klik for stor version

Alkoholisk hepatitis opstår typisk efter mere end 10 års regelmæssig tunge brug af alkohol; patienter, der typisk er til stede med de seneste udbrud af gulsot (til venstre), ascites, og den proksimale muskel tab.

Case

en 53-årig mand med en historie med daglig alkoholbrug præsenterer med en uges gulsot. Hans blodtryk er 95/60 mmHg, puls 105 / minut og temperatur 38,0 C. C., Undersøgelse afslører icterus, ascites, og en forstørret, bud lever. Hans bilirubin er 9 mg/dl, AST 250 IU/dL, ALT 115 IU/dL, prothromin tid 22 sekunder, INR 2.7, kreatinin-0,9 mg/dL, og leukocyt tæller 15,000/cu mm med 70% neutrofile. Han er optaget med en diagnose af akut alkoholisk hepatitis. Hvordan skal han behandles?

baggrund

Hospitalister støder ofte på patienter, der bruger alkohol og har unormale leverprøver., Regelmæssigt, tungt alkoholforbrug er forbundet med en række forskellige former for leversygdom, herunder fedtlever, betændelse, leverfibrose og cirrose. Udtrykket “alkoholisk hepatitis” beskriver en mere alvorlig form for alkoholrelateret leversygdom forbundet med betydelig kortvarig dødelighed.

alkoholisk hepatitis forekommer typisk efter mere end 10 års regelmæssig tung alkoholbrug; gennemsnitligt forbrug i en undersøgelse var 100 g / dag (svarende til 10 drikkevarer pr.1 den typiske patient præsenterer for nylig indtræden af gulsot, ascites og proksimalt muskeltab., Feber og leukocytose er også almindelige, men bør bede om en evaluering for infektion, især spontan bakteriel peritonitis. Leverbiopsi hos disse patienter viser steatose, hævede hepatocytter indeholdende eosinofil inklusion (Mallory) kroppe og en fremtrædende neutrofil inflammatorisk celleinfiltrat. På grund af nøjagtigheden af klinisk diagnose kræves biopsi sjældent, idet man i stedet baserer sig på kliniske og laboratoriefunktioner til diagnose (se tabel 1 nedenfor).

klik for stor version

Tabel 1., Typiske kliniske og laboratorieegenskaber ved alkoholisk hepatitis

prognose kan bestemmes med forudsigelsesmodeller. De mest almindelige er Model for End-Stage leversygdom (MELD) og Maddrey ‘ s diskriminere score (Se tabel 2). Flere websebsteder tillader hurtig beregning af disse scoringer og giver estimeret 30-dages eller 90-dages dødelighed. Disse scoringer kan bruges til at guide terapi.

klik for stor version

Tabel 2., Almindelige scoringssystemer, der bruges til at forudsige prognose ved alkoholisk hepatitis

gennemgang af dataene

hvordan skal hospitalister behandle denne alvorlige sygdom? Den evidensbaserede litteratur, der understøtter effektiviteten af behandlinger for alkoholisk hepatitis, er begrænset, og ekspertudtalelser er undertiden i konflikt.afholdenhed har vist sig at forbedre overlevelsen i alle stadier af alkoholrelateret leversygdom.2 Dette kan opnås ved at optage denne patientpopulation på hospitalet., En række interventioner og terapier er tilgængelige for at øge chancen for fortsat afholdenhed efter udskrivning (se tabel 3).

klik for stor version

Tabel 3. Behandling overvejelser i alkoholisk hepatitis

Ernæringsmæssig støtte. Protein-kalorie underernæring ses hos op til 90% af patienterne med cirrose.,3 årsagen til underernæring hos disse patienter inkluderer nedsat kaloriindtag, metaboliske forstyrrelser, der ledsager leversygdom, og mikronæringsstoffer og vitaminmangel. Mange af disse patienter er næsten udelukkende afhængige af alkohol til kaloriindtagelse; dette bidrager til kaliumudtømning, som ofte ses. Efter optagelse evalueres disse patienter ofte for andre tilstande (såsom gastrointestinal blødning og ændret mental status), der kræver, at de skal være NPO natten over, hvilket yderligere forvirrer deres underernæring., Enteral ernæringsmæssig støtte blev vist i en multicenterundersøgelse for at være forbundet med reducerede infektiøse komplikationer og forbedret dødelighed på et år.4

lidt kliniske data understøtter specifikke anbefalinger for mængden af ernæringsmæssig støtte. American College of Gastroenterology (ACG) anbefaler 35 kalorier/kg til 40 kalorier/kg kropsvægt pr.5 i en gennemsnitlig patient på 70 kg er dette 2.450 til 2.800 kalorier om dagen., For patienter, der ikke er i stand til at opfylde disse ernæringsmæssige behov gennem munden, enteral feeding med et lille hul (Dobhoff) påfyldningsrør kan anvendes, selv hos patienter med kendt esophageal varicer.de fleste af disse patienter har anoreksi og kvalme og opfylder ikke disse kalorieanbefalinger ved at spise. Ernæringsmæssig støtte er en lavrisikointervention, der kan leveres på næsten alle indlæggelsesmedicinske behandlingsområder. Hospitalister bør være opmærksomme på ernæringsmæssig støtte tidligt i indlæggelsen af disse patienter.,

kortikosteroidbehandling er anbefalet af ACG for patienter med alkoholisk hepatitis og en Maddrey er diskriminant funktion, der er større end 32.5 Der er meget debat om denne anbefaling, som er modstridende data om effekten eksisterer.

mand, der lider af gulsot, viser markant gulfarvning af huden på overkroppen.

en Cochrane-gennemgang fra 2008 omfattede kliniske forsøg, der blev offentliggjort før juli 2007, og som undersøgte anvendelse af kortikosteroider hos patienter med alkoholisk hepatitis., I alt 15 forsøg med 721 randomiserede patienter blev inkluderet. Undersøgelsen konkluderede, at kortikosteroider ikke statistisk reducerede dødeligheden sammenlignet med placebo eller ingen intervention; dog blev dødeligheden reduceret i undergruppen af patienter med Maddreys score større end 32 og hepatisk encephalopati.6 gennemgangen konkluderede, at nuværende bevis ikke understøtter brugen af kortikosteroider i alkoholisk hepatitis, og der var behov for mere randomiserede forsøg.,

en anden metaanalyse viste en dødelighedsfordel, da de største undersøgelser, der omfattede 221 patienter med høj Maddrey ‘ s score, blev analyseret separat.7 kontraindikationer til kortikosteroidbehandling inkluderer aktiv infektion, gastrointestinal blødning, akut pancreatitis og nyresvigt. Andre bekymringer om kortikosteroider inkluderer potentielle bivirkninger (hyperglykæmi) og øget risiko for infektion. Prednisolon foretrækkes frem for prednison, fordi det er det aktive lægemiddel., Den anbefalede dosis er 40 mg/dag i 28 dage efterfulgt af en konus (20 mg/dag i en uge, derefter 10 mg/dag i en uge).nogle data antyder, at hvis patienter i kortikosteroidbehandling ikke demonstrerer et fald i deres bilirubinniveauer på dag 7, har de en højere risiko for at udvikle infektioner, har en dårligere prognose, og at kortikosteroidbehandling skal stoppes.8 nogle eksperter bruger Lille-modellen til at beslutte, om de skal fortsætte kortikosteroider. I en undersøgelse forbedrede patienter, der ikke reagerede på prednisolon, ikke, når de skiftede til Pento .ifylin.,9

patienter, der udledes på kortikosteroider, kræver meget omhyggelig koordinering med ambulante udbydere, da langvarige kortikosteroidbehandlingskurser kan føre til alvorlige komplikationer og død. Kritikere af kortikosteroidbehandling hos disse patienter nævner ofte problemer i forbindelse med langvarig steroidbrug, især hos patienter, der ikke reagerer på terapi.10

Pentoxifyllin, en mundtlig phosphodiesterase inhibitor, er anbefalet af ACG, især hvis kortikosteroider er kontraindiceret.,5 i 2008 indgik 101 patienter med alkoholisk hepatitis i en dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse, der sammenlignede Pento .ifyllin og placebo. Denne undersøgelse viste, at patienter, der fik Pento .ifyllin, havde nedsat 28-dages dødelighed (24, 6% mod 46%, der fik placebo). Af de patienter, der døde under undersøgelsen, udviklede kun 50% (mod 91% i placebogruppen) hepatorenalt syndrom.11 En Cochrane-gennemgang af alle undersøgelser med Pento .ifyllin konkluderede imidlertid, at der ikke kunne drages faste konklusioner.,12

et lille, randomiseret forsøg, der sammenlignede Pento .ifyllin med prednisolon, viste, at Pento .ifyllin var overlegen.13 Pento .ifyllin kan ordineres til patienter, der har kontraindikationer til brug af kortikosteroid (infektion eller gastrointestinal blødning). Den anbefalede dosis er 400 mg oralt tre gange dagligt (TID) i fire uger. Almindelige bivirkninger er kvalme og opkastning. Pento .ifyllin kan ikke administreres af nasogastriske rør og bør ikke anvendes til patienter med nylig cerebral eller retinal blødning.

andre behandlinger., Flere undersøgelser har undersøgt vitamin E, N-acetylcystin og andre antio .idanter som behandling for alkoholisk hepatitis. Der er ikke påvist nogen klar fordel for nogen af disse lægemidler. Tumornekrosefaktor(TNF) – alfa-hæmmere (f.eks. infli .imab) er blevet undersøgt, men øget mortalitet blev påvist, og disse undersøgelser blev afbrudt. Patienter betragtes normalt ikke som levertransplantation, før de har mindst seks måneders afholdenhed fra alkohol som anbefalet af American Society of Transplantation.14

udledning overvejelser., Ingen kliniske forsøg har undersøgt optimal timing af udledning. Ekspertudtalelse baseret på klinisk erfaring anbefaler, at patienter opbevares på hospitalet, indtil de spiser, tegn på alkoholudtagning og encefalopati er fraværende, og bilirubin er mindre end 10 mg/dL.14 disse patienter er ofte ret syge, og indlæggelse overstiger ofte 10 dage. Omhyggelig ambulant opfølgning og hjælp til fortsat afholdenhed er meget vigtig.

tilbage til sagen

patienten passer til det typiske kliniske billede af alkoholisk hepatitis., Ophør af alkoholforbrug er den vigtigste behandling og opnås ved adgang til hospitalet. På grund af hans daglige alkoholforbrug bestilles folat, thiamin, multivitaminer og oral K-vitamin. Selvom han ikke har nogen symptomer på tilbagetrækning af alkohol, tilføjes en note om potentiel tilbagetrækning til handoff-rapporten.

en infektiøs workorkup afsluttes ved at bestille blod-og urinkulturer, et røntgenbillede af brystet og udføre paracentese for at udelukke spontan bakteriel peritonitis., En kostkonsult med kalorieindhold er givet sammen med en plan for at diskutere med patienten vigtigheden af at forbruge mindst 2.500 kalorier om dagen er lavet. Rørfodring vil blive overvejet, hvis patienten ikke opfylder dette mål om 48 timer. Kliniske regnemaskiner bestemme hans Maddrey og MELD scoringer (50 og 25, henholdsvis). Hvis han aktivt bløder eller inficeres, foretrækkes Pento .ifyllin (400 mg TID i 28 dage) på grund af dens lavere bivirkningsprofil.,

hans MELD-score forudsiger en 90-dages dødelighed på 43%; Der planlægges et møde for at diskutere kodestatus og udrangerede problemer med patienten og hans familie. På grund af sværhedsgraden af hans sygdom anbefales en gastroenterologi konsultation.

bundlinje

alkoholisk hepatitis er en alvorlig sygdom med betydelig kortvarig dødelighed. Behandlingsmulighederne er begrænsede, men inkluderer afholdenhed fra alkohol, supplerende ernæring og, for udvalgte patienter, Pento .ifyllin eller kortikosteroider., Fordi de fleste transplantationscentre kræver seks måneders afholdenhed, er disse patienter normalt ikke berettigede til akut levertransplantation.

Dr. Parada er en klinisk instruktør og chief medical hjemmehørende i Afdelingen for Intern Medicin ved University of New Mexico School of Medicine og University of New Mexico Hospital, Albuquerque. Dr. Pierce er lektor ved Afdeling af Hospitalet Medicin ved University of New Mexico School of Medicine og University of New Mexico Hospital.

1. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert En, Capron F, Chaput JC., Overvægt risikofaktor for alkoholisk leversygdom. Hepatologi. 1997;25:108-111.
2. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Fem års forudsigelige overlevelsesfaktorer hos patienter med overdreven alkoholindtagelse og cirrose. Effekt af alkoholisk hepatitis, rygning og afholdenhed. Lever Int. 2003;23:45-53.
3. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Protein-kalorie underernæring forbundet med alkoholisk hepatitis. Veterans Administration Cooperative studiegruppe om alkoholisk hepatitis. Am J Med. 1984;76:211-222.,
4. Cabre e, Rodrigue. – Iglesias P, Caballeria J, et al. Kort-og langsigtet resultat af alvorlig alkoholinduceret hepatitis behandlet med steroider eller enteral ernæring: et multicenter randomiseret forsøg. Hepatologi. 2000;32:36-42.
5. O ‘ RS, Dasarathy S, McCullough AJ, Practice Guideline Udvalg af the American Association for the Study of leversygdomme, Praksis Parametre Udvalg af American College of Gastroenterology. Alkoholisk leversygdom. Hepatologi. 2010;51:307-328.
6. Rambaldi a, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Jetterslev J, Gluud C., Systematisk gennemgang: glukokortikosteroider for alkoholisk hepatitis-en Cochrane hepato-biliær gruppe systematisk gennemgang med meta-analyser og forsøg sekventielle analyser af randomiserede kliniske forsøg. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-1178.
7. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr., et al. Kortikosteroider forbedrer kortvarig overlevelse hos patienter med svær alkoholisk hepatitis (AH): individuel dataanalyse af de sidste tre randomiserede placebokontrollerede dobbeltblinde forsøg med kortikosteroider i svær AH. J Hepatol. 2002;36:480-487.
8. Louvet a, Naveau s, Abdelnour m, Et al., Lille-modellen: et nyt værktøj til terapeutisk strategi hos patienter med svær alkoholisk hepatitis behandlet med steroider. Hepatologi. 2007;45:1348-1354.
9. Louvet a, dia.e, Dharancy s, et al. Tidlig skift tilpento .ifyllin hos patienter med svær alkoholisk hepatitis er ineffektiv hos ikke-responderende på kortikosteroider. J Hepatol. 2008;48:465-470.
10. Amini m, Runyon BA. Alkoholisk hepatitis 2010: en klinikers guide til diagnose og terapi. Verden J Gastroenterol. 2010;16:4905-4912.
11. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O., Pento .ifyllin forbedrer kortvarig overlevelse ved svær akut alkoholisk hepatitis: et dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg. Gastroenterologi. 2000;119:1637-1648.
12. Whithitfield k, Rambaldi A, Rambaldietterslev J, Gluud C. Pento .ifylline for alkoholisk hepatitis. Cochrane Database syst Rev. 2009; (4): CD007339.
13. De, BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani En, Ghosh P. Pentoxifyllin versus prednisolon for alvorlige alkoholisk hepatitis: A randomized controlled trial. Verden J Gastroenterol. 2009;15:1613-1619.
14. Lucey MR, bro .n KA, Everson GT, et al., Minimale kriterier for placering af voksne på levertransplantation venteliste: en rapport om en national konference arrangeret af American Society of Transplantation Læger og American Association for the Study of Liver Sygdomme. Lever Transpl Surg. 1997; 3: 628-637.