Indledning

Terminologi

The American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) har defineret en intracerebral blødning (ICH) som et centralt indsamling af blod i hjernen, parenkym eller ventrikulær system, der ikke er resultatet af traumer. ICHs kaldes ofte “spontan”, “ikke-traumatisk” eller “primær”. Den samme terminologi gælder for hjernestammeblødninger., Nogle udtryk fokuserer kun på pons, og derfor anvendes mærket “primær pontinblødning”. Andre omfatter også tegmentale dele. Vi har dog bemærket en inkonsekvens: nogle grupper bruger udtrykket “pontinblødning” til blødninger, der også udvides til tegmentum (mesencephalon). Derfor foreslår vi at bruge udtrykket “hjernestammeblødning” til at adressere hjernestammen som en funktionel og anatomisk enhed.

epidemiologiske egenskaber – forekomst, risikofaktorer og dødelighed

i udviklede lande er slagtilfælde fortsat en af de største dødsårsager og morbiditet., Spontan ICH er den underliggende årsag til op til 19,6% af alle slagtilfælde . Seks til ti procent af spontane ICHs er lokaliseret i hjernestammen. Risikoen for ICH øges kontinuerligt med alderen. Hjernestammeblødninger forekommer dog i en yngre patientgruppe, hvor den højeste forekomst forekommer hos patienter mellem 40 år og 60 år . Den mest almindelige årsag til primær blødning i hjernestammen er hypertension ., Tidligere undersøgelser har bemærket en højere fordeling af ICHs hos kokainbrugere, men der blev ikke givet nogen betydning for forholdet mellem denne risikofaktor og lokalisering til hjernestammen (fig. 1 præsenterer en illustrativ sag).

fuldskærm

Vaskulære misdannelser, for det meste cavernomas og arteriovenøse malformationer (audiovisuelle medietjenester), kan være sekundære årsager til hjernestammen blødninger . Hjernestammeblødninger er forbundet med den højeste dødelighed blandt spontane ICHs . Deres rapporterede dødelighed varierer mellem 47% og 80%.

klinisk præsentation

hjernestammeblødning er en akut neurologisk sygdom med meget pludselig begyndelse., Det er forbundet med tidlig primære koma, motoriske forstyrrelser (fx tetraplegia, hemiplegi eller extensor snak), respiratoriske forstyrrelser, hypertermi og pupillary abnormiteter (fx lokalisere elever, anisocoria) som følge af ødelæggelsen af basen eller tegmentum . I den computertomografi (CT) og POSTMAGNETISK resonansafbildning (MRI)-æra kan endda miniscule blødninger identificeres, hvilket resulterer i en mulig præsentation af et bredere spektrum af symptomer., I modsætning til pontininfarkter Udvikler pontinblødninger sjældent langsomt nok til at præsentere indledende symptomer, der afspejler tilstedeværelsen af progressiv skade på kraniale nerver og deres kerner . Tidligere retrospektive undersøgelser har understreget, at alvorlige indledende neurologiske underskud, især tidlig koma, behovet for mekanisk ventilation og hydrocephalus, er forbundet med dårlig prognose . Pupillære abnormiteter viser ikke en signifikant sammenhæng med resultatet ., Patienter, der sekundært bløder ind i hjernestammen på grund af kavernomer eller arteriovenøse misdannelser, viser normalt mindre alvorlige indledende symptomer og har mere gunstige resultater . Disse sekundære blødninger har forskellig dynamik end primære blødninger, da de er mere ekspanderende end forstyrrende. Derfor har vi udelukket dem fra denne anmeldelse.

radiologiske parametre og deres indvirkning på resultatet

hjernestamme ICH er en medicinsk nødsituation, og derfor skal diagnostik erhverves hurtigt., MR har vist sig at være mere præcis end CT-billeddannelse ved at skelne mellem blødningsalder og derfor ved diagnosticering af ældre ICHs. For akutte ICHs tilbyder de samme grad af nøjagtighed . På grund af dens hurtige tilgængelighed forbliver CT-scanningen den valgte billeddannelsesmodalitet til evaluering af hjernestammeblødninger. Derudover repræsenterer ustabile patienter i akut nød en udfordring, når MR er bekymret: MR er risikabelt for dem på grund af dens lange varighed og den begrænsede adgang til patienten. Derfor har tidligere undersøgelser forsøgt at forudsige resultatet afhængigt af radiologiske CT-fund ., MR kan imidlertid tjene som et opfølgningsdiagnostisk værktøj, der ikke kun er nyttigt til prognosticering, men også til at identificere den nøjagtige forlængelse af læsionen såvel som de langsigtede virkninger af hjernestammeblødning, f.eks. 1).

Der er foreslået forskellige typer klassifikationer for hjerneblødninger, hovedsageligt baseret på de aksiale Ct-træk ved den nøjagtige lokalisering og anatomiske spredning . Nogle klassifikationer omfatter tegmentale dele (mesencephalon), og andre koncentrerer sig udelukkende om pontinblødninger (fig. 2)., I en undersøgelse af 62 tilfælde i 1992, Chung et al. klassificeret hjernestammen hæmatomer i fire typer: (1) den “massive” type, som de er defineret ved sin bilaterale spredes i både basis pontis og tegmentum; (2) “den bilaterale tegmental” type”, som er besat af den bilaterale tegmentum kun; (3) “basal-tegmental” type, som blev lokaliseret i krydset mellem basis pontis og tegmentum bilateralt; og (4) de “små ensidige tegmental” type, der er omhandlet hæmatomer ligger udelukkende i den ensidige tegmentum . Overlevelsesraten for typerne blev vist at være 7,1%, 14.,3%, 26,1% og 94,1%. Andre grupper (Rabinstein et al . og Balci et al.) forsøgte at forenkle denne klassificering i tre typer ved at kombinere de basale og bilaterale tegmentale typer i en gruppe . En 1999-undersøgelse af Fong et al. med 39 tilfælde fandt en overlevelsesrate på 30,8% for den bilaterale tegmental type og en 100% overlevelsesrate for basal-tegmental type. Dette antyder, at gruppering af de to placeringer muligvis ikke er berettiget ., Generelt, tidligere undersøgelser er enige om, at basal-tegmentum og små ensidige tegmentum der er forbundet med mere gunstige resultater, mens næsten alle massive blødninger, og de fleste bilaterale tegmental blødning tilfælde er prognostically fattige .

fuldskærm

Russell et al. foreslog en anden tilgang. De opdelt hjernestammen hæmatomer i tre typer: central, dorsolateral tegmental og tegmentobasilar ., Store hæmatomer som følge af arteriel hypertension besatte generelt de centrale pons, hvilket førte til et hurtigt, dødeligt klinisk forløb på grund af involvering af det retikulære system. Partielle pontinhæmatomer, der for det meste forekom på grund af brud på kryptiske vaskulære misdannelser, blev begrænset til den laterale halvdel af pons, hvilket skånede det retikulære system. Disse kunne være enten dorsolateral tegmental eller tegmentobasilar.

i en undersøgelse af 19 patienter med pontinblødninger i 2012, Nishi .aki et al. kombineret klassificeringerne af Russel et al. og Chung et al. med nogle ændringer., De resulterende klassifikationer er massive, tegmentobasilar, tværgående ovale og små ensidige . Nishi alaki et al. definerede det tværgående ovale hæmatom som et elliptisk hæmatom med bilateral involvering af basis -, tegmentum-eller basal-tegmental-krydset. Denne type lignede en type i Chungs klassificering, for hvilken den basale-tegmentale forbindelse mellem basispontis og tegmentum var involveret bilateralt. Nishi alaki et al., fandt en dødelighed på 25% i tilfælde med tværgående ovale eller små unilaterale hæmatomer og en dødelighed på 65% i tilfælde med massive eller tegmentobasilar hæmatomer .

Wessels et al. anmeldt af kliniske data for 29 på hinanden følgende patienter med primær pontine blødninger (PPHs) i 2004, og opdelt PPHs i tre nye typer uden at nævne unilateralisme eller bilateralt samarbejde: (1) dorsale, (2) ventrale og (3) massiv . Undersøgelser, der anvender denne klassifikation, rapporterede, at ventrale eller massive hæmatomer var relateret til høj dødelighed, mens dorsale hæmatomer havde et gunstigt resultat ., Jang et al. gennemført en outcome study med 281 patienter og anvendelse af classificationessels ‘ klassificering. Det fandt 30-dages dødelighed på 66,9, 24,7 og 1,5%. Undersøgelsen undersøgte også 90-dages funktionel genopretning og fandt satser på 3.8%, 14.8% og 14.9% for henholdsvis massiv, ventral og dorsal PPHs .

i en anden undersøgelse af 39 på hinanden følgende patienter af D .ie .as et al. trans-axial pontine blødninger (PHs) blev opdelt i tre undergrupper i henhold til Kase og Caplan: (1) store paramedian PH-værdi, (2) unilateral basotegmental PH og (3) lateral tegmental PH. Dziewas et al., rapporteret, at paramedian PH var relateret til et fatalt resultat, mens lateral tegmental PH var forbundet med en gunstig prognose .

på Trods af alle disse variationer i anatomisk klassifikation systemer, litteratur er enig i, på følgende punkter: hæmatom størrelse (som regel, de tærskelværdier, der er til at forudsige resultatet intervallet mellem 4 og 5 ml for volumen eller 20 og 27 mm for trans-axial diameter) og radiologiske tegn på akut hydrocephalus korrelerer med dårlige resultater ., Alle undersøgelser af hjernestammeblødninger i de sidste to årtier viste, at ensidige tegmentale blødninger havde gunstige resultater, hvorimod bilaterale basalblødninger og blødninger, inklusive anterior segmenter (såkaldt massiv), havde de værste resultater (fig. 3). For alle patienter med radiologiske fund mellem disse to ekstremer var overlevelsesresultatet meget vanskeligt at forudsige baseret på CT alene.,

fuldskærm

elektrofysiologi

vigtigheden af at bestemme gode forudsigelsesparametre for funktionel bedring i denne patientgruppe, hvor overlevende ofte beskrives som værende i en alvorligt handicappet tilstand, er tydelig . Billeddannelsesparametre formidler ikke nogen realtidsinformation om den funktionelle integritet af den kortikospinale kanal og somatosensoriske vej. Brugen af neuromonitoring er bredt anerkendt som et objektivt værktøj med hensyn til at forudsige funktionel genopretning efter slagtilfælde., Lidt litteratur er tilgængelig om brugen af neuromonitoring til at forudsige resultatet og til at vejlede terapeutisk beslutningstagning hos patienter med hjernestammeblødninger .

elektroencefalograms rolle (EEG) i hjernestammeovervågning forbliver meget omstridt. Det har vist sig, at stimuleringen af hjernestammen (f .den retikulære formation) fremkalder ændringer i EEG., Men at udføre en EEG som en del af hjernestammen overvågning, og især i hjernestammen død diagnostik, hævdes at være mere betryggende for patienter, pårørende, end det er praktisk nok til at vejlede kliniske beslutningsproces, af den indlysende grund, at optagelse af en EEG fra hovedbunden kan næppe test hjernestammen funktion (fig. 4 præsenterer en illustrativ sag).

fuldskærm

Elektrofysiologiske undersøgelser såsom somatosensory evoked potentials (SSEPs), hjernestammen auditory evoked potentials (BAEPs) og motoriske evoked potentials (Ep i led muskler og corticobulbar Medlemmer (CoMEPs) i kranienerver innervated muskler) er til rådighed til at overvåge den funktionelle integritet af motor veje, der passerer gennem hjernestammen. Før indførelsen af MEP ‘er var BAEPs og Ssep’ er de eneste to standardværktøjer i kirurgiske indgreb i og omkring hjernestammen., Det var dog kun muligt at overvåge cirka 20% af hjernestammen med netop disse to neuromonitoreringsmodaliteter (BAEPs og SSEPs) . For at opnå realtidsinformation om den funktionelle integritet af motorvejene, der passerer gennem hjernestammen (corticospinalkanalen, CST), anvendes transkraniel elektrisk stimulering (TES). Multipulse TES tillader MEP optagelse under generel anæstesi . MEP-svar registreres fortrinsvis fra de distale muskler i hånd og fod., For CoMEPs påføres TES på motorstrimlen (M1) til kraniale motoriske nerver, og CoMEPs registreres i de passende muskler, dvs.dem, der er inderveret af kraniale motoriske nerver (fig. 5). Seong et al. viste, at den kombinerede anvendelse af sseps og MEPs i den Neurokritiske Plejeenhed var et pålideligt og nyttigt værktøj til at forudsige funktionel bedring hos patienter med hjernestammeblødninger . Desuden Seong et al. insisterede på, at kombinationen af MEP ‘er og Ssep’ er var et mere kraftfuldt værktøj end at måle enten den tværgående diameter eller volumenet ved hjælp af CT., I deres undersøgelse blev 14 patienter med primære pontinblødninger opdelt i grupper med godt resultat og dårligt resultat i henhold til den modificerede Rankin-Score (mRS). Da MEP-og SEP-scoringerne blev opsummeret (EP-sum), havde fru og functional ambulatory-kategorien den højeste værdi .

fuldskærm

Behandling

Konservativ behandling

Præhospital og akut afdeling forvaltning til hjernestammen ICH omfatter tæt overvågning, sikring af luftvejene, bestemmelse af hjerte-kar-støtte og korrektion af den underliggende haemostatic abnormiteter. Hyperglykæmi og hypoglykæmi bør undgås. I 2015, Hemphill et al. tilføjet en ny ledelsesanbefaling, behandling af feber, til de godt citerede AHA/ASA-retningslinjer for håndtering af spontan., Dette skyldes, at varigheden af feber har været forbundet med dårlig prognose og hæmatomvækst . Blodtryk (BP) ledelse i ICH er blevet grundigt diskuteret for nylig. Den nuværende AHA/ASA retningslinjer, hovedsagelig påvirket af den INTERACT2 undersøgelse, tyder på, at tidlig intensiv sænkning af BP til 140 mm Hg er sikker og kan være effektiv for patienter med en Glasgow Coma Score (GCS) >5 og en 150-220 mm Hg systolisk BP., Atach-2, en meta-analyse i 2017, der omfattede fem undersøgelser og 4360 patienter, bekræftede efterfølgende, at intensiv, akut sænkning af BP er sikker, men fandt, at den ikke har nogen klinisk fordel med hensyn til dødelighed eller funktionelt resultat .

Der mangler klare anbefalinger til behandling af hjernestammehæmatom med hensyn til, hvornår behandlingen skal overvejes på grund af dårlig prognose. Disse beslutninger kan være ret udfordrende, fordi hjernestammeblødningspatienter ofte er yngre end andre ICH-patienter ., Efter vores erfaring kræver denne beslutningstagning ikke kun et tæt overblik over en patients samtidige sygdom, radiologiske fund, indledende neurologiske symptomer og forløb efter behandling, men også patientens formodede vilje og (oftest) kulturelle faktorer (fig. 6 præsenterer en illustrativ sag).

fuldskærm

Kirurgiske begreber

Neurokirurgiske indgreb, som hæmatom evakuering at være kontroversielle for ICH fordi randomiserede kliniske undersøgelser har ikke kunnet påvise en klar fordel for kirurgisk behandling., Konceptuelt er evakueringen af hæmatomet ikke kun rettet mod at reducere masseffekten og det intrakranielle tryk (ICP), men også til at fjerne de hæmoragiske produkter, der forårsager betændelse og nedbrydning af hjerneparenchymen. Hjernestammen er især følsom over for disse cytotoksiske virkninger . hvis kirurgisk evakuering er indiceret, anbefales det efter en periode på ca. to uger at give patienten mulighed for at stabilisere sig, og hæmatomet kan organiseres ., For primære hæmatomer i den bageste fossa anbefaler AHA/ASA-retningslinjerne imidlertid at overveje kirurgisk fjernelse af cerebellarblødninger, men ikke af hjernestammeblødninger. Retningslinjerne fraråder endda klart den kirurgiske evakuering af hjernestammehæmatomer .

igangværende kliniske forsøg planlægger at levere nye data om hemicraniektomi (s .itch) og minimale invasive tilgange (MISTIE III og MISTICH) til kirurgisk ICH-behandling. Imidlertid er infratentorial ICH uden undtagelse blevet udelukket fra alle disse undersøgelser. I 1984 blev de Pian et al., samlede 50 hjernestammehæmatomtilfælde fra 22 italienske Centre og viste, at der var en vis værdi for kirurgisk evakuering i kroniske tilfælde . To japanske grupper (Takahama et al. og Hara et al.) foreslået stereotaktisk aspiration. De fandt et gunstigt funktionelt resultat hos kirurgisk behandlede patienter sammenlignet med patienter med konservativt administrerede hæmatomer .

en mere almindeligt udført kirurgisk procedure i tilfælde af hjernestammehæmatom er den eksterne ventrikulære dræning (EVD) – procedure., En EVD er indikeret i tilfælde, der har kliniske og radiologiske tegn på hydrocephalus. Dette er ofte tilfældet, når blødningen strækker sig til ventrikulærsystemet . Som nævnt ovenfor har hydrocephalus imidlertid været forbundet med dårlige resultater i hjernestammeblødninger, og man kan argumentere for, at dens indikation derfor bør evalueres grundigt. Murata et al. fundet nogen signifikant forbedring i resultatet, når hydrocephalus blev behandlet med ventrikulær dræning ., I en retrospektiv, observerende, single-center undersøgelse, der fokuserede på sammenligning af decompressive kraniektomi, medicinsk terapi og EVD placering i patienter med blødninger i fossa posterior (med fokus på cerebellar blødninger med og uden hjernestammen involvering), Luney et al. fundet en signifikant stigning i hydrocephalus og intraventrikulær blødning hos patienter behandlet med EVD placering .

konklusion

primære hjernestammeblødninger forbliver forbundet med dårlige resultater sammenlignet med andre former for spontan ICH., Negative prognostiske faktorer er koma ved optagelse, behovet for mekanisk ventilation, hæmatomvolumen og den ventrale forlængelse af blødningen. Mange grupper har forsøgt at klassificere hjernestammeblødninger i henhold til radiologiske parametre såsom anatomisk spredning, hæmatomstørrelse og tegn på hydrocephalus. For at opsummere deres fund er de alle enige om forening af dårligt resultat med såkaldte “massive” blødninger og forening af god prognose med ensidige tegmentale blødninger., Alle tilfælde mellem disse to ekstremer viser stor variation i overlevelse og funktionelle genfindingshastigheder (se nederst i fig. 7). Derfor skal klinisk præsentation og andre surrogatmarkører overvejes for at muliggøre en bedre tidlig prognose for patienten og deres familie og for at vejlede klinisk beslutningstagning.

fuldskærm

det er vores opfattelse, udover tæt neurologiske undersøgelser, at den kombinerede brug af SSEPs, BAEPs, Medlemmer og CoMEPs giver den mest omfattende tilgang til at forudsige funktionel bedring hos patienter med hjerne blødninger., I fremtiden vil en prospektiv undersøgelse af neuromonitoring hos patienter med hjernestammeblødninger være nødvendig for at definere specifikke parametre, der korrelerer med gode og dårlige resultater.

i øjeblikket er behandlingen stadig konservativ neurokritisk pleje. Velkendte retningslinjer fraråder klart kirurgisk indgreb i primære hjernestammeblødninger. Datasættet, der understøtter denne anbefaling, forbliver imidlertid lille, fordi ICH i den bageste fossa er blevet udelukket fra store ich-kirurgiske interventionsforsøg i fortiden såvel som fra dem, der er planlagt til fremtiden., EVD er formelt angivet i tilfælde, der er til stede med hydrocephalus. Imidlertid er dens fordel for dem, der præsenterer hjernestammeblødninger, endnu ikke blevet bevist.

generelt har der været få undersøgelser vedrørende neurokirurgisk håndtering af hjernestammeblødninger, og de fleste af de eksisterende blev udført inden det nuværende årtusinde begyndte. Derfor ser vi begrænsninger i tilpasningen af disse resultater og anbefalinger til nutidens kliniske praksis., Ved sammenligning af tallene adskiller nyere undersøgelser sig fra ældre undersøgelser, hvilket viser bedre overlevelsesrate for de samme radiologiske blødningsundertyper.

behandling af Hjernestammeblødning skal revurderes og undersøges igen for at opdatere tallene for forekomst, dødelighed, resultat, prognostiske faktorer, standardiseret håndtering og indikation af kirurgiske procedurer. Antallet af sager er dog begrænset. Derfor anbefaler vi et nationalt eller internationalt register, der indsamler data og kaster lys over den aktuelle tilstand af hjernestammeblødningsbehandling., Dette kan være et vigtigt skridt for fremtidige kliniske forsøg, der undersøger nye behandlingsmuligheder for hjernestammeblødninger.