Forvaltning af Reversibel Posterior Syndrom i Preeclamptic Kvinder
Abstrakt
reversibel Posterior encephalopati syndrom (PRES) er et neurologisk syndrom, der er forbundet med en række forhold, herunder præeklampsi. Det er karakteriseret ved anfald, ændring af bevidsthed, synsforstyrrelser og symmetrisk hvid substans forandringer, typisk i den bageste parietooccipital regioner af den cerebrale hemisfærer, ved computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MRI)., Vi rapporterer tre nye tilfælde af PRES hos præeklamptiske patienter og beskriver håndteringen af disse patienter. Vi præsenterer en kort gennemgang af andre tilfælde i litteraturen med særlig vægt på anæstesihåndtering.
1. Indledning
reversibel Posterior encephalopati syndrom (PRES) er et neurologisk syndrom, der er forbundet med en række forhold, herunder præeklampsi, eklampsi, alvorligt forhøjet blodtryk, nyresvigt, systemisk lupus erythematosus, og antagelse af immunsupprimerende stoffer ., Det er kendetegnet ved hovedpine, forvirring, opkast, ændret bevidsthed, synsforstyrrelser og anfald. Symmetriske abnormiteter i hvidt stof, der antyder ødemer, ses ved computertomografi (CT) og ved magnetisk resonansafbildning (MRI), typisk men ikke udelukkende i de bageste parietooccipitale regioner i de cerebrale halvkugler. Patofysiologien af PRES er ikke blevet fuldstændigt belyst, men hypertension og endotelskade ser ud til at være næsten altid til stede., Vasogent ødem eller vasokonstriktion, der resulterer i cytotoksisk ødem, er sandsynligvis ansvarlig for det kliniske og neuroradiologiske billede . PRES er normalt reversibel, men permanent skade kan forekomme, hvis cerebral iskæmi eller blødning opstår. En hurtig, tværfaglig terapeutisk respons anbefales derfor.
Vi præsenterer tre tilfælde af PRES hos præeklamptiske kvinder, med særlig opmærksomhed på anæstetisk behandling.
2., Sag 1
En 29-årig første Afrikanske kvinde på 37 uger af drægtigheden og blev indlagt på obstetrisk skadestuen med ruptur af fostervand membraner og uregelmæssige uteruskontraktioner. Hendes graviditet havde været begivenhedsløs med dokumenteret normalt blodtryk indtil 4 dage før. Femten minutter efter hendes ankomst syntes hun forvirret, og hendes blodtryk var 210/120 mmHg. En tilstand af sløvhed udviklede sig gradvist (Glasgo.Coma Scale (GCS) 12), skiftevis med episoder med agitation, der krævede sedation med intravenøs mida .olam., Laboratorieundersøgelser viste mild forhøjelse af LDH (410 mU/mL), AST (58 mU/mL) og ALT (47 mU/mL) med proteinuri lidt over referenceområdet. Delvis korrektion af hypertension (160/110 mmHg) blev opnået med oral nifedipin, intravenøs labetalol og magnesiumsulfat (4 g bolus og derefter 1 g / h ved kontinuerlig infusion). Kejsersnit blev udført uden komplikationer under generel anæstesi. Propofol, fentanyl og succinylcholin blev anvendt til induktion. Sevofluran 1 MAC (minimum alveolær koncentration), fentanyl og mivacurium blev anvendt til vedligeholdelse., Intraoperativ overvågning blev udført med 5-bly EKG, invasivt blodtryk, pulso .imetri, capnometri og end-tidevandskoncentration af sevofluran. Den nyfødte vejes 2.52 kg, og som er præsenteret Apgar score på 2 på 1 minut og 6 på 5 minutter, med arteriel pH 7.17 og base excess -11 millimol/L. Han blev overført til neonatal intensive care unit. Ved opvågnen blev moderen stadig ophidset og stuporøs og klagede over blindhed. CT viste hypodense læsioner i hjernestammen, i venstre basale ganglier og i de cerebrale halvkuglers occipitale lobes., Hun blev optaget på intensivafdelingen (ICU). Hendes blodtryk blev genoprettet til normale værdier med oral nifedipin og intravenøs kontinuerlig infusion af labetalol og urapidil. Tyve-fire timer efter fødslen, MR-herunder T2-FLAIR og DWI viste en radiologiske billede, der tyder på, PRES, med flere områder af ændret signal intensitet i hjernestammen, i ringere venstre temporal og occipital lapper, i ringere højre parietal-occipital lap, og i venstre basale ganglier (figur 1 og 2), mens diffusion-vægtede billeder var normal., Otteogfyrre timer efter fødslen var neurologisk undersøgelse normal, hendes vision var helt vendt tilbage, og hun blev overført til fødselsenheden. På den syvende dag blev hun udskrevet fra hospitalet med godt helbred med antihypertensiv behandling. Opfølgning MR ved 1 måned fra begivenheden var helt normal. Neonatal resultat var god.
Patologisk undersøgelse af placenta afsløret kronisk hypoxi, decidual vasculopathy, og fiber-stroma af chorion villi.
3. Sag 2
en 26-årig nulliparøs kaukasisk kvinde ved 38 ugers drægtighed kom til det obstetriske akutrum og klagede over fuldstændig blindhed og hovedpine., Hun havde fået 30 kg siden begyndelsen af sin graviditet og vægtet 120 kg (BMI = 44). Indtil da havde hendes graviditet været fri for komplikationer. Hendes blodtryk var 205/105 mmHg, og hun havde alvorligt perifert ødem. Laboratorieundersøgelser viste høj LDH (271 mu/mL) uden andre anomalier. Arteriel hypertension blev kun delvist kontrolleret af oral nifedipin med intravenøs infusion af labetalol og magnesiumsulfat. Kejsersnit blev udført., På grund af den forventede vanskelige styring af luftvejene (fuld mave, fedme, og El Ganzouri score 6), og da hun havde en normal tilstand af bevidsthed, enkelt skud subarachnoidale anæstesi blev valgt (12 mg ilt overpres 0,5% bupivacaine på L4-L5-niveau). Den anæstetiske sympatiske blokade kombineret med den igangværende antihypertensive behandling var forbundet med god kontrol af blodtrykket og ingen hypotension. Der opstod ingen anæstetiske eller kirurgiske komplikationer. Den nyfødte vejede 3, 8 kg og præsenterede Apgar-score på 9 ved 1 minut og 10 ved 5 minutter med arteriel pH 7.,2 og base overskydende -6 millimol / L. hjerne CT viste hypodense occipital læsioner (figur 3). Patienten blev overført til ICU, hvor intravenøs nitroprussid blev startet på grund af recrudescence af hypertension. Fire timer efter kejsersnittet var blindheden løst, men højre ansigtshældning og mild parese af højre ben blev observeret. Fæokromocytom og nyredysfunktion blev udelukket ved abdominal CT og hormonelle analyser. Tre dage senere blev hun udskrevet fra ICU med normalt blodtryk kontrolleret af oral antihypertensiv behandling og normale neurologiske fund., MR inklusive T2 FLAIR og D .i udført 7 dage senere var normal (figur 4). Diagnose af PRES blev stillet på grundlag af reversibiliteten af symptomer og af de radiologiske læsioner. På den sekstende dag blev hun udskrevet fra hospitalet med godt helbred med antihypertensiv behandling. Placental undersøgelse viste kronisk hypo .i, intimal hyperplasi af stromale kar og intervilløs trombose.
4. Sag 3
en 34-årig nulliparøs kaukasisk kvinde ved 34 ugers drægtighed med netop diagnosticeret alvorlig præeklampsi gennemgik kejsersnit under epiduralbedøvelse. Hun havde præsenteret med hypertension (190/110 mmHg), proteinuri (5 g/dør), oliguria, hovedpine, forhøjet ALAT (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL), og intrauterin vækst begrænsning., Hendes BMI var 46. Hun blev behandlet med kontinuerlig infusion af magnesiumsulfat og labetalol og oral nifedipin. Det nyfødte barn vejede 2.09 kg og præsenteret Apgar score på 4 på 1 minut og 8 ved 5 minutter, med arteriel pH 7.18 og base excess -9.6 millimol/L. Han blev overført til neonatal intensiv afdeling.,
Tre dage efter leveringen af magnesiumsulfat og labetalol infusioner blev stoppet, fordi hendes blodtryk var stabiliseret og fordi laboratorieresultater, der havde forbedret sig, men på den fjerde dag efter kejsersnit hun blev indlagt på INTENSIVAFDELINGEN på grund af flere generaliserede tonisk-kloniske anfald, facial hænge, forvirring og manglende evne til at overholde simple kommandoer (GCS 13). Behandling med oral nifedipin og infusion af magnesiumsulfat og labetalol blev genindført. Elektroencefalogram viste theta og delta rytme., Intravenøs phenytoin, urapidil og nitroprussid blev introduceret på grund af persistensen af anfald og hypertension. Fæokromocytom og nyresygdom blev udelukket. To Ct-hjerneskanninger, en på adgangstidspunktet og en anden 48 timer senere, var normale. Imidlertid viste MR inklusive T2-FLAIR ændret signalintensitet bilateralt i den insulære Corte.og putamen. Den tilsvarende D .i viste en lille signalhøjde (figur 5-6). Dette fund, taget med patientens kliniske træk, antydede PRES., Antihypertensiv behandling blev fortsat indtil hendes udledning fra ICU 8 dage senere, da anfald var helt ophørt.
en neurologisk undersøgelse tyve dage senere var normal. Hun blev udskrevet fra hospitalet med oral antihypertensiv behandling. MR udført 1 måned senere viste reduktion, men ikke forsvinden af de cerebrale læsioner, der bekræfter, at PRES ikke altid er reversibel. Placental undersøgelse viste alvorlig kronisk hypo .i, flere infarkter og kronisk villitis-intervillitis.
5., Diskussion
En søgning af litteratur om PRES i obstetriske patienter, der er offentliggjort i løbet af de sidste ti år (PubMed, centrale ord “PRES OG graviditet,” “PRES OG præeklampsi”) dukkede op mere end 50 rapporter med 120 kvinder, før (50%) og efter (50%) levering. PRES kan anses for at være på grundlag af de neurologiske manifestationer af præeklampsi/eclampsia . Nogle tilfælde blev observeret i meget tidlig graviditet (før den 20 .svangerskabsuge), og nogle var forbundet med intrauterin død., De fleste kvinder havde svær præeklampsi (defineret som arterielle blodtryk >170/110 mmHg), men sjældne tilfælde af PRES på gravide kvinder med et normalt blodtryk, og uden præeklampsi er også beskrevet .
grad af hypertension var ikke forbundet med omfanget af cerebrale læsioner. Cerebralt ødem kan forekomme ved lavere niveauer af arterielt blodtryk på grund af endotelskader , som det fremgår af det faktum, at den mest rapporterede ændring i laboratorieundersøgelser er et højt niveau af LDH .,
en billeddannelsesundersøgelse (CT eller MR) er nødvendig for at udelukke andre diagnoser som cerebral venøs trombose eller akut cerebrovaskulær ulykke eller tumor. Især er diffusionsvægtet billeddannelse vigtig for hurtigt at skelne mellem vasogent og cytotoksisk ødem. På trods af sin overlegne følsomhed sammenlignet med CT (som vist i tilfælde 3 i vores undersøgelse) blev der imidlertid udført MR med diffusionsvægtet billeddannelse i kun 30% af sagsrapporterne .,
Terapi er normalt det samme som for eklampsi: fjernelse af den underliggende årsag med udførelsen af et Kejsersnit, efter en obligatorisk forsøg for hurtig stabilisering af moderens status ved hjælp af antihypertensiva, især labetalol, nifedipin, og magnesium sulfat. Korrektionen af hypertension skal udføres forsigtigt, fordi en hurtig reduktion af blodtrykket med mere end 15% -25% kan forværre det cytotoksiske ødem og kompromittere uteroplacental perfusion., Lave blodniveauer af magnesium viste sig at være forbundet med en højere frekvens af radiologiske anomalier, mens infusionen af magnesiumsulfat kan forhindre kramper og reducere cerebralt ødem . Brug af thiopental, valproat eller phenytoin blev kun rapporteret for status epilepticus eller flere anfald og ikke for isolerede anfald .
specifik cerebral antiedembehandling med steroider eller hyperosmolære midler rapporteres sjældent. Mannitol viste sig ikke at være bedre end magnesiumsulfat ved opnåelse af neurologisk bedring ., Resultatet af gravide kvinder med PRES blev normalt rapporteret som gunstigt , idet opløsningen var hurtig og fuldstændig efter tilstrækkelig behandling, selvom permanent skade kan fortsætte (6%), og død på grund af blødning blev beskrevet i to tilfælde . Postoperativ optagelse af PRES-patienter til ICU anbefales for at muliggøre optimal patientovervågning og forebyggelse af mulige komplikationer.,
selvom den anæstesiologiske styring af kejsersnit har en afgørende rolle for at sikre et positivt resultat hos disse patienter, rapporterer kun få papirer, som vores, oplysninger om, hvordan præeklamptiske patienter med PRES blev kontaktet af anæstesiologen. Hos præeklamptiske kvinder betragtes neuroaksial anæstesi som det bedste valg, fordi det reducerer systemisk vaskulær resistens, hvilket bidrager til kontrollen af blodtrykket . Det skal derfor bruges, medmindre der er kontraindikationer., Når neurologiske symptomer antyder højt intrakranielt tryk, vedvarer anfald, koagulopati eller trombocytopeni er til stede, og generel anæstesi kan være påkrævet.
i tilfælde 1 blev generel anæstesi valgt på grund af patientens deprimerede bevidsthedstilstand, hvilket tyder på cerebral skade og på grund af manglen på patientsamarbejde. Preo .ygenering efterfulgt af hurtig sekvensinduktion med propofol og succinylcholin blev anvendt til at minimere risikoen for aspiration., Thiopental er det valgte middel til induktion i kejsersnit, især i nærvær af eklamptiske kriser. Propofol er blevet anvendt sikkert og kan betragtes som et gyldigt alternativ til thiopental, især i nødsituationer .
Der blev lagt særlig vægt på at forhindre hypertensiv respons på intubation, fordi det er en direkte årsag til mødredødelighed . Mangel på en smertestillende komponent kan øge catecholaminniveauet og forårsage blod og intrakraniel hypertension ., Af denne grund blev fentanyl givet ved induktion af anæstesi på trods af dets evne til at krydse blodplacentabarrieren. Den lavere effektive end-tidevandskoncentration af sevofluran, der kræves til en ukompliceret kejsersnit, anses for at være 1,2-1,3%. Denne koncentration forhindrer intraoperativ bevidsthed og minimerer negative virkninger på fosteret og på livmoderens muskulære tonus ., Hos præeklamptiske patienter med PRES kan en højere koncentration af sevofluran imidlertid anvendes til at opnå et dybere niveau af anæstesi med en stærkere hypotensiv virkning, hvilket er passende for denne population. Der er ingen grund til at begrænse brugen af opioider og bedøvelsesdampe i disse tilfælde, fordi deres virkninger på fosteret og på livmodertonen er let reversible . Magnesiumsulfat kan forlænge virkningerne af ikke-depolariserende muskelafslappende midler., Neuromuskulær overvågning anbefales, når magnesiumsulfat anvendes under generel anæstesi for at undgå resterende postoperativ kurarisering.
i tilfælde 2 blev spinalanæstesi valgt til at forbedre kontrollen med hypertension, og fordi det blev betragtet som den sikreste tilgang, da patienten havde et normalt bevidsthedsniveau og var i høj risiko for aspiration og mislykket intubation., Vågen fiberoptisk intubation er teoretisk muligt, men det er ikke praktisk muligt i nødsituationer, især hos præeklamptiske kvinder med PRES, fordi det kan forværre hypertension og den deraf følgende risiko for cerebral komplikation. Under neuroaksial anæstesi skal risikoen for hypotension, der skyldes sympatisk blokade, minimeres, fordi den kan reducere moderlig cerebral perfusion og føre til neurologisk skade., Epiduralanæstesi foretrækkes frem for spinalanæstesi, fordi det giver en mere gradvis sympatisk blokade, især hos patienter, der behandles med betablokkere og vasodilatatorer. Epiduralbedøvelse tillader også den bedste postoperative smertekontrol, fordi anæstesikateteret efterfølgende kan bruges til infusion af lokalbedøvelsesmidler og opioider. Ikke desto mindre viser undersøgelser, at kvinder med svær præeklampsi, der udsættes for spinalanæstesi, oplever hypotension sjældnere end sunde parturienter., Spinalanæstesi kan anvendes sikkert i disse tilfælde, fordi dens hæmodynamiske virkninger i præeklampsi ligner dem ved epiduralbedøvelse . Andre fordele ved spinal sammenlignet med epiduralbedøvelse er dens hurtigere indtræden, dens bedre intraoperative analgetiske virkninger og det faktum, at det kan udføres i nærvær af moderat trombocytopeni, når epidural teknik er kontraindiceret. Epidural tap har også en højere risiko for cerebral herniation ., I tilfælde 2 forekom hverken hypotension eller bradykardi ved brug af rygmarvsanæstesi på trods af samtidig infusion af magnesium og antihypertensive stoffer.
På grund af dets vasodilatoriske virkninger bør o .ytocin foretrækkes frem for methylergonovin (alfa-agonist) eller prostaglandiner til forebyggelse af livmoderatoni, fordi de sidstnævnte to lægemidler kan øge vaskulær resistens.
i vores tre tilfælde var PRES forbundet med den akutte begyndelse af præeklampsi (tilfælde 1 og 2) eller var en komplikation af alvorlig præeklampsi, der allerede var under behandling (tilfælde 3)., Alle tre kvinder, der præsenteres tegn på kronisk hypoxi og nedsat placentation ved histologi, hvilket indikerer tilstedeværelsen af en kronisk sygdom, der kunne have været diagnosticeret tidligere i deres graviditet: ingen af de kvinder, der havde gennemgået en tidlig screening for præeklampsi på trods af tilstedeværelsen af maternel risiko faktorer (fedme, etnicitet) . Effektiv præeklampsi screening i første trimester, baseret på en kombination af kliniske, biofysiske og biokemiske markører, ville gøre det muligt for administration af terapi at forbedre placentation og reducere risikoen for PRES.,
vores erfaring bekræfter, at diffusionsvægtet MR er den mest følsomme undersøgelse for at bekræfte diagnosen PRES og for at skelne mellem reversibelt vasogent og irreversibelt cytotoksisk ødem sammenlignet med CT-scanning, hvilket kan være normalt i nogle tilfælde af PRES (sag 3). De kliniske resultater af alle tre patienter var gode, skønt radiologisk påviselige cerebrale læsioner fortsatte i tilfælde 3 på trods af den hurtige, aggressive Terapi og intensiv overvågning.
vores rapport er en af de få i litteraturen til at beskrive den anæstesiologiske behandling af patienter med PRES., Hos disse patienter er det vigtigt at begrænse virkningerne af kirurgisk stress på hypertension og at begrænse den mulige interaktion mellem anæstesi og de lægemidler, der anvendes til behandling af PRES.
Vi vil understrege, at de anæstetiske strategier, der er vedtaget for kejsersnit på PRES patient, kan være forskellige og skal tilpasses den kliniske status for hver kvinde. Alle teknikker betragtes som sikre, hvis de udføres med behørig respekt for disse patienters specifikke kliniske egenskaber., Neuroaksial anæstesi bør altid tages i betragtning først, fordi det er mindst risikabelt for mor og foster, dels på grund af den antihypertensive virkning af den sympatiske blokade.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.
