StopAfib.,org

Afib Patienter, Som ikke Kateter-Ablation Kan Se Mere Succes med Minimalt Invasive Kirurgiske Ablation

Af Christine Welniak

• Resumé: Et randomiseret forsøg viste, at minimalt invasive (mini labyrint) kirurgisk ablation var mere effektive, men med flere komplikationer end kateter-ablation ved behandling af atrieflimren patienter, der havde en tidligere kateter-ablation eller havde en forstørret venstre atrium.,
• Læsning tid: Ca 8-10 minutter

9 januar, 2012 — Ifølge en nylig undersøgelse, minimalt invasive kirurgiske ablation, ofte kaldet mini maze procedure, var mere effektive end kateter-ablation i behandling af atrieflimren patienter, der tidligere havde undladt et kateter-ablation, eller som havde en forstørret venstre atrium. Dr. Lucas Boersma, af St., Antonius Hospital i Holland, præsenterede resultaterne af den HURTIGE undersøgelse (Atrieflimren Kateter-Ablation versus Kirurgisk Ablation-Behandling: Et Multicenter, Randomiseret Klinisk Forsøg) ved American Heart Association-møde i November. Resultaterne optrådte også i onlineversionen af cirkulation den 14. November 2011 og i den trykte udgave dateret 3.januar 2012.

HURTIGT indskrevet 124 patienter på to centre i Europa, St. Antonius Hospital i Holland og Hospital Clinic i Barcelona, Spanien., FAST er det første randomiserede forsøg til at sammenligne sikkerheden og effektiviteten af minimalt invasiv AFib-kirurgi (mini ma .e) og kateterablation.

Mini labyrintkirurgi og kateterablation er begge minimalt invasive procedurer, der bruges til behandling af afib, når en patients symptomer ikke kontrolleres af medicin. Kateter-ablation er effektiv for de fleste patienter, selvom flere procedurer, der kan være nødvendige for at opnå de rapporterede succesrate på 70% eller mere for patienter med paroxysmal atrieflimren og 50% eller mere for patienter med vedvarende afib.,

Mini labyrint er et udtryk, der ofte bruges til at beskrive minimalt invasiv kirurgisk ablation. Det skaber ikke en ægte “labyrint” for at holde hjertets elektriske impulser på den passende vej gennem venstre og højre atria, da de fleste mini labyrintprocedurer kun udføres i venstre atrium. Derudover kan ablationslinjerne variere fra læge, hvilket kan føre til misforståelser mellem læger og patienter og kan gøre en stor forskel i hastigheden af frihed fra afib efter ablation., For resten af denne artikel vil vi henvise til denne procedure som minimalt invasiv kirurgisk ablation eller kirurgi.

Patienter, Protokol og Teknikker

Da mange patienter, der gennemgår kateter-ablation har brug for en anden procedure for at opnå normal sinus rytme, en af HURTIGE mål var at afgøre, hvilke ablation type—kateter eller minimalt invasive kirurgiske tilbudt bedre frihed fra afib priser for disse patienter. Næsten 70% af patienterne i FAST havde svigtet tidligere kateterablationer. Andre patienter havde et forstørret venstre atrium, og nogle havde højt blodtryk., To tredjedele af patienterne havde Paro .ysmal atrieflimren, og de resterende en tredjedel havde vedvarende afib.

patienter blev randomiseret til enten at modtage minimalt invasiv kirurgisk ablation eller kateterablation. Begge er lukkede brystprocedurer. Ved minimalt invasiv kirurgisk ablation ableres væv på ydersiden af hjertet gennem små snit lavet på begge sider af brystet. Ved kateterablation ablateres væv på indersiden af hjertet gennem en lille punktering i lysken.,

Kirurgisk ablation armen
Patienter modtog pulmonal venøs isolation, der er ablation af området omkring lungevenerne, og ablation af ganglionated plexi hjælp AtriCure Synergi bipolar radiofrekvens (RF) klemme og Coolrail pen. 30% af patienterne modtog yderligere ablationslinjer baseret på lægens skøn. (Bemærk, ledningsblok blev ikke verificeret for alle yderligere ablationslinjer.)

lægerne brugte et thoracoskop, som er et lille kamera indsat i brysthulen, for direkte at se hjertet og guide, hvor man skal lave ablationslinjer., Fordi et thoracoskop er integreret i minimalt invasiv kirurgisk ablation, kan du høre nogle kirurger kalde denne procedure thoracopscopic afib kirurgi eller thoracoscopic afib ablation.

den venstre atriale appendage blev fjernet hos alle kirurgiske patienter. Den venstre atriale appendage er en lille pose fastgjort til venstre atrium. Det menes at føre til slagtilfælde for mange AFib-patienter, da der kan dannes blodpropper i appendagen. Hvis blodpropperne løsner, kan de rejse gennem blodbanen og forårsage et slagtilfælde.,

Kateterablationsarm
patienter fik lungevene-antrum-isolering ved hjælp af et enkelt spids radiofrekvenskateter. Patienter behandlet på Hospital Clinic i Barcelona blev ablateret med et irrigeret RF-kateter, mens patienter på St. Antonius Hospital i Holland modtog ablation ved hjælp af et Ikke-irrigeret RF-kateter. Et cirkulært kortlægningskateter blev anvendt til alle patienter på begge hospitaler for at verificere, at isolering af lungevene var opnået.

de to centre var også forskellige med hensyn til ablationslinjer. Patienter behandlet på St., Antonius Hospital i Holland modtog kun lungevene antrum isolation. Patienter, der blev behandlet på Hospital Clinic i Barcelona, kunne imidlertid modtage yderligere ablationslinjer baseret på lægens skøn. Faktisk modtog næsten 50% af patienterne, der blev behandlet på Hospitalsklinikken, en ablationslinje langs taget på venstre atrium, 27% modtog en ablationslinje langs mitral isthmus, og 23% af patienterne havde både taget på venstre atrium og mitral isthmus ablateret., Den venstre atriale appendage blev ikke fjernet hos nogen af patienterne, da det ikke er muligt under en kateterablationsprocedure.

på begge hospitaler brugte læger fluoroskopi (røntgen) og et 3D-elektroanatomisk kortlægningssystem for at hjælpe med at placere kateteret og guide, hvor man skulle lave ablationslinjer. På St. Antonius Hospital i Holland blev nav.kortlægnings-og navigationssystemet brugt; på Hospital Clinic i Barcelona blev CARTO kortlægnings-og navigationssystemet brugt.,

undersøgelsens endepunkt var frihed fra atrieflimren, atrieflagren og antiarytmisk medicin efter 12 måneder. Enhver episode af afib eller atrieflagren, der varede længere end 30 sekunder, blev betragtet som en fiasko, hvilket er i overensstemmelse med Heart Rhythm Society-anbefalingerne til kliniske forsøg med AFib-ablation. Interessant nok blev FAST-undersøgelsen designet et år før Heart Rhythm Society-retningslinjerne blev offentliggjort. Patienterne blev evalueret efter en måned, tre måneder, seks måneder og 12 måneder og havde en syv-dages Holter-skærm efter seks og 12 måneder., Denne opfølgning overvågning er mere stringent end Heart Rhythm Society retningslinjer.

Effektivitetsresultater

minimalt invasiv kirurgisk ablation viste sig at være mere effektiv end kateterablation ved standsning af atrieflimmer. Specifikt, 65.6% af patienterne i kirurgi gruppe var fri af atrieflimren, flutter, og antiarytmika ved 12 måneder i forhold til kun at 36,5% af patienter i den kateter-ablation-gruppen.

Dr., Boersma, der var en hovedundersøger af det hurtige forsøg og hovedforfatter af den offentliggjorte undersøgelse, kommenterede: “det forekommer overraskende, at effektiviteten af kateterablation var så lav, men vi skal huske, at de fleste af patienterne i det hurtige forsøg allerede havde mislykket kateterablation. Anden kateter ablation procedurer kun øge succes med 25% -30%, så jeg tror læger kan have overvurderet effektiviteten af anden procedurer.”

Dr. Ralph Damiano, Chef for hjertekirurgi på Barnes-Jødiske Hospital i St., Louis, der ikke var involveret i undersøgelsen, blev ikke overrasket over resultaterne. Han kommenterede, ” effektiviteten af kateterablation var, hvad jeg ville have forventet hos patienter, der allerede har mislykket en kateterprocedure . Hurtige resultater antyder, at en minimalt invasiv kirurgisk ablation bør overvejes for disse patienter.”

i den offentliggjorte Cirkulationsartikel antager forfatterne, at efter at have mislykket en kateterablationsprocedure, kunne nogle patienter være prædisponeret til at svigte en anden kateterablation., Alternativt indikerer forfatterne, at minimalt invasiv kirurgisk ablation, hvor ablation udføres på ydersiden af hjertet ved hjælp af en bipolar RF-klemme, kan være bedre i stand til at opnå permanent ledningsblok.

Afib type
typen af atrieflimren kunne have sænket kateterablationens succesrate, ifølge Dr. Boersma. Kateterablationsgruppen havde flere patienter med vedvarende atrieflimmer end kirurgiarmen gjorde., Over 40% af patienterne randomiseret til kateterablation havde vedvarende afib, mens kun omkring 26% af patienterne, der havde minimalt invasiv kirurgisk ablation, havde vedvarende afib. Dette kan have påvirket den samlede effektivitetssammenligning mellem behandlingsgrupperne, da vedvarende atrieflimmer er vanskeligere at behandle end Paro .ysmal afib.

“patienter i kateterablationsgruppen fik lov til at modtage ekstra ablationslinjer, men dette blev ikke systematisk gjort, og det er muligt, at vi ikke ablaterede nok væv., Med andre ord kan vedvarende patienter have været underbehandlet,” siger Dr. Boersma.

Kigger på afib type, 68.9% af kirurgiske patienter med paroxysmal atrieflimren opfyldt undersøgelsen er endpoint mod kun 35.1% af patienterne i den kateter-ablation-gruppen. Patienter med vedvarende atrieflimmer havde også højere succesrate med minimalt invasiv kirurgisk ablation, ved 56% mod 36% for kateterablation.

sikkerhed

minimalt invasiv kirurgi havde flere tidlige bivirkninger (komplikationer) end kateterablation, selvom frekvensen over længerevarende opfølgning var sammenlignelig.,

den største tidlige komplikationshastighed var 23, 0% for kirurgi sammenlignet med kun 3, 2% for kateterablation. I alt var der 14 tidlige komplikationer i kirurgigruppen og to tidlige komplikationer i kateterablationsgruppen. Der var et slag i kirurgigruppen og et forbigående iskæmisk angreb (“mini-slag”) i kateterablationsgruppen. To kirurgiske patienter havde brug for en pacemaker. I kateterablationsgruppen oplevede en patient perikardieudstrømning, hvilket er en farlig væskeopbygning omkring hjertet., En patient i kirurgigruppen oplevede hjertetamponade, hvilket er, når perikardieudstrømning begynder at komprimere hjertet.

størrelsen eller alvorligheden af tidlige komplikationer bør overvejes. Cirka 45% af komplikationerne i kirurgigruppen var for en sammenbrudt lunge. Dr. Damiano kommenterede, ” Thorakoskopisk afib-kirurgi er mere invasiv end kateterablation, så en højere komplikationshastighed er ikke overraskende. Generelt betragter kirurger en sammenbrudt lunge som en relativt mindre komplikation, der let kan fastgøres og kun beskedent påvirker bedring.,”Hvis en lunge kollapser, vil kirurgen indsætte et brystrør i lungen for at puste det op igen.

FAST-undersøgelsesprotokollen krævede, at en sammenbrudt lunge betragtes som en tidlig bivirkning, selvom den let behandles. Hvis de seks tilfælde af sammenbrudt lunge blev betragtet som mindre sikkerhedshændelser i forhold til et slagtilfælde, ville operationsgruppens tidlige komplikationshastighed være omkring 13%. Derudover kan nogle stille spørgsmålstegn ved klassificering af pacemakerimplantation som en komplikation af samme størrelse som et slagtilfælde., Hvis de to pacemakerimplantationer yderligere blev klassificeret som mindre hændelser, ville operationsgruppens tidlige komplikationshastighed være 9.8% sammenlignet med den rapporterede 23.0% – Sats.

bivirkningsraten under den længerevarende opfølgning på 12 måneder var den samme for kateter og kirurgisk ablation, henholdsvis 12, 7% og 11, 5%. Blandt dem, der havde kateterablation, var der en død relateret til en hjerneblødning hos en patient, der tog Coumadin. Der var også et slagtilfælde og et andet forbigående iskæmisk angreb., Blandt dem, der havde kirurgisk ablation, var der ingen dødsfald eller slagtilfælde, selvom to patienter havde væske opbygget i brysthulen (hydrothora.), og en af dem måtte have væsken drænet.

Her igen, hvis størrelsen af komplikationer ved længerevarende opfølgning overvejes, havde kateterablationsgruppen en død, et slag og et minislag, og kirurgigruppen havde to tilfælde af hydrothora., hvoraf den ene krævede dræning.,

kritik af det hurtige forsøg

siden præsentationen af hurtige resultater på American Heart Association-mødet har der været forskellige kritik af retssagen. Disse inkluderer:

succesrater lavere end offentliggjort litteratur. Frihed fra atrieflimmer sats var 65.6% for afib kirurgi og 36.5% for kateter-ablation, som begge er lavere end 70% eller højere succesrate i offentliggjorte undersøgelser af begge typer behandling. Imidlertid er det defekt at sammenligne hurtige resultater med andre undersøgelser., Ved sammenligning af kliniske forsøg er det første skridt at sammenligne den type patienter, der blev indskrevet i forsøgene. Hvis patientkarakteristika ikke er ens, kan forsøgene—og forsøgsresultaterne—ikke sammenlignes direkte. FAST er den første undersøgelse, der fokuserer på patienter, der allerede har mislykket en kateterablation. Med andre ord er størstedelen af de patienter, der er indskrevet i FAST-forsøget, ikke sammenlignelige med patienter, der er involveret i andre kliniske undersøgelser. Derudover var opfølgningsovervågningen, der blev brugt i FAST, mere streng end mange tidlige undersøgelser af både kateterablation og afib-kirurgi., Fordi en syv-dages Holter-skærm blev brugt efter seks og 12 måneder, er det sandsynligt, at flere arytmier (afib og atrial fladder) blev påvist sammenlignet med tidligere undersøgelser.

Afib type. Der var flere patienter med vedvarende atrieflimmer i kateterablationsgruppen (over 40%) end i afib-kirurgigruppen (cirka 26%). Da vedvarende atrieflimmer er vanskeligere at behandle, mener nogle mennesker, at kateterablationens effektivitet var skæv til at være lavere end afib-kirurgigruppen. Dr., Boersma angav de hurtige efterforskere “observerede ikke en signifikant effekt” baseret på typen af atrieflimren. Derudover bemærkede han, at FAST-forsøget ikke var designet til at undersøge afib-typens indflydelse på procedurens resultat.

Ablationslinjer. Der er to modsatrettede kritik relateret til ablation (læsion) linjer mellem kirurgi og kateter ablation grupper. På den ene side hævder nogle kritikere, at designet af det hurtige forsøg “stablede dækket” til fordel for minimalt invasiv kirurgisk ablation fra starten., Deres begrundelse er baseret på de kirurgiske patienter, der får mere ablation, hvilket formodentlig ville svare til en højere frihed fra afib-Sats. Omvendt fokuserer nogle observatører på læsionslinjerne i kateterablationsgruppen. Disse kritikere hævder, at de yderligere læsionslinjer, der blev foretaget hos patienter, der blev behandlet på Hospitalsklinikken, kunne have reduceret antallet af kateterablationspatienter, der opfylder undersøgelsens endepunkt (frihed fra afib og atrieflagren). Deres begrundelse er baseret på det faktum, at ablation kan føre til atrieflagren, hvilket ville have betydet manglende opfyldelse af slutpunktet.,

som en påmindelse havde kirurgiske patienter ablation af den ganglionerede ple .i (GP) samt yderligere ablationslinjer baseret på lægens skøn. Ablation af disse praktiserende læge kan være en faktor i kirurgi højere effektivitet sats, men der har ikke været nogen randomiserede kliniske forsøg, der beviser dette for at være tilfældet.

Med hensyn til de forskellige protokoller for kateter-ablation på St. Antonius Sygehus og Hospital Clinic, den HURTIGE efterforskere, anført, at effektiviteten resultaterne var ikke signifikant forskellige., Med andre ord forbedrede placeringen af yderligere ablationslinjer på Hospital Clinic i Barcelona ikke signifikant patienternes frihed fra afib-satser sammenlignet med patienter, der blev behandlet på St. Antonius Hospital i Holland.

Katetertype. Nogle observatører har citeret brugen af et ikke-vandet (konventionelt) RF-kateter som en grund til, at kateterablationens effektivitet var lavere end for minimalt invasiv afib-kirurgi. De hurtige efterforskere fandt ikke nogen bemærkelsesværdig forskel mellem friheden fra afib-satser for patienter, der blev behandlet i St .. , Antonius Hospital (konventionelt RF kateter) og Hospital Clinic (kunstvandede RF kateter).

Hvad betyder hurtigt for patienter?

FAST-forsøget er den første randomiserede undersøgelse, der sammenligner behandlinger for patienter, der allerede har modtaget kateterablation, men som fortsat har atrieflimmer, eller som har et forstørret venstre atrium. Det tilføjer kroppen af medicinsk viden om, hvilken type patient der er bedst egnet til hvilken type behandling., Dens resultater bør ikke fortolkes, at en type behandling—det være sig kateterablation eller minimalt invasiv kirurgi—er overlegen til behandling af alle AFib-patienter.

de hurtige forsøgsresultater viste, at minimalt invasiv kirurgisk ablation kan være en bedre mulighed for patienter, der har mislykket en tidligere kateterablation, eller som har et forstørret venstre atrium. Imidlertid kommer den højere effektivitet af minimalt invasiv AFib-kirurgi på bekostning af højere tidlige komplikationer, selvom de fleste af disse betragtes som “mindre” af kirurger.,

patienter bør diskutere risici og fordele ved begge procedurer med deres læge for at afgøre, hvilken procedure der passer bedst til dem. Derudover udfører ikke alle hjertekirurger minimalt invasiv afib-kirurgi. Det er altid vigtigt at have en erfaren læge udføre procedurer, som større erfaring er generelt forbundet med bedre resultater.

Mellanies kommentarer:

den højere tidlige komplikationshastighed har ført til, at nogle kritikere konkluderer, at minimalt invasiv kirurgisk ablation ikke er sikker, og at du har en en ud af fire chance for større komplikationer fra at have en., Imidlertid blev de fleste af de tidlige komplikationer fra operationen ikke betragtet som alvorlige og blev let rettet, og senere komplikationer var for det meste ubetydelige. På den anden side var senere komplikationer fra kateterablation mere alvorlige (en død, et slagtilfælde og et minislag). Mens disse kan have været relateret til antikoagulation, kan de også have været relateret til selve proceduren.

det er rigtigt, at AFib-kirurgi er mere invasiv end kateterablation, og det er derfor ikke overraskende, at der var flere komplikationer, især tidligt., Jeg tror dog ikke, at komplikationerne i kirurgigruppen var så alvorlige, som nogle kritikere antyder.nogle kritikere har også antydet, at undersøgelsen viser, at minimalt invasiv kirurgisk ablation ikke er effektiv. Jeg kan ikke se, hvordan nogen kan komme til denne konklusion, når der var en 66% succesrate, med meget streng kontrol og høje manglende standarder, blandt en befolkning, der havde en tidligere kateter-ablation, og dermed gøre dem mere udfordrende.,

fra de hurtige forsøgsresultater konkluderer jeg, at i modsætning til hvad andre måske siger, er minimalt invasiv kirurgisk ablation sikker og effektiv. Det er værd at overveje af dem, der har mislykket tidligere kateterablationer, eller som ønsker at mindske deres slagrisiko ved at eliminere deres venstre atriale appendage.,

Se relaterede oplysninger:

• Atrieflimren Kateter-Ablation Versus Kirurgisk Ablation-Behandling (abstrakt)
• hjerterytmen Samfund, Ekspert Konsensus Erklæring om Kateter og Kirurgiske Ablation for Atrieflimren — se side 31 for Kliniske Retningslinjer
• Mini Maze Procedure
• Mini Maze Procedure Succes Priser
• Mini Labyrint Procedure, Risici
• Kateter-Ablation Procedure
• Kateter-Ablation Succes Priser
• Kateter-Ablation Risici

Ansvarsfraskrivelse: Patienterne kommer først på StopAfib.,org, og det går vi ikke på kompromis med. For gennemsigtighed bemærker vi, at StopAfib.org har modtaget tilskud fra AtriCure til støtte for vores patientuddannelsesindsats. Denne artikel er skrevet af en uafhængig observatør og blev ikke gennemgået af virksomheden inden offentliggørelsen.

Tilbage til nyheder