Årsager til Erythema Nodosum

Erythema nodosum normalt er idiopatisk,2,4,7, men der er mange mulige årsager (Tabel 2). Læger bør overveje alle mulige ætiologier af erythema nodosum og tage en omfattende historie. Et resum.af trinnene til diagnosticering af erythema nodosum findes i tabel 3,1–4,6,8, og en differentiel diagnose er præsenteret i tabel 4.,1,3,4,6

streptokokfaryngitis

Beta-hæmolytiske streptokokinfektioner er den mest almindelige identificerbare årsag til erythema nodosum., Streptokokinfektioner tegner sig for op til 44 procent af tilfældene hos voksne og 48 procent af tilfældene hos børn.2,4 Erythema nodosum udbrud kan forekomme to til tre uger, efter en episode af streptokok-pharyngitis2; derfor er, patienter med erythema nodosum skal have hals kultur evaluering for gruppe A streptokokker, samt streptokok antistreptolysin-O (ASO) titer eller polymerase chain reaction (PCR) – analyser, eller begge dele. ASO-titere skal tages på diagnosetidspunktet og derefter igen inden for fire uger for at vurdere for streptokokinfektion.,PCR-analyser i realtid er blevet en attraktiv mulighed for evaluering af streptokokinfektioner i gruppe A. Et PCR-assay rapporteres at have en følsomhed på 93 procent, en specificitet på 98 procent, og positive og negative forudsigelsesværdier på henholdsvis 88 og 99 procent. Dette assay anbefales som et effektivt selvstændigt alternativ til hurtige antigenimmunoassays i evalueringen af streptokokfaryngitis.,atosus profundus (lupus panniculitis)

Nodular fat necrosis

Occasional

Necrobiosis lipoidica

Necrobiotic xanthogranuloma

Scleroderma

Subcutaneous granuloma

Rare

Cold panniculitis

Infectious panniculitis

Leukemic fat infiltrates

Lipodystrophies

Poststeroid panniculitis

Povidone panniculitis

Scleroderma neonatorum

Sclerosing panniculitis

Subcutaneous fat necrosis of the newborn

TUBERKULOSE OG ATYPISKE MYKOBAKTERIELLE INFEKTIONER

Tuberkulose har længe været forbundet med erythema nodosum.1,3,9,10 Erythema nodosum kan forekomme med primær tuberkulose og kan endda manifestere sig før udviklingen af en hudtestreaktion over for tuberkulin. Bacille Calmette-Gurinrin-vaccinationen og tuberkulinhudtesten er blevet forbundet med udviklingen af erythema nodosum., Derudover kan erythema nodosum findes hos patienter med meget positive reaktioner på Mantou. – hudtesten, men intet påviseligt fokus på tuberkulær infektion.

alle patienter med erythema nodosum skal stratificeres af risiko for eksponering for tuberkulose. Passende foranstaltninger omfatter tuberkulin hudtest, bryst radiografi, og syre-hurtig baciller sputum analyse. Antituberkulær terapi bør initieres for erythema nodosum hos patienter med positive Mantou.hudtestreaktioner med eller uden et positivt identificeret infektionsfokus.,11,12

Kulturidentifikation fra primære infektionssteder kan også være værdifuld til at identificere et atypisk ikke-tuberkuløst mycobacterium som en årsag til erythema nodosum. Flere atypiske mykobakterier er blevet forbundet med erythema nodosum, herunder Mycobacterium marinum, som kan findes i svømmebassiner.1,12 identifikation af arten er vigtig, fordi behandlingen skal tilpasses den specifikke organisme.

systemiske mykoser

patientens geografiske placering og rejsehistorie bør overvejes., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis og Coccidioides immitis er blevet impliceret i udviklingen af erythema nodosum.13 I den vestlige og sydvestlige områder af Usa, erythema nodosum, der almindeligvis er forårsaget af coccidioidomycosis, også kendt som San Joaquin Valley fever. Forekomsten af erythema nodosum hos patienter med symptomatisk coccidioidomycosis er cirka 5 procent., I disse tilfælde foregår erythema nodosum med øvre luftvejssymptomer, og dets indtræden har tendens til at forekomme, før immunoglobulin M-antistofserologi for Coccidioides bliver positiv.13,14 patienter, der udvikler coccidioidomycosis, mens de er gravide, oplever spredning og livstruende sygdom oftere end andre. Erythema nodosum hos gravide kvinder med coccidioidomycosis kan imidlertid betragtes som et gunstigt prognostisk tegn, fordi spredning af organismen ud over lungerne er mindre sandsynligt hos disse patienter end hos andre patienter med coccidioidomycosis.,14

andre infektioner

andre infektiøse ætiologier af erythema nodosum er opsummeret i tabel 2. Infektiøse årsager til erythema nodosum involverer lejlighedsvis mave-tarmkanalen, 1,7, 15-17 og rapporter indikerer, at forekomsten af gastrointestinale infektioner kan være stigende.17 Derfor bør en grundig patientevaluering, inklusive afføringskulturer, overvejes hos patienter med erythema nodosum og diarr..

medicin

overfølsomhedsreaktioner over for medicin er blevet anerkendt som en årsag til 3 til 10 procent af erythema nodosum-tilfælde.,1,2,4 orale antikonceptionsmidler og talrige antibiotika, herunder amo .icillin og især sulfonamider, er blevet forbundet med erythema nodosum.1-4, 18 protonpumpehæmmere og leukotrienmodifikatorer er også blevet impliceret, selvom bevis er begrænset til sagsrapporter.19,20 hvis det er muligt, skal alle årsagsmedicin seponeres, når erythema nodosum er diagnosticeret.

sarcoidose

sarcoidose forårsager op til en fjerdedel af erythema nodosum-tilfælde.,2,4,7 Radiografisk billeddannelse ofte afslører bilaterale hilar adenopathy med en undersøgelse, rapportering røntgen af thorax eller computertomografi resultaterne af bilaterale hilar adenopathy eller mediastinale lymfadenopati i alle patienter med erythema nodosum, der er forårsaget af sarkoidose.21 traditionelt er erythema nodosum blevet betragtet som en god prognostisk indikator hos patienter med sarkoidose, selv om dette kun kan være tilfældet for patienter med nordeuropæisk afstamning.3

Sarkoidose med hilar adenopathy, polyarthritis, og erythema nodosum kaldes Lofgren ‘ s syndrom og har en god prognose., Lffgrens syndrom har en tendens til at være akut og selvbegrænset og opløses i seks til otte uger, mens sarkoidose kan være kronisk og progressiv.7

ENDOKRINE-HORMONELLE

Erythema nodosum opstår i op til 4,6 procent af kvinder, der er gravide, muligvis som et resultat af østrogen produktion eller relative niveauer af østrogen og progesteron.1,7,18 Østrogen er også blevet foreslået som involverer faktor bag den voksne mandlige-til-kvinder incidens ratio på 1:6.4 Kombination af østrogen og progesteron piller medicin har været forbundet med erythema nodosum i årtier., Hormonbehandling har også været impliceret.18 siden indførelsen af lavdosis orale præventionsmidler i 1980 ‘ erne er antallet af orale antikonceptionsrelaterede tilfælde af erythema nodosum faldet. Dette fald kan være et resultat af aktuelle ved-eller-under fysiologiske niveauer på 20 til 50 mcg ethinylestradiol i orale præventionsmidler, skønt en veldefineret sammenhæng mellem østrogen og erythema nodosum ikke er fastlagt. Der er desuden ikke rapporteret tilfælde af østrogenudskillende obstetriske maligniteter, der forårsager erythema nodosum., Den relative koncentration af østrogen og progesteron i orale præventionsmidler og hormonbehandling såvel som under graviditet kan være mere direkte forbundet med erythema nodosum end østrogenniveauer alene.18

kroniske inflammatoriske og AUTOIMMUNE lidelser

ud over infektiøs colitis er andre gastrointestinale sygdomme, såsom ulcerøs colitis og Crohns sygdom, forbundet med erythema nodosum. Erythema nodosum med mavesmerter og diarr.kan afspejle akutte opblussen., Fast kontrol af colitis kan forhindre yderligere erythema nodosum; undertrykkelse af erythema nodosum hos patienten kan betragtes som en indikator for sygdomsbehandling.22 så mange som 50 procent af patienterne med Behetets syndrom har tilknyttet erythema nodosum.4 den biopsi-beviste sameksistens af S .eet ‘ s syndrom og erythema nodosum er blevet dokumenteret.23

malignitet

Erythema nodosum kan være en kutan markør for malignitet, oftest lymfom eller leukæmi.,24-27 sjældent kan andre maligniteter være forbundet med erythema nodosum, herunder carcinoid-og kolorektal-og bugspytkirtelkræft.25,26 Erythema nodosum kan også indikere sygdomsprogression. For eksempel kan udviklingen af erythema nodosum hos en patient med en historie med Hodgkins sygdom afspejle tilbagefald.3,27 en oparbejdning bør overvejes, især når erythema nodosum ledsages af klinisk mistanke om malignitet.