abstrakt

baggrund. Systemisk sklerose (SSc) og lokaliseret sklerodermi (LoS) er to forskellige sygdomme, der kan dele nogle funktioner. Vi evaluerede forholdet mellem SSC og LoS i vores tilfælde serie af SSC patienter. Metode. Vi analyserede de kliniske registreringer af 330 SSC-patienter for at finde den eventuelle forekomst af begge de to sygdomme. Resultat. Otte (2, 4%) kvindelige patienter præsenterede begge de to diagnoser i deres kliniske historie., Seks udviklede LoS før SSc; i 4/6 tilfælde blev tilstedeværelsen af autoantistoffer observeret før SSC diagnose. Samlet set var median tidsintervallet mellem LoS-og SSC-diagnosen 18 (interval 0-156) måneder. Konklusion. LoS og SSc er to forskellige kliniske enheder, der kan sameksistere. Som anekdotisk rapporteret i pædiatriske populationer foreslog vi desuden den mulige udvikling af SSc hos voksne patienter med LoS, især i nærvær af Raynauds fænomen eller antinucleære antistoffer inden SSC-begyndelsen.

1., Introduktion

systemisk sklerose (Ssc) er en bindevævssygdom, der er kendetegnet ved forskellige grader af hudfibrose og involvering af visceralt organ. SSC ‘ s etiologi forbliver uklar; sygdommen ser ud til at være resultatet af en multistep-og multifaktoriel proces, herunder immunsystemændringer, under påvirkning af genetiske og eksogene (toksiske eller infektiøse) faktorer .,

Morfea, også kendt som lokaliseret sklerodermi (LoS), er en karakteristisk inflammatorisk sygdom, der involverer huden og det subkutane væv, kendetegnet ved overdreven kollagenaflejring, der i sidste ende fører til fibrose. Forskelligt fra SSc er Raynauds fænomen, typiske autoantistoffer og visceral involvering generelt fraværende.

forekomsten af LoS er omkring 0, 3 til 3 tilfælde pr .100.000 indbyggere / år., Det påvirker ofte kaukasiske kvinder med et forhold mellem kvinder og mænd på 2-4 / 1, en lignende forekomst hos børn og voksne med et højdepunkt i det femte årti af livet hos voksne, mens 90% af børnene diagnosticeres mellem 2 og 14 år .

etiologi af LoS er ukendt, selvom den sandsynlige trigger er en vaskulær skade, der kulminerer med øget kollagenproduktion og nedsat kollagendestruktion .,

Plak morphea læsioner har en indledende inflammatoriske (eller aktiv) fase af erythematous at lilaceous mørke pletter eller plaques, over tid, centrum bliver hvid og forkalkede, og de grænser, tage på en karakteristisk “lilaceous ring.”Når det aktive stadium slutter, kan hvide sklerotiske PLA .ues med postinflammatorisk hyperpigmentering findes. LoS er klassificeret efter klinisk præsentation: den mest anvendte klassifikation i litteraturen er “Mayo Clinic Classification” .,

Pla morphue morphea er den mest almindelige præsentation hos voksne, i modsætning til den lineære morfea, der er mere almindelig hos børn, og den præsenterer ofte fibrose af underliggende væv op til knogler. Det subkutane væv og den muskulære fascia er målrettet mod den dybe morfea. Endelig er den generaliserede og den bulløse morfea sjældne kliniske enheder .,

Selv om LoS er kendt som en af dermatologiske sygdomme, det er også blevet rapporteret i litteraturen muligheden for visceral engagement, i tilfælde af overlapning med andre autoimmune sygdomme, eller som mulig udvikling i retning af et systemisk form; den sidstnævnte mulighed blev beskrevet anekdotisk i pædiatriske tilfælde .

På trods af forskellige kliniske enheder præsenterer SSC og LoS analoge histopatologiske fund ; endvidere kunne tilstedeværelsen af autoantistoffer eller Raynauds fænomen (RP) også rapporteres i LoS ., I dette perspektiv kan de repræsentere to ekstremiteter af samme sygdomsspektrum.

formålet med vores undersøgelse var efterfølgende at evaluere en stor SSc-kohorte for at undersøge forholdet mellem SSC og LoS.

2. Patienter og metoder

Vi undersøgte efterfølgende 330 patienter, der opfyldte ACR/EULAR-kriterierne for SSc med henvisning til vores universitetsbaserede Reumatologienhed fra januar 2003 til juli 2017.

den eventuelle sameksistens af LoS-og SSC-diagnose blev søgt efter hver patient i de medicinske poster., De kliniske, laboratorie-og instrumentale funktioner var tilgængelige for alle patienter, fra det første besøg på vores henvisningscenter og gennem opfølgningen. Hos hver patient blev beskrivelsen af kutan sklerose registreret med henblik på en tidlig SSC-diagnose eller for at dokumentere udviklingen af den kutane sklerose.

i tilfælde af LoS blev læsionerne beskrevet med hensyn til antal, lokaliseringssted, makroskopiske aspekter og histologiske træk opnået ved hudbiopsi, som rutinemæssigt ordineres til nye patienter., I disse tilfælde blev henvisningen til vores center indikeret af hudlægen, der først vurderede emnerne.

Systemiske symptomer og tegn stemningsfulde for SSc, såsom tilstedeværelsen af RP eller acrocyanosis, telangiectasias eller calcinosis, visceral inddragelse såsom interstitiel lungesygdom, eller spiserøret dyskinesier var altid indberettes. Hudlidelser forskellige fra morphea blev også inkluderet i posterne.laboratorieblodprøver, inklusive erythrocytsedimentationshastighed, c-reaktivt protein, blodcelletællinger, lever -, nyre-og thyreoideafunktionsvurderinger, blev rutinemæssigt registreret., Desuden, spirometri, lunge-diffusion (kulilte test, bryst, høj opløsning computertomografi, ekkokardiografi, nailfold videocapillaroscopy, og esophagus X-ray blev gennemført i alle patienter, der ved baseline og under follow-up, i henhold til patienternes kliniske forhold.

mulige eksogene toksiske stoffer, såsom cigaretrygning, erhvervsmæssig og miljømæssig eksponering og eventuel tilstedeværelse af komorbiditeter, blev rapporteret.

endelig blev terapier administreret til både lokaliseret og systemisk sklerodermi registreret.

3., Resultater

i alt præsenterede 8/330 (2, 4%) SSC-patienter også LoS (tabel 1). Seks kvindelige SSC-patienter (1, 8%) havde en klinisk historie med LoS før SSC-diagnose (alle begrænsede SSC-subtyper). Middelalderen på tidspunktet for Los-indtræden i disse 6 tilfælde var 43, 5 år, og mediantidsintervallet mellem Los-og SSC-diagnosen var 18 (interval 0-156) måneder.,v>

andre 2 SSC-patienter (50 F, 70 F) udviklede LoS efter henholdsvis 5 og 10 års opfølgning ved bagagerummet og venstre pretibiale område; begge patienter var anticentromere positive og med begrænset hud SSc-undergruppe.

hudbiopsier bekræftede diagnosen LoS, der viser uspecifik inflammatorisk infiltrat, kollagenfiberaflejring og dermis-sklerose.,

hos de 6 patienter med LoS før SSc gik RP forud for LoS i henholdsvis 2 tilfælde på 48 og 4 måneder; i de resterende 4 patienter forekom RP efter LoS-indtræden sammen med andre SSC-systemiske symptomer.

kutan involvering var repræsenteret ved pletter af hudsklerose lokaliseret i lemmer, bagagerum eller ansigt; i et tilfælde blev lineær LoS rapporteret. En enkelt læsion blev fundet hos 3/6 patienter, mens de resterende tilfælde præsenterede flere læsioner.

kutan begrænset SSc blev diagnosticeret hos alle patienter., Under opfølgningen udviklede 4/8 patienter digitale sår (pitting ar og sår på calcinose), 4/8 esophagopati bekræftet med barium s swallowallo.test og kun 1/8 interstitiel lungesygdom. Der blev ikke rapporteret nogen hjerte-eller nyreinvolutioner; desuden klagede 5/8 patienter arthromyalgier i fravær af arthritis eller myositis.

alle patienter gennemgik en nailfold videocapillaroscopy-test, der viser et typisk SSc-mønster hos 6/8 patienter (aktivt mønster i 3, tidligt mønster i 3 tilfælde).,

Serumantinucleære antistoffer blev påvist hos alle patienter: 4 anticentromere, 2 antinucleolære, 1 anti-Scl70 og 1 ANA plettet. Af interesse blev ANA ‘ s positivitet observeret hos 4/6 LoS-patienter før diagnosen SSc.

ingen patienter rapporterede eksponering for giftige stoffer eller cigaretrøg; autoimmun thyroiditis var en komorbiditet hos 2/8 patienter.

endelig blev der ikke anvendt lokal behandling for LoS, mens lav dosering af systemiske steroider blev administreret.

4., Diskussion

i den nuværende undersøgelse vurderede vi retrospektivt en stor kohort af SSC-patienter for at finde de tilfælde, der også præsenterede LoS; otte patienter (2, 4%) blev fundet.

LoS og SSc er to forskellige kliniske enheder, der kan dele nogle funktioner, såsom de histopatologiske fund i huden og den mulige tilstedeværelse af antinukleare autoantistoffer. I dette perspektiv kan de repræsentere to ender af et unikt sygdomsspektrum .,

LoS og SSc ikke kan differentieres ved histopatologiske undersøgelse, fordi de deler de samme aspekter: lymfatisk perivaskulær infiltration i det retikulære dermis og hævede endothelial celler i den tidlige fase, efterfulgt af fortykket kollagen-bundter at infiltrere hele dermis og strækker sig ind i spæk i den sene fase, med tab af eccrine kirtler og blodkar, og “fat fældefangst.”Derfor tillader hudbiopsi ikke at foretage differentiel diagnose i sig selv; omvendt er den globale evaluering af det kliniske billede grundlæggende for diagnosen., LoS er kendetegnet ved fravær af sclerodactyly, RP, og nailfold kapillær ændringer; desuden, selv hvis patienter med LoS almindeligvis har uspecifikke systemiske symptomer, såsom utilpashed, træthed, arthralgias, og myalgi, samt tilstedeværelsen af autoantistoffer, de typiske træk af SSc visceral engagement er til stede .

selvom forløbet af LoS normalt er godartet, med langsom opløsning af hudlæsionerne, er der data i litteraturen, der antyder, at LoS ikke er en udelukkende kutan sygdom ., Der er tegn på mulig indre organers involvering og tilknytning til anden bindevævssygdom, og udviklingen mod SSc blev rapporteret hos den pædiatriske population .

i denne undersøgelse dokumenterede vi den tætte begyndelse af både LoS og SSc hos 3 patienter og den tilsyneladende “evolution” fra LoS til SSc i andre 3 tilfælde. Ikke desto mindre rejser udseendet af LoS efter SSC-diagnose (2 af vores patienter og andre beskrevet i litteraturen) hypotesen om ren sameksistens mellem LoS og SSc., Tilstedeværelsen af RP og serum ANA positivitet eller typiske videokapillaroskopiske ændringer kan betragtes som “røde flag” af SSC-indtræden hos patienter med LoS, i overensstemmelse med hvad der er rapporteret i litteraturen vedrørende pædiatrisk population .

interessant nok blev der i vores undersøgelse rapporteret ANA positivitet hos 4/6 personer før diagnosen SSc. Ellers var tilstedeværelsen af et sklerodermimønster ved videokapillaroskopi et nyttigt fund til formulering af SSC-diagnose .

sameksistensen af SSc og LoS blev allerede beskrevet hos 3, 2-6, 7% af SSC–patienterne . Toki et al., fundet 9 tilfælde (M/F 3/6) af LoS ud af 135 SSc patienter, og 6 var ANA negative. I undersøgelsen af Maric.udviklede kun 1 tilfælde ud af 12 SSC 6 måneder efter morpheas begyndelse, mens de 2 sygdomme præsenterede moderne hos andre 4 patienter; i alle disse tilfælde blev den begrænsede SSC-undergruppe beskrevet. Chen et al. beskrevet 8 patienter med LoS ud af 220 SSC case-serien, og i 3 patienter LoS forud for starten af SSC. Igen var negativ ANA signifikant udbredt i overlapningsemnerne., Interessant nok, i betragtning af alle de SSC / LoS-tilfælde, der er beskrevet i litteraturen plus vores 8-patienter, er LoS – og SSc-onsets generelt meget tætte (gennemsnitlig LoS-SSC-differencetid: år; Figur 1). Faktisk antyder forekomsten af to eller flere forskellige autoimmune lidelser tilstedeværelsen af en fælles autoimmunitet-tilbøjelig baggrund.,

Figur 1

Grafisk repræsentation af LoS debut i 33 patienter (25 tilfælde fra den litteratur, plus vores 8 tilfælde) om SSc-debut (farvede søjler, der svarer til den tid, der spænder mellem LoS og SSc begyndelse). LoS kan forekomme før eller efter SSC diagnose, hovedsageligt i en periode mellem -5 og +5 år fra SSC debut (27/33, 81.8%). For at bemærke, i 5 patienter LoS og SSc præsenteret samtidige (“”).,

På den anden side, et prospektivt multicenter-undersøgelse, der er foretaget i fire franske akademiske dermatologi afdelinger , herunder 76 patienter med morphea og 101 alder – og køn-matchede kontroller, kunne ikke finde intelligent tegn for SSc udviklingen i LoS patienter, i sammenligning med kontrol. Faktisk konkluderede forfatterne, at SSc og LoS ikke er sandsynlige som 2 enheder, der tilhører samme sygdomsspektrum.

hovedgrænsen for vores undersøgelse er det lille antal patienter, der præsenterede både LoS og SSc., Sameksistensen af disse 2 lidelser synes imidlertid at være ret sjælden; derfor er det vanskeligt at rekruttere store case-serier. Derfor bør resultaterne af denne foreløbige undersøgelse bekræftes i multicentre store kohortebaserede undersøgelser.

afslutningsvis er LoS og SSc 2 forskellige kliniske enheder med autoimmun oprindelse, og de er sjældent forbundet med hinanden., Den mulige udbrud af SSc i LoS patienter, der bør overvejes, især i de tilfælde, der er til stede funktioner suggestive for SSc udvikling, som RP, tilstedeværelse af SSc-specifikke autoantistoffer, eller videocapillaroscopic abnormiteter i disse tilfælde, vil en omhyggelig klinisk og laboratorium opfølgning anbefales.

interessekonflikter

alle forfattere erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter..

forfatteres Bidrag

Giuggioli Dilia og Colaci Michele bidrog ligeledes til denne artikel.,

anerkendelser

en tidligere version af dette værk blev præsenteret som en plakat på den årlige europæiske kongres for Reumatologi, EULAR 2017, med samme titel. Derfor takker forfatterne Dr. Carmela Esposito og Dr. Vincen .o Raimondo for deres videnskabelige bidrag, der blev givet til realiseringen af den førnævnte plakat.