TILFØJ EMNE TIL e-MAIL-ALARMER

Modtag en e-mail når nye artikler er indsendt på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail når nye artikler er indsendt på .,

Abonner

TILFØJET TIL e-MAIL-ALARMER

, som Du har føjet til dine underretninger. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte customerservice@slackinc.,com.
Tilbage til Healio

patientens vaskulære adgang kaldes ofte deres “livline”, og uden den ville den livsbevarende behandling af hæmodialyse ikke være mulig.1 For at opretholde adgangen afhænger patency af diagnostisk nøjagtighed og aktive og rettidige indgreb. Komplikationer relateret til vaskulær adgang er den førende årsag til hospitalsindlæggelse for hæmodialysepatienten.2 forebyggelse af udvikling af komplikationer kan reducere sygelighed, forbedre livskvaliteten og reducere omkostningerne ved sundhedspleje i dialysepopulationen.,2

Center for Medicare & Medicaid Services mandater, at både kontrol og overvågning af adgang til at være en del af dialyse behandling, der ydes til end-stage renal disease patient, med det formål at identificere og gribe ind på et tidligt tidspunkt. Dette hjælper med at kontrollere omkostningerne ved adgangspleje.1 forskellige teknikker bruges til dette formål; der er imidlertid ikke opnået nogen klar konsensus om den mest optimale overvågningsteknik til at identificere en svigtende adgang.,3

Tilbage til basics

mange af de problemer, der opstår i forbindelse med patientens vaskulære adgang, kan påvises ved fysisk undersøgelse og klinisk evaluering.4 Arbejdsgruppen for nyresygdomme Outcomesuality Initiative udtalte ,at ” fysisk undersøgelse og klinisk evaluering er færdigheder, der kan være lige så værdifulde som enhver overvågningsmetode.”5 en kort fysisk undersøgelse af patientens adgang skal altid udføres inden hver dialysebehandling., Den fysiske eksamen bør omfatte, men er ikke begrænset til:

• visuel inspektion af adgangen (for tegn på infektion)

• palpation til at vurdere for dokumentation af stenose eller trombose

• øvet med et stetoskop for at identificere eventuelle ændringer i de bruit

patienten skal også blive spurgt om noget unormalt eller usædvanlige hændelser, der specifikt inddrager den adgang, der kan have oplevet mellem dialyse behandlinger–blødning, hævelse, blå mærker, rødme, dræning, smerte, en ændring i spændingen.,stenose er defineret som indsnævring eller indsnævring inden for en åbning eller passage. Den mest almindelige type stenose, der ses i den tidlige indfødte AV – fistel, er ju .a-anastomotisk stenose. Dette er en stenotisk læsion, der udvikler sig i venen lige over anastomosen. Der opstår en indsnævring, der hæmmer tilstrømningen af blod til fistelen. Hvis ubehandlet, er resultatet normalt tidligt svigt i fistelen.

Ju .ta-anastomotisk stenose kan identificeres ved fysisk undersøgelse af adgangen. Spændingen ved anastomosen er normalt kontinuerlig og meget fremtrædende., Pulsen skal være blød og fistelen let at komprimere. I tilstedeværelse af en juxta-anastomotic stenose spændingen, som normalt er kontinuerlig, er kun mærkes under systolen og en “vand hammer” puls er til stede på anastomosis, i stedet for en puls i en normal AV fistel. Når du bevæger dig op i fistelen, forsvinder pulsen på stedet for stenosen. Når en ju .ta-anastomotisk læsion er til stede, over dette punkt, er pulsen normalt svag, og venen er dårligt udviklet.,

forebyggelse af stenose

en af de mest almindelige komplikationer forbundet med en moden AV-fistel er venøs stenose.7

diagnose af en venøs stenose kan stilles under rutinemæssig adgang fysisk undersøgelse. Vurdere spændingen, puls, og bruit. Spændingen bør være mest fremtrædende ved arteriel anastomose. Hvis der er andre områder på fistelen, der har en markant spænding, skal disse evalueres for den mulige tilstedeværelse af en stenose.

pulsen i fistelen er normalt blød, og hele fistlen er let komprimerbar., Når patienten løfter adgangsarmen over hans eller hendes hoved, kollapser hele fistelen. En venøs stenose bør mistænkes i en fistel, hvis den har en vandhammerpuls, og venerne er faste og pulserende. Fistler, der har venøs stenose, udvides ofte hurtigt som aneurysmer.7 i en AV – fistel med venøs stenose forbliver fistelen distal til det stenotiske område distenderet, mens den proksimale sektion kollapser.7 den fysiske undersøgelse vil hjælpe med at identificere placeringen af stenotisk læsion i fistelen.,

Der er også påviselige ændringer i bruit, hvis der er venøs stenose. Bruit skifter fra en lav tonet og kontinuerlig lyd, som kan høres under både diastol og systole, til en høj tonet, diskontinuerlig bruit, der kun høres under systole.?Jo mere alvorlig stenose, jo mere udtalte disse ændringer.

signifikant stenose har tendens til egenskaberne ved en alvorlig læsion.7

i et normalt fungerende AV-transplantat bør spændingen kun være til stede ved arteriel anastomose. Pulsen skal være blød og let komprimerbar., Den bruit bør være lav slog og kontinuerlig. AV-transplantatet skal undersøges så hurtigt som muligt efter placering eller kirurgisk revision for at fastlægge baselineadgangsparametre.6 Alle kliniske fund skal dokumenteres og gennemgås rutinemæssigt for at identificere eventuelle komplikationer, der udvikler sig.

venøs stenose ændrer hæmodynamikken i AV-transplantatet. 6 disse ændringer kan detekteres med fysisk anastomose, en blød komprimerbar puls, og en lav-tonet, kontinuerlig bruit skal høres ved auskultation., En spænding, der er til stede i transplantatets krop, en vandhammerpuls og en høj tonet, diskontinuerlig bruit er tegn på adgangsproblemer og bør evalueres yderligere for mulig indgriben.6

stenose inden for transplantatets strømningsvej forårsager turbulens i blodgennemstrømningen, hvilket resulterer i en håndgribelig spænding på stedet for stenosen. Når stenosen bliver mere alvorlig, øges turbulensen, og spændingen bliver stærkere.6

når man vurderer et transplantat for ændringer i bruit, skal klinikeren være sikker på at lytte til hele længden af adgangen., At fortsætte med at lytte til overarmen og ind i det aksilla eller subklaviske område kan undertiden afsløre en stenose på det tidspunkt som en lokaliseret bruit eller en bruit med en øget tonehøjde.6

intra-graft stenoser er vanskelige at påvise. De har typisk ikke en unormal spænding. Ofte er læsionen diffus, så ændringen i pulsen er også vanskelig at vurdere. Hvis stenosen er stor og diffus, kan en ændring i puls ikke påvises over det berørte område eller læsion.8 transplantatet kan synes at være relativt pulsløst., Normalt, hvis du okkluderer udstrømningen af et transplantat, vil pulsen blive forstærket. I tilfælde af en diffus intra-graft stenose forekommer dette ikke. Bruit ændres i dette tilfælde, men afspejler ændringerne i denne type stenose. Bruit i en intra-graft stenose er normalt højt tonet og af kort varighed.8

Central venøs stenose forårsager hævelse af armen. Tilstedeværelsen af ar fra katetre eller pacemakere over subclavia kan være tegn på central venøs stenose. Patienten skal henvises til yderligere evaluering og intervention.,

andre overvågningsparametre er:

• ændringer i venetryk. Venetryk er af meget begrænset værdi ved av-fistelovervågning. Dette er fordi de fleste af flow-begrænse problemer i AV fistel er på den arterielle ende af venøs nål (og arteriel nål, som godt), og derfor ikke opdages under pres målinger foretaget på det venøse (eller arteriel) needle, som kun registrerer en udstrømning obstruktion neden for måling af nålen (s). Derudover har fistelen bifloder, der kan sprede Tryk i nærvær af en udstrømningsobstruktion., Adgangstrykmålinger identificerer sandsynligvis ikke centralt placerede venøse forhindringer.8

• pre-pumpe arterielt tryk. Dette indikerer den lethed eller vanskelighed, som blodpumpen er i stand til at trække blod fra adgangen (tilstrømning). En betydelig begrænsning af tilstrømningen vil medføre et overdrevent negativt pre-pumpe arterielt tryk. Da de fleste årsager til AV-fisteldysfunktion er tilstrømningsproblemer, er et overdrevent negativt pre-pumpe arterielt tryk ofte den tidligste indikation af et sådant problem.

• adgang recirkulationsmåling., En AV fistel kan forblive patent, men ikke give nok blodgennemstrømning til at opfylde den foreskrevne blodpumpe strømningshastighed, hvilket resulterer i underdialyse. Hvis der er spørgsmål om tilstrækkeligheden af blodgennemstrømningen til dialyse, og hvis der er vanskeligheder med at dialysere patienten med den foreskrevne pumpehastighed, vil en recirkulationsundersøgelse afgøre, om AV-fistelblodstrømmen er tilstrækkelig til at opfylde den foreskrevne blodpumpestrømningshastighed.,

patientuddannelse

en vigtig del af patientuddannelsen er på vaskulær adgangspleje, som bør omfatte fistel første / kateter sidste minuts adgangskontrol for at hjælpe med at overvåge adgangen.9 dette skal gøres inden hver dialysebehandling. Stop for at kigge efter tegn på en sund adgang. Lyt efter en bruit – en kontinuerlig, lav tonehøjde lyd og føler for spændingen og temperaturen er den samme i begge arme og begge hænder.,

uddanne, uddanne, uddanne

efteruddannelse for personale på vaskulær adgang overvågning og fysisk undersøgelse / vurdering af adgangen bør ske rutinemæssigt. Fistel første/kateter sidste et minuts adgangskontrol hjælper personalet med, hvordan man udfører en hurtig adgangskontrol, og hvad man skal gøre for at afgøre, om der er et problem – se, lytte, føle og forstørrelsestest.,

• Dårligt modnet fistler

• Tab af gys

• Distale lemmer iskæmi

• Kliniske tegn på infektion

• Aneurisme eller pseudoaneurisme

• Unormal adgang funktion omfatter sådanne ting som:

• Svært kanylering

• Blodprop aspiration

• Forhøjet venetryk > end 200 mm Hg på en 300 mL/min blod pumpe

• Forhøjede recirkulation tid på 15% eller større

• Lav Kt/V <1.,2 eller urinstofreduktionshastighed på mindre end 60%

Stenoseovervågning

Stenoseovervågning er “den periodiske evaluering af den vaskulære Adgang ved hjælp af test, der kan involvere speciel instrumentering, og som et unormalt testresultat antyder tilstedeværelsen af dysfunktion.5 K-do .i anbefaler følgende metoder til stenoseovervågning.,8

• Farve doppler

• Statisk venetryk

• On-line clearance/Adgang flow metoder

Farve–Doppler eller duplex ultralyd, duplex-Doppler undersøgelse, eller farve Doppler-flow undersøgelse udført hver tre måneder. Denne billeddannelse tillader identifikation og lokalisering af abnormiteter, som potentielt kan true adgangsfunktion og patency. 10

statisk venetryk (SVP) måles og registreres hver anden uge. SVP-overvågning foretrækkes frem for dynamisk overvågning af venetryk fra kdo .i-arbejdsgruppen., Disse metoder kræver konsistens i målinger og brugen af en simpel formel til beregning af et intra-access trykforhold.8

målinger af adgangsstrømmen i midten kan udføres ved at vende blodlinjer for at inducere recirkulation. Adgangsflo.beregnes derefter enten manuelt ved hjælp af en matematisk formel eller via et computerprogram. Målingerne kan udføres ved hjælp af Transonisk, Kardiodynamisk, eller lignende enhed eller kan udføres ved hjælp af hæmodialysemaskinen med adgang Flo .måling kapacitet. Målinger udføres normalt månedligt.,nogle hæmodialysemaskiner har tilføjet følsomme ledningsevnemålere ved dialysatindstrømnings-og udstrømningsportene for at overvåge lille opløst clearance under hæmodialyse som et mål for tilstrækkelighed (OLC). En metode blev udtænkt til at måle adgangsstrømmen ved hjælp af disse målere. Ændring af proportioneringsforholdet mellem dialysatkoncentrat og vand under dialyse ændrer dialysatnatriumkoncentrationen. Natriumfortyndingen og den resulterende ændring i ledningsevne i dialysatet (kaldet ledningsevne eller ionisk dialysans) tjener som indikator for måling af adgangsstrømme., Måling af dialysansen med blodlinierne i deres sædvanlige position og efter reversering tillader beregning af adgangsstrøm (acac). Dialysanseteknikken eliminerer behovet for en nøjagtig måling af blodgennemstrømningen. Denne teknik forudsætter imidlertid, at der ikke er nogen recirkulation, når blodlinjerne er i normal position. Det har også været kendt at undervurdere adgangsstrømmen sammenlignet med ultralydsfortyndingsteknikken ved adgangsstrømme under 1.000 ml/minut.

andre overvågningsmetoder, der er og er blevet anvendt:

• dynamisk venetryk., Venetryk registreres ved en pumpehastighed på 200 mLs / min i løbet af de første 2-5 minutter af hver dialysebehandling ved hjælp af den samme størrelse fistelnål hver behandling, normalt 15 gauge. Mens basislinjetryk varierer med forskellige maskiner, skal trykmålinger være tæt på 125-150 mmHg. Tre på hinanden følgende aflæsninger større end 150 (eller facilitetsspecifik baseline) er signifikante og bør bede om et fistulogram. Denne metode anbefales ikke længere af kdo .i.,4

• Vasc-Alert access surveillance-programmet fungerer ved at analysere behandlingsdata for at udlede det intra-access-tryk på arterielle og venøse nålesteder. Når trykket tendens stiger, er det en indikation af, at stenose kan vokse. Ugentlige rapporter advarer personalet om mulige problemer, der giver mulighed for hurtig evaluering og intervention. De kontinuerligt registrerede data fra dialysecentrets EMR for hver behandlingssession bruges til at beregne det faktiske tryk i adgangen. Patientdataene spores automatisk og analyseres af systemet., Hvis trykket overstiger en forudindstillet tærskel for tre på hinanden følgende behandlinger, sendes en advarsel til midten, hvilket indikerer, at patienten skal undersøges for mulig stenose. Dette overvågningssystem kræver ikke, at personalet bruger tid på at teste adgangen, og patientens dialysesession ændres heller ikke, mens denne test udføres. De behandlingsdata, der registreres i EMR, fungerer som de rå testinputdata. Ingen yderligere dataindsamlingstrin kræves af patienten eller personalet., 11

en stor vægt på vores center er at uddanne personalet til at perfektionere deres fysiske undersøgelsesfærdigheder i den vaskulære adgang. Målet er at forbedre levetiden for adgangen, reducere antallet af trombose og reducere behovet for katetre. En af de interventionelle nefrologer, som vi arbejder med, har taget stor interesse for personaleuddannelse. Han har foretaget en række efteruddannelsesprogrammer for personalet om fysisk vurdering af adgangen, og han foretager runder på patienter med jævne mellemrum med personalet., Der vil blive foretaget en adgangsvurdering på patienterne, hvilket har været meget gavnligt for både Personale og patienter. Det giver patienter yderligere uddannelse specifikt på egen adgang.

resum The

den fysiske eksamen, den kliniske vurdering sammen med det overvågningsværktøj, vi bruger, har givet os muligheden for at identificere adgangsproblemer eller potentielle problemer. Unormale overvågningsdata er altid korreleret med fysisk undersøgelse og kliniske fund for at bestemme behovet for intervention.,

overvågning og overvågning af vaskulær adgang er en integreret del af plejen af hæmodialysepatienten. Der er forskellige teknikker og metoder til at identificere adgang dysfunktion. På trods af flere undersøgelser, der er udført, er der stadig ingen konsensus om den bedste metode at bruge. Fysisk eksamen og klinisk evaluering forbliver nøglen til at opdage adgangsproblemer. Dette sammen med en overvågningsmetode valgt af klinikken kan give tidlig identifikation af stenose giver mulighed for rettidig indgriben af adgang dysfunktion.,

Bedre ledelse, bedre resultater.

I tager skridt til at forbedre vores tilgang til at få adgang til ledelse, vi har haft flere mål i tankerne:

• forbedre (øge) adgang overlevelse priser

• reducere antallet af størknet adgang

• reducere antallet af katetre i brug > 90 dage

Vi prøvede en række forskellige overvågningsmetoder i løbet af de år, endelig vælge en, der gav os de mest præcise oplysninger om vores patient får adgang til med det mindste beløb af ekstra personale, tid, udstyr osv.,

Vi gennemførte adskillige medarbejdere i Tjenester om vaskulær adgang, fra grundlæggende a& P, fysisk eksamen og kliniske indikatorer og evaluering. Dette blev gjort gennem foredrag, diskussioner, cd ‘ er, uddelingskopier og praktisk demonstration ved hjælp af en interventionel nefrolog.

Personale deltog uden for konferencer og seminarer om vaskulær adgang, og tilbragte en dag med interventionel nephrologist gør adgang evalueringer, fistulograms, angioplasties, og thrombectomies., Den interventionelle nefrolog kommer til enheden med jævne mellemrum for at hjælpe trænerstaben med at kanyle vanskelige adganger, han havde arbejdet på. Vi fortsætter ovenstående løbende, forsøger at perfektionere personale færdigheder og komfort niveau gør fysiske eksamener og klinisk evaluering på adganger.

patientuddannelse vedrørende adgangspleje udføres rutinemæssigt. Dette inkluderer generel pleje af adgangen og hvordan man foretager en grundlæggende check-Se, lyt og føl., Patienter har deltaget i personaleuddannelsessessioner med den interventionelle nefrolog, som ikke kun har været nyttigt for personalet, men patienterne. -af Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas af dialyse vaskulær adgang. Fistel Først.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Omkostningsanalyse af løbende pleje af patienter med nyresygdom i slutstadiet: virkningen af dialysemodalitet og dialyseadgang. Am J Nyre Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha k, Karim J og Besarab A. overvågning og overvågning af dialyseadgang., Int J af nefrologi 2012, Artikel ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, morit.MJ. Anvendelighed af intra-access trykovervågning til påvisning og korrektion af venøs udløbsstenose før trombose. Nyre Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Retningslinjer for klinisk praksis for vaskulær adgang, nyresygdom resultater kvalitet initiativ, American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, Supplement 1, pp s176-s247, 2006.

6. Beathard GA. En praktiserende læge ressource Guide til fysisk undersøgelse af dialyse vaskulær adgang. ESRD netværk af te .as, 2003

7. Beathard GA., En praktikere ressource Guide til hæmodialyse arteriovenøse fistler. ESRD netværk af te Texasas, 2003.

8. Beathard GA. Komplikationer af vaskulær adgang. I: komplikationer af dialyse-anerkendelse og forvaltning. Redigeret af Lameire N. og Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, s. 1-27.

9. ESRD nationale koordinerende Center. Fistel Første Kateter Sidste. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson s, og Schan .er H. duple.ultralyd evaluering af hæmodialyse adgang: En detaljeret protokol. International Journal of Nephrology, 2012 (2012). Artikel ID5088956, 7.

11., www.vasc-alert.com