en 71-årig mand blev henvist til Lungeklinikken til evaluering af den pludselige begyndelse af anstrengende dyspnø. Han er en pensioneret professionel svømmer og plejede at svømme 80 omgange hver dag indtil begyndelsen af åndenød, som startede for 1 måned siden, efter at han havde en influen .alignende sygdom. Han bemærkede, at efter omkring 2 omgange, han ville føle sig markant åndenød. Han rapporterede også åndenød på liggende fladt og en lejlighedsvis hoste uden sputum. Han benægtede ethvert vægttab, nattesved eller symptomer på generel utilpashed., Tidligere havde han på et besøg hos sin kardiolog gennemgået en nuklear stresstest, hvis resultater var normale.

patienten var en sund mand i minimal nød ved præsentation til Lungeklinikken. En fysisk undersøgelse afslørede normale vitale tegn og ingen tegn på clubbing, lymfadenopati eller forstørret tunge. Vurdering af hans luftvej gav en Mallampati score på 2. Resultaterne af den kardiovaskulære undersøgelse var unremarkable, med normale hjertelyde uden tegn på mumling, gnider eller galopper., Den neurologiske undersøgelse, herunder kraniale nerver og motorisk og sensorisk funktion, og resultaterne af abdominal undersøgelse var også umærkelige. Lungeundersøgelse afslørede sløvhed over for perkussion og nedsat åndedrætslyde ved højre base bagved.

patientens tidligere medicinske historie var signifikant for atrieflimren, som han havde gennemgået radiofrekvensablation for 3 år siden uden komplikationer. I postprocedureperioden var fund på røntgenbilleder af brystet normale.,

som workorkup for hans dyspnø gennemgik patienten lungefunktionstest, hvilket viste en restriktiv type lungesygdom. En røntgenbillede af brystet afslørede en forhøjet højre hæmidiafragm (Figur 1), som blev bekræftet ved en CT-scanning (figur 2). Dette rejste muligheden for højre frenisk nerveparalyse som årsagen til hans symptomer. Der blev ikke observeret nogen bevægelse af den højre hæmidiafragm under en sniff-test (figur 3), der bekræftede diagnosen.

(Klik på hvert billede for at forstørre)

Figur 1.,

bryst radiografi viser signifikant højre hemidiaphragm elevation. Ingen anden synlig patologi ses i lungefeltet. (Sort pil angiver kuppel af membranen. Rød pil peger mod en klar costophrenic vinkel. Blå pil viser en klar kardiofren vinkel.)

figur 2. CT-scanning af brystet bekræfter højre hæmidiafragmahøjde.
der er ingen tegn på lungeemboli.

figur 3.

fluoroskopi indikerer manglende membranbevægelse under en sniff-test.
(pile peger på membranen.,)

patienten benægtede enhver traumatisk skade for at forklare den pludselige begyndelse af højre frenisk nerveparalyse. Han blev tilbudt MR af cervikal rygsøjlen for at udelukke cervikal spondylose, som han nægtede. Han blev henvist til Thora .kirurgi til evaluering for kirurgisk plication af membranen. Da han præsenterede for evaluering, var dyspnø imidlertid meget forbedret, og han var i stand til at gennemføre 40 omgange under svømmesessioner. Membranlammelsen blev i sidste ende antaget at være relateret til et postviralt syndrom efter den influen .alignende sygdom, han oprindeligt havde rapporteret.,

Diskussion
selvom dyspnø er en almindelig præsenterende klage, er membranen sjældent den skyldige for akut dyspnø. Frenisk nerveparalyse kan have smerter i brystvæggen, hoste og anstrengende dyspnø,der efterligner hjerte dyspnø, 1 som hos vores patient. Det kan være forårsaget af cervikal spondylosis, tumor komprimering af phrenic nerve, stumpe traumer, eller herpes zoster, og ses normalt efter hjertekirurgi, der involverer hypotermi.2 i vores patient kunne cervikal spondylose ikke udelukkes, fordi MR i cervikal rygsøjlen ikke blev udført.,

Phrenic nerve lammelse er en sjælden komplikation af radiofrekvens kateter-ablation for atrieflimren, med en rapporteret forekomst af 0.48%.3 patienter, der har gennemgået proceduren, overvåges for frenisk nerveparalyse med radiografisk og fluoroskopisk evaluering af membranen. Resultaterne af vores patients opfølgende røntgenbillede af brystet efter ablation havde været normale, hvilket gjorde dette til en usandsynlig årsag til frenisk nerveparalyse., Thoracic outlet syndrom er en anden årsag til frenisk nerveparalyse; imidlertid, vores patient udviste ingen svaghed i hans øvre ekstremiteter, og en CT-scanning i brystet afslørede ikke noget bevis for Thora .udløbsobstruktion.

Workorkup til frenisk nerveparalyse bør omfatte lungefunktionstest, billeddannelse såsom CT og en sniff-test for at bekræfte diagnosen. Behandling af ensidig membranlammelse er normalt konservativ, såsom åndedrætsøvelser og gentagen billeddannelse/lungefunktionstest for at overvåge fremskridt med forventet forbedring i 1 til 2 år., Bilaterale membran lammelse, på den anden side, er forbundet med betydelige symptomer (fx angst, søvnløshed, morgen hovedpine) og progressive ventilations fejl, der kræver invasive positive pressure ventilation. Prognose er godt for patienter, der lider af ensidig membran lammelse. Disse patienter kræver ikke behandling, medmindre symptomerne vedvarer, eller træningsbegrænsningen bliver betydelig. Membran plication bliver en mulighed på dette tidspunkt.4

frenisk nerveparalyse er en sjælden årsag til anstrengende dyspnø, der bør inkluderes i differentialdiagnosen., Fluoroskopi betragtes som den mest pålidelige måde at dokumentere membranlammelse på, og sniff-testen er nødvendig for at bekræfte, at den unormale hæmidiafragmudflugt skyldes lammelse snarere end ensidig svaghed.

Referencer1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Uforklarlig diafragmatisk lammelse: en harbinger af ondartet sygdom? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982;84:861-864.
2. Canbaz S, Turgut N, Halici U, et al. Elektrofysiologisk evaluering af frenisk nerveskade under hjertekirurgi-en potentiel, kontrolleret, klinisk undersøgelse. BMC Surg. 2004;4:2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et al. Frenisk nerveskade efter atrieflimren kateterablation: karakterisering og resultat i en multicenter undersøgelse. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et al. Diafragmatisk plikation til ensidig diafragmatisk lammelse: en 10-årig oplevelse. Ann Thorac Surg. 1990;49:248-252.