af og kortlagt, hvilke rytmer der ofte gik forud for starten af af., Udløseren var ofte en PAC, der stammede fra en lungevene, og radiofrekvensablation af dette område med ektopisk aktivitet førte til nedsat gentagelse i arytmisk aktivitet.3 Hassssaguerre et al.s3-fund førte til yderligere forskning i sammenhængen mellem højere byrder af PAC og risikoen for at udvikle AF. Wallmann et al.4 rekrutterede patienter, som havde lidt akut iskæmisk slagtilfælde uden forudgående dokumenteret AF og udført 7-dages Holter-monitorering ved baseline, 3 måneder og 6 måneder. Patienterne blev derefter grupperet efter deres samlede byrde af PAC i løbet af 7-dages perioden., En højere byrde af PAC blev klassificeret som 70 70 inden for den første 24-timers periode. Hos personer med en højere byrde af PAC havde 26% AF, hvilket var fem gange mere end dem i gruppen med lav byrde.4

Copenhagen Holter-undersøgelsen5 undersøgte af-prævalensen og dens virkning på morbiditet og dødelighed og var en af de største undersøgelser af sin art hos raske individer. Efterforskere kontaktede alle mænd i alderen 55 år, og alle mænd og kvinder i alderen 65, 70, og 75 år i to forskellige områder af byen., Personer med tidligere hjerte-kar-sygdom blev udelukket, hvilket efterlod 678 deltagere, der fortsatte med at gennemføre 48-timers ambulatorisk EKG-overvågning. I 2010, Binici et al.6 brugte disse data til at undersøge forbindelsen mellem overdreven atriel ektopi og de primære endepunkter for død eller slagtilfælde og sekundært slutpunkt for AF. Overdreven atriel ektopisk aktivitet blev defineret som 30 30 PAC pr. time eller en enkelt kørsel på 20 20. Over en median opfølgningsperiode på 76 måneder blev det konstateret, at overdreven PAC var forbundet med en >60% stigning i risikoen for død eller slagtilfælde og en 2.,7 gange stigning i udviklingen af AF.

Ved anvendelse af en mere klinisk anvendelig tilgang, Larsen et al.7 tog data fra den samme undersøgelse i et forsøg på yderligere at afklare forbindelsen mellem højere byrder af atriel ektopi og slagtilfælde med en længere opfølgningsperiode (median: 14, 4 år). Enkelte er også risiko for, stratificeret hjælp CHA2DS2VASc pointsystem (kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, i alderen >75 år, diabetes, tidligere slagtilfælde eller forbigående iskæmiske angreb, vaskulær sygdom, i alderen 65-74 år, kvindelige køn).,8 Det blev fundet, at personer med øget atriel ektopisk aktivitet havde en øget justeret risiko for slagtilfælde (ha .ard ratio : 2, 02; 95% konfidensinterval : 1, 17–3, 49), og en signifikant højere risiko for slagtilfælde (p=0, 0002) blev identificeret hos personer med overdreven PAC (30 30 pr. Personer med både overdreven PAC og en CHA2DS2VASc-score >2 havde en absolut risiko for slagtilfælde svarende til 2, 4% pr.,7

intervention arm of the EMBRACE trial9 blev anvendt til at undersøge forekomsten af subklinisk AF hos patienter, der havde lidt enten et forbigående iskæmisk angreb eller kryptogent slagtilfælde. Rekrutter gennemgik 24-timers ambulatorisk EKG-overvågning, og hvis AF ikke blev detekteret ved første overvågning, blev de derefter tildelt 30-dages ekstern loopoptagelse. Den samlede 90-dages AF-detektionshastighed var 16%, og sandsynligheden for at detektere AF steg med højere atriel ektopisk aktivitet., Patienter med <100 PAC/24 timer havde en sandsynlighed for, at AF-påvisning af <9%, mens sandsynligheden er steget til 40% hos dem, med en byrde af >1,500 PAC/24 timer.9 Dette tjener igen til at fremhæve behovet for meget længere perioder med overvågning, især hos patienter med højere PAC-byrder.

for tidlige ventrikulære komplekser

højere byrder af for tidlige ventrikulære komplekser (PVC) efter myokardieinfarkt er forbundet med en dårligere prognose.,10 Traditionelt har det været tanken, at brugen af anti-arytmisk behandling i sådanne patienter kan reducere risikoen for pludselig hjertedød; men resultaterne fra CAST11 vist, at undertrykkelse af ventrikulær ectopy med Klasse 1a anti-arytmiske agenter, i virkeligheden var forbundet med højere satser for død på grund af deres proarytmiske egenskaber.

hos patienter med underliggende strukturel hjertesygdom, PVC kan udløse ventrikulær arytmi,12 men hos personer med strukturelt normale hjerter de er ofte betragtes som en godartet proces, der ikke kræver behandling eller intervention.,13 Dog Engel et al.14 viste tilstedeværelsen af ventrikulære ectopics på hvilende EKG at være signifikant. Patienter med hvilende ventrikulær ektopi havde en signifikant øget risiko for allårsag og kardiovaskulær dødelighed. De kategoriserede også patienter efter hjertefrekvens og viste, at dødeligheden steg med hjertefrekvens og fordobles i nærvær af PVC.14 dette øgede adrenerge drev blev foreslået som en mulig mekanisme til tilfældig hjertesvigt i takykardi-drevne PVC-tilstande.

tilstedeværelsen af PVC er blevet forbundet med tilfældig hjertesvigt. I ARIC-undersøgelsen, agar .al et al.,, 15 fandt, at deltagere, der ved baseline ikke havde hjertesvigt eller koronararteriesygdom, havde en øget risiko for tilfældig hjertesvigt, hvis PVC var til stede ved baseline EKG. Yderligere arbejde af agar .al et al.16 viste, at tilstedeværelsen af PVC var forbundet med næsten en dobbelt risiko for systolisk hjertesvigt.en høj frekvens af PVC kan resultere i systolisk dysfunktion i venstre ventrikel. I 2010, Baman et al.17 forsøgte at kvantificere, hvilken byrde af ventrikulær ektopi der var forbundet med en øget risiko for at udvikle en ektopisk induceret kardiomyopati.,17 de tog patienter med vedvarende ventrikulær ektopi på trods af den bedste medicinske behandling og beregnet deres PVC-byrde og venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) før og efter ablation. PVC-induceret kardiomyopati blev defineret som en forbedring af LVEF på 15 15%. Undersøgerne identificerede, at en samlet PVC-byrde på >24% per 24 timer var forbundet med en øget risiko for at udvikle en kardiomyopati med næsten 80% følsomhed og specificitet til diagnosticering af PVC-induceret dilateret kardiomyopati., Den minimale byrde af PVC, der ses ved kardiomyopati, er imidlertid 10% over en 24-timers periode.17 påvirke, at PVC har på ventrikulær fyldning og kontraktilitet, samt tilbageførsel i venstre ventrikel systolisk funktion set efter ablation, kunne gøre dette til en mulig mekanisme for venstre ventrikel dysfunktion i højere byrder af PVC.18

Penela et al.19 fremhævede endvidere vigtigheden af at undertrykke ventrikulær ektopi hos patienter med systolisk funktion, der er ringe nok til at bemandere implantation af implanterbar cardioverter defibrillator (ICD)., Patienter med høje ektopiske byrder, der opfyldte kriterierne for ICD-implantation, fik ICD tilbageholdt og gennemgik i stedet ventrikulær ektopisk ablation. De blev fulgt op på 6 og 12 måneder. Undersøgerne fandt, at LVEF efter 12 måneder var steget fra en baseline på 28% 4 4% til 42%. 12% efter 12 måneder efter PVC-ablation.19 dette understreger behovet for overvejelse af PVC-ablation hos patienter med indikation for ICD og potentialet for LVEF til at genvinde, således at indikationen for ICD-implantation kan revurderes efter 12 måneder.

Dukes et al.,20 undersøgte yderligere sammenhængen mellem PVC-byrde og myokardisk dysfunktion. Deltagere med normal LVEF og ingen historie med hjertesvigt blev undersøgt; 1.139 blev tilfældigt tildelt 24-timers ambulatorisk EKG-overvågning. Baseline ekkokardiografi blev udført, og 842 deltagere fortsatte med at gentage ekkokardiografi efter 5 år. I undersøgelsesperioden blev det vist, at en dobbelt stigning i PVC-byrden fra baseline var forbundet med en statistisk signifikant større chance for reduktion i LVEF., Patienter med kendt systolisk dysfunktion og højere byrder af ventrikulær ectopy viste en højere forekomst af kongestiv hjertesvigt (HR: 1.08; 95% CI: 1.03–1.17) og højere byrder af ventrikulær ectopy var også forbundet med øget dødelighed.20

brugen af ambulante monitorer i mange undersøgelser afspejles i klinisk praksis, da patienter ofte overvåges i enten 24 eller 48 timer. Loring et al.21 viste, at 75% af patienterne, der når en PVC-byrde på 20 20%, vil gøre det inden for 24 timer efter overvågning., Imidlertid gjorde kun 53% af patienterne, der nåede en PVC-byrde på 10%, det i samme 24-timers tidsramme.21 udbyttet fortsatte med at stige i løbet af de 14 dages overvågning, hvilket giver mulighed for, at næsten halvdelen af denne 10% PVC-byrdegruppe kan gå uopdaget inden for en 24-timers overvågningsperiode.

øget ventrikulær ektopisk aktivitet ses ofte under træning stresstest; imidlertid er dens kliniske betydning dårligt forstået. Det har vist sig vanskeligt at identificere forholdet mellem negative resultater og hyppigheden af træningsinduceret PVC. Sch .eikert et al.,22 rapporterede større thalliumperfusionsdefekter med højere ektopiske byrder, men disse fund har ikke vist sig at svare til angiografisk sygdommens sværhedsgrad.22 andre undersøgelser har antydet, at selvom der ikke findes en årsagssammenhæng mellem træningsinduceret ektopi og koronararteriesygdom, kan det være en markør for øget risiko for træningsinduceret ventrikulær arytmi.23

Jouven et al.24 udførte øvelsestest hos 6,106 asymptomatiske mandlige frivillige og målt ventrikulær ektopisk byrde., Overdreven ventrikulær ektopisk aktivitet blev defineret som >10% af alle ventrikulære depolarisationer under en 30-sekunders EKG-optagelse eller et løb på PVC 2 på hinanden følgende PVC. Hyppige ventrikulær ectopy blev identificeret i 138 deltagere, og i løbet af en 23-års follow-up, var forbundet med en øget risiko for at dø af en hjerte-kar-årsag (relativ risiko: 2.67; 95% CI: 1.76–4.07).

Frolkis et al.25 undersøgte efterfølgende en stor kohort på 29.244 patienter, der tidligere havde gennemgået træningstest., Hyppig ventrikulær ektopi blev defineret som >7 PVC pr. Hyppig ventrikulær ektopi blev identificeret hos 3% af individerne under træning og 2% under genopretning. I løbet af en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 5,3 år, hyppige ventrikulær ektopisk aktivitet i recovery-var forbundet med en højere sats for død sammenlignet med ectopy set på udøver (11% versus 5%; HR: 2.4; 95% CI: 2.0–2.9; p<0.001)., En vurdering af LVEF var blevet lavet på 6,421 deltagere og en større andel af patienter med ventrikulær ectopy under inddrivelse havde en LVEF af <40% (27% mod 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 retrospektivt undersøgte ventrikulær ektopisk aktivitet hos 2.885 personer, der havde gennemgået træningstest som en del af Framingham afkom-undersøgelsen. Deres definition af overdreven ventrikulær ektopisk byrde adskiller sig fra Jouven et al.s24 som kun 0,1% af deltagerne ville have opfyldt den krævede standard., De brugte i stedet en model baseret på mediantallet af ventrikulære ektopiske målinger hos deltagere under træning, hvilket var en ektopisk hvert 4.5 minut (0.22 ektopiske/minut), og overdreven aktivitet blev set hos 792 (27%) deltagere. Deres primære endepunkt var ‘hård’ kardiovaskulær sygdom, som omfattede angina symptomer, myokardieinfarkt og pludselig hjertedød. Det blev konkluderet, at der ikke var nogen sammenhæng mellem høj PVC-byrde og nogen af de ‘hårde’ hjertekarsygdomme endpoints; der var dog en stigning i allcause dødelighed over en opfølgningsperiode på 15 år.,

diskussion

AF og atrieflagren er de mest almindelige arytmier forbundet med iskæmisk slagtilfælde. Der er nu voksende beviser, der understøtter en sammenhæng mellem atriel ektopisk aktivitet og udviklingen af atrielle arytmier. Personer med høje atrielle ektopiske byrder har større risiko for slagtilfælde og død, muligvis på grund af co-eksisterende AF. Patienter med AF og en CHA2DS2VASc resultat af de to har en årlig slagtilfælde risiko på 2,2% og bør være passende antikoaguleret medmindre kontraindiceret., Data præsenteret i denne anmeldelse antyder, at personer med en høj PAC-byrde på >30 pr. Randomiserede forsøg er nødvendige for at vurdere, om antikoagulation (og de iboende risici, der følger med det), suppression af atrielle ektopiske stoffer eller ændring af andre risikofaktorer mindsker risikoen for slagtilfælde hos patienter med høj PAC-byrde. Klinisk mistanke om forekomst af udiagnosticeret AF-bør være højere hos patienter med en høj CHA2DS2VASc score, en atrial ektopisk byrde på ≥30, – /time, eller en episode på ≥20 PAC., Længere perioder med ambulant overvågning, herunder implantation af loopoptagere, kan øge chancen for at diagnosticere asymptomatisk af.27

så mange som 50% af tilfældene med kongestiv hjertesvigt er mærket som idiopatisk, men alligevel kan mange være sekundære til overdreven ventrikulær ektopisk aktivitet.28 i en meta-analyse, Zang et al.29 viste en forbedring i LVEF efter ablation af PVC. Den gennemsnitlige byrde af PVC, der henvises til en ablation, var 24,0%, og den samlede stigning i LVEF efter ablation var 7,7%.,29 patienter med høje PVC-byrder bør derfor overvejes til regelmæssig ekkokardiografisk vurdering, og dem, der viser forringelse af LVEF, bør vurderes til behandling med kateterablation. Betydningen af ektopisk byrde under træningstest eller i genopretningsperioden er endnu ukendt. Data antyder en forbindelse til dødelighed af alle årsager over lange opfølgningsperioder, men der er ingen aktuelle beviser, der antyder, at undertrykkelse af PVC i denne indstilling ville være fordelagtig., Som sådan er kateterablation af PVC i denne indstilling et uprøvet område, og hos symptomatiske patienter kan klinikere først ønske at anvende en mindre invasiv tilgang, såsom antiarytmisk behandling.

konklusion

højere byrder af PAC er forbundet med en større risiko for at udvikle AF. Høj frekvens af PVC, er forbundet med en reduktion i LVEF og efterfølgende hjertesvigt, som kan være reversibel, med ablation. I alle tilfælde tillader længere overvågningsperioder et større udbytte af information og bedre forudsigelse af disse patienter med højere risiko., Længere overvågningsperioder på 2 2 uger bør blive almindelige.