Mellen Center-tilgang: MR i multipel sklerose

magnetisk resonansafbildning (MRI) spiller en afgørende rolle i diagnosen multipel sklerose (MS), sygdomsovervågning, prognosticering og forskning. Flere vigtige retningslinjer opdateringer til MR MS er blevet offentliggjort for nylig, herunder 2017 reviderede McDonald ‘ s Kriterier, Magnetisk Resonans Billeddannelse i MS netværk retningslinjer, og reviderede anbefalinger for Konsortiet af MS-Centre Task Force., Dette dokument afspejler opdaterede anbefalinger pr Mellen Center konsensus baseret på gennemgang af retningslinjerne.

Initial MR-scanning:

Q: Hvornår skal der opnås en MR i hjernen?

A: ved diagnosticering af MS bør hjerne og cervikal rygmarv MR ‘ er opnås i alle tilfælde, medmindre specifikke kontraindikationer., MR er vigtigt:

• for at bekræfte mistanke om diagnosen MS
• til at evaluere alternative diagnoser
• til at tjene som en baseline vurdering og stadieinddeling af sygdommen proces

Q: Er en MR-scanning, der kræves for diagnosen dissemineret sklerose, eller kan andre yderligere forsøg og kliniske funktioner tilstrækkeligt?

A: Ja, Mr skal opnås hos alle patienter, medmindre der er en specifik kontraindikation for opnåelse af MR (for eksempel tilstedeværelse af MR-inkompatibel pacemaker eller andre elektroniske enheder)., I tilfælde, hvor MRI ‘ er ikke kan opnås, får vi generelt så meget støttende test som muligt. Vi er mere forsigtige med hensyn til sikkerheden ved diagnosen hos sådanne patienter og er mere afhængige af lændepunkturresultater og andre understøttende diagnostiske testresultater, såsom fremkaldte potentialer og optisk kohærens tomografi. Hvis kontraindikationen for MR fjernes på et senere tidspunkt, vil vi anbefale at få en MR på det tidspunkt.

Q: har du nogensinde diagnosticeret MS hos en patient med en normal MR?,2017 McDonald-kriterier skal der være rimelig klinisk mistanke sammen med understøttende MR og paraklinisk bevis for at diagnosticere MS. Vi ville være tilbageholdende med at diagnosticere MS hos en patient med en god kvalitet MR (mindst 1.5 Tesla magnet styrke eller derover) viser en normal hjerne og rygmarv (cervikal cord og Thora.cord). Imidlertid, på grund af de potentielle begrænsninger ved konventionel MR, især med hensyn til grå stofpatologi, der vil være sjældne undtagelser fra denne regel., I de fleste tilfælde rejser gentagne gange normal billeddannelse stærk tvivl om en MS-diagnose, især hos en patient med langvarig neurologisk handicap.

Q: Hvornår skal der opnås en MR-scanning af livmoderhalsen og Thora ?ryggen?

: Vi anbefaler en indledende livmoderhalskræft og brysthvirvelsøjlen MR-scanning med og uden kontrast sammen med hjernen MR-scanning hos patienter, der mistænkes for at have MS, for diagnose, for at etablere sygdomsbyrde, og til at overvåge for asymptomatiske rygmarvslæsioner., Også, hvis symptomer eller tegn kan forklares ved rygmarvssygdom, er rygmarvs MR nødvendig for at evaluere for ikke-MS-ledningspatologi. Spinal MR giver øget specificitet hos patienter med en unormal hjerne MR og øget følsomhed hos patienter med en negativ hjerne MR. Dette gælder især i tilfælde, hvor der er ikke-specifikke ændringer i hvidt stof på grund af cerebrovaskulære risikofaktorer og/eller rygmarvskomprimering fra degenerativ skivesygdom., Tilstedeværelse af rygmarvslæsioner har vist sig at forudsige langvarig handicap hos patienter med CIS og tidlige RRMS, og derfor er dette en vigtig faktor i behandlingsplanlægningen. På grund af potentielle problemer med artefakt og patientbevægelse er kvaliteten af scanninger især vigtig med spinal MRI. Typisk foretrækkes højere feltstyrker (1, 5 Tesla eller højere) til rygmarvsmri., Rutinemæssige opfølgningsscanninger af rygmarv til sygdomsovervågningsformål anbefales, men kan være udfordrende på grund af det lille anatomiske område, der er involveret, og fysiologiske artefakter, der ofte påvirker kvaliteten af scanningerne.

Q: under hvilke omstændigheder skal der opnås en opfølgende MR-scanning?

A: det kan være nyttigt at overvåge subklinisk sygdom såvel som respons på terapi ved at få MRI ‘ er periodisk i løbet af rutinemæssig opfølgning af MS-patienter., Vi får gentaget MR under følgende omstændigheder:

• patienter med en MR-typisk for MS, hvor vi indleder sygdomsmodificerende terapi. Dette tjener som en basislinje til overvågning af terapi.
• patienter i sygdomsmodificerende terapi., MR til re-etablering af baseline kan fås i 6 måneder efter sygdomsmodificerende behandling indledning, og derefter hver 6-12 måneder individualiseret i henhold til sygdommens sværhedsgrad, aktivitet, når sygdomsmodificerende behandlinger er startet, såvel som typen af sygdomsmodificerende medicin (se venligst de enkelte Mellen Tilgange til tidspunktet for påbegyndelsen af terapeutisk effekt med den enkelte behandling).
• patienter med klinisk isoleret syndrom, radiologisk isoleret syndrom, der har brug for MR-opfølgning til diagnose.,
• MS-patienter, der afviser terapi, men har brug for overvågning for at bestemme sygdomsaktivitet for fremtidige behandlingsanbefalinger.
• patienter med en meget aktiv initial MR, hvor tæt opfølgning er nødvendig for at vurdere for radiologisk stabilisering efter behandlingsstart.

Q: anbefaler du en MR under et tilbagefald af MS?

A: MRI ‘ er er ikke påkrævet for at diagnosticere tilbagefald. Vi får generelt ikke en MR-scanning af hjernen eller rygmarven under et MS-tilbagefald, hvis symptomerne og tegnene er i overensstemmelse med MS, og der ikke er atypiske træk., Undtagelserne fra denne regel ville være, hvis patienten er på immunmodulerende terapier, der øger risikoen for progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Derudover, hvis patienten har et ændret bevidsthedsniveau eller andre problemer, såsom en alvorlig hovedpine, pludselig slagtilfælde osv., så ville vi få en MR-scanning så hurtigt som muligt. Patienter, som vi overvejer at skifte sygdomsmodificerende terapi, bør også få MRI ‘ er.,

Q: Hvad er Mellen-tilgangen til et radiologisk isoleret syndrom (RIS) eller det tilfældige fund af klassisk MS ved MR, herunder forstærkende læsioner uden kliniske symptomer eller milde eller atypiske symptomer?

A: Vi anbefaler klinisk og billeddannelsesopfølgning i disse situationer, afhængigt af omfanget og inflammatorisk karakter af fundene. En del af disse personer vil gå på at udvikle kliniske tegn og symptomer på MS givet en lang nok tidsperiode., En langsgående opfølgningsundersøgelse viste, at RIS-patienter har cirka en ud af tre chancer for at konvertere til MS efter år 5. Tilstedeværelsen af andre faktorer, såsom høj hjernen læsion byrde, hjernestammen eller cerebellum læsioner, rygmarvslæsioner, kontrast-styrkelse af læsioner, FSR oligoclonal bands, eller unormal visual evoked potentials, øge sandsynligheden for at udvikle klinisk definitiv MS, for hvilke behandling med sygdomsmodificerende behandling kan overvejes, med fordele og risici for at være nøje vejes.,

erhvervelse/tekniske overvejelser:

Q: Hvad er de tekniske krav til opnåelse af en MR i hjernen og rygsøjlen?

A: i overensstemmelse med offentliggjorte konsortium af MS Centers MRI standardisere retningslinjer, skal alle MRI ‘ er opnås på maskiner med mindst 1, 5 Tesla styrke. Hos Mellen Center foretrækker vi, at alle MRI ‘ er udføres på 3 Tesla-styrkemaskiner, især til rygmarv MR, da højere feltstyrke MR forbedrer opløsningen og kan øge udbyttet med hensyn til læsionstællinger.,

Alle hjernen MR-scanninger bør omfatte:

Hvis 3D erhvervelse muligt: 3D sagittal T2 FLAIR, 3D-T2-vægtet sekvens, 2D-axial diffusion-vægtet sekvens, 3D-T1 MPRAGE, axial T1 spin-ekko post-kontrast sekvens (hvis nødvendigt).

Hvis ikke i stand til at udføre 3D: 2D-aksial-og sagittal FLAIR, aksial fast spin ekko T2-vægtet sekvens, 2D-axial diffusion-vægtet sekvens, sagittal T1 spin-ekko sekvens, axial T1 vægtet post-kontrast sekvens (hvis nødvendigt).,

Alle rygsøjlen MR-scanninger bør omfatte:

Sagittal T2-vægtet sekvens, sagittal STIR sekvens, sagittal T1 vægtet sekvens, axial T1 vægtet sekvens, axial-T2-vægtet sekvens, axial og sagittal T1 vægtet post-kontrast-sekvenser (hvis påkrævet)

Detaljerede parametre er tilgængelige på Konsortium af MS-Centre hjemmeside . Vi anbefaler endvidere, at opfølgende MRI ‘ er opnås på den samme magnet og med lignende soft .are for at muliggøre sammenligninger af æbler til æbler i stedet for at forsøge at sammenligne skiver opnået med huller til dem, der opnås uden huller osv., Hvis der administreres kontrast til MR i hjernen, kan den samme dosis også bruges til billeddannelse efter kontrast i rygmarven.

til kvantitativ analyse, såsom vævsvolumen og læsionsstørrelse, er 3D-sekvenser generelt optimale. Volumetrisk analyse opnås typisk bedst ved hjælp af en 3D T2 FLAIR og T1 mprage eller tilsvarende sekvens.

nedre felt åbent-MR-scannere anbefales ikke undtagen under særlige omstændigheder (dvs.klaustrofobi, implanterede enheder).

Q: Hvad er de tekniske krav til opnåelse af en MR i kredsløbet?,

Orbit MR er ikke påkrævet hos asymptomatiske patienter. Dette kan dog være nødvendigt for at bekræfte optisk neuritis eller evaluere for andre etiologier, der involverer det visuelle system (f., sarkoidose, komprimerende læsioner, neuromyelitis optica). Koronal omrøring eller fedt-undertrykt T2, og post-kontrast fedt-undertrykt T1 med dækning gennem optisk chiasme er de minimale sekvenser anbefales i konsortiet af MS Centers retningslinjer .

særlige problemer:

Q: Hvad er kontrastmidlernes rolle og deres sikkerhed?,

A: generelt er kontrastmidler sikre, og vi foretrækker at få MR i hjernen og rygmarven med et gadoliniumbaseret kontrastmiddel som en indledende diagnostisk strategi. Kontrastforbedrende læsioner hjælper med at opfylde diagnostiske kriterier for formidling i tide hos patienter, der mistænkes for at have MS. De er validerede billeddannelsesbiomarkører for ny inflammatorisk aktivitet, og hjælper med at sikre, at alternative diagnoser evalueres grundigt.

brugen af IV-kontrastmidler øger udbyttet af MR ved påvisning af aktive læsioner og nye T2-læsioner., Nylige undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af nye eller forstørrende T2-læsioner ved opfølgningsscanninger er tilstrækkelig som et surrogat til subklinisk sygdomsaktivitet og progression , og udførte ikke værre end T1-scanninger efter kontrast ved detektering af intervalændring . Standardiserede MR-protokoller og sammenlignelige scanninger af høj kvalitet mellem opfølgninger øger også følsomheden for evaluering af sygdomsprogression.

kontrast kan forårsage allergiske reaktioner, der skal behandles i henhold til standardprotokoller., Kontrast bør generelt undgås under graviditet, selvom der ikke er rapporteret bivirkninger af kontrast på fosteret. Det anbefales, at der opnås en serumkreatinin hos personer som angivet i institutionelle og amerikanske College of Radiology retningslinjer. Vi følger vores Institutions politik for hydrering og brug af kontrast hos disse patienter, der er baseret på alder, GFR og tilstedeværelsen af risikofaktorer som diabetes, kendt nyresygdom osv., Kontrast kan sjældent forårsage nefrogen skleroserende fibrose, men dette ses kun hos patienter med svær nyresygdom og kun i en lille brøkdel af patienter, der behandles med kontrast. Selvom der er rapporteret om gadoliniumaflejring i hjernen og andre væv hos patienter med normal nyrefunktion efter administration af kontrast, er der ingen kendte sygdomme eller lidelser forbundet med dette fund . Vi bruger kun makrocykliske gadoliniumbaserede kontrastmidler (i modsætning til lineære midler) på grund af dens lavere risiko for tilknyttet gadoliniumaflejring i kropsvæv.,

Bemærk, at der ikke er nogen aktuelle FDA-begrænsninger for brug af gadoliniumbaseret kontrastmiddel. FDA undersøger i øjeblikket risikoen forbundet med hjerneaflejringer efter gentagne doser af gadoliniumbaserede kontrastmidler til MR, og vi afventer yderligere vejledning fra FDA om dette spørgsmål.

vores nuværende tilgang er at omhyggeligt vurdere risici og fordele ved MR-billeddannelse med kontrast og hvor det er muligt at udsætte kontrastbrug., For eksempel hos etablerede MS-patienter med rutinemæssige MR-scanninger hver 6-12 måned kan nye T2-læsioner og / eller forstørrede T2-læsioner tjene som indikatorer for sygdomsaktivitet.

Q: Kan du få en MR i graviditet eller hos en kvinde, der ammer?

A: i henhold til de seneste retningslinjer for American College of Obstetrics and Gynecology er der ingen forholdsregler eller kontraindikationer for ikke-kontrast MR hos gravide kvinder. Der er meget sjældne situationer, der kræver at få en MR i en gravid kvinde med MS., Som nævnt ovenfor undgås brugen af kontrast generelt under graviditet, selv om der ikke er en absolut kontraindikation for dets anvendelse. Som meget små mængder af gadolinium (<0,04% af den administrerede dosis) udskilles i modermælk, patienter, der ammer behøver ikke at give udtryk for deres mælk efter at have modtaget kontrast og kan fortsætte amning som sædvanlig.

Q: kan du udføre MR hos MS-patienter med intratekale pumper og andre implanterede enheder?

A: Vi har en protokol til scanning af patienter, der har implanteret baclofen-pumper., Generelt deaktiveres pumpen af MR, og genstarter derefter automatisk, men dette skal altid kontrolleres af kvalificeret personale efter MR-scanningen. Der er betingede protokoller, der kan give patienter med visse dybe hjerne -, rygsøjle -, vagale nerve-og blærestimulatorer mulighed for at få MR-scanninger ved hjælp af specifikt godkendte protokoller. Vi anbefaler betydelig forsigtighed ved scanning af disse personer. MR-personale skal gennemgå oplysningerne for hver enkelt enhed med hensyn til MR-kompatibilitet, da protokoller og begrænsninger udvikler sig med tiden., hvornår scanner Du patienter på Natali ?umab eller andre immunmodulerende terapier, der kan øge risikoen for PML? Hvad er den protokol, du anbefaler?

A: ved hvert Natali .umab-infusionsbesøg kræver BERØRINGSPROGRAMMET spørgsmålstegn ved nye symptomer, der kan indikere tilstedeværelsen af PML. Tidlig påvisning af PML forbedrer overlevelse og neurologiske funktionelle resultater. Vi udfører MR i hjernen med og uden kontrast så hurtigt som muligt, hvis der er kliniske ændringer af bekymring hos sådanne patienter., Til rutinemæssig overvågning opnår vi også rutinemæssige hjerne-MRI ‘ er til vurdering af klinisk effektivitet og overvågning af PML (for lavrisikopatienter, hver 6-12 måned, for højrisikopatienter, hver 3-4 måned). Da andre immunmodulerende terapier, der kan øge PML-risikoen, anvendes, bør en lignende tilgang anvendes., Vi anbefaler mindst et 3D sagittal FLAIR sekvens (eller 2D-aksial-og sagittal FLAIR sekvens), og en 2D-axial diffusion-vægtet sekvens, post-kontrast T1 billeder kan opnås afhængig af klinisk og radiografisk mistanke om PML, og/eller PML-related immune rekonstituering af inflammatoriske syndromer.

Q: er der nogen aldersgrænser for MR-scanninger?

Nej, men børn under 9 år kan kræve generel anæstesi til sedation.

1. MPATTJES MP, Rovira A, Miller d et al., Evidensbaserede retningslinjer: MAGNIMS konsensus retningslinjer for brug af MR i multipel sklerose–etablering sygdomsprognose og overvågning af patienter. I: Nat Rev Neurol. (England, 2015) 597-606.
2. Thompson AJ, Ban .ell BL, Barkhof f et al. Diagnose af multipel sklerose: 2017 revisioner af McDonald-kriterierne. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).traboulsee A, Simon J, Stone l et al. Reviderede anbefalinger fra konsortiet af MS Centers Task Force for en standardiseret MR-protokol og kliniske retningslinjer for diagnose og opfølgning af multipel sklerose., AJNR Am J Neuroradiol, 37(3), 394-401 (2016).
3. Brownlee WJ, Altmann DR, Alves Da Mota P et al. Sammenslutning af asymptomatiske rygmarvslæsioner og atrofi med handicap 5 år efter et klinisk isoleret syndrom. Mult Scler, 23(5), 665-674 (2017).
4. Okuda DT, Mo .ry EM, Cree BA et al. Asymptomatiske rygmarvslæsioner forudsiger sygdomsprogression i radiologisk isoleret syndrom. Neurologi, 76(8), 686-692 (2011).
5. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM et al. Tidlig MR i optisk neuritis: risikoen for handicap. Neurologi, 72(6), 542-550 (2009).,
6. Sombekke MH, MPATTJES MP, Balk LJ et al. Rygmarvslæsioner hos patienter med klinisk isoleret syndrom: et kraftfuldt værktøj til diagnose og prognose. Neurologi, 80(1), 69-75 (2013).
7. Okuda DT, Siva A, Kantarci O et al. Radiologisk isoleret syndrom: 5 – års risiko for en indledende klinisk begivenhed. PLoS One, 9(3), e90509 (2014).
8. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse S, Rocak S, Li D, De Stefano N. Magnetisk resonans aktiv læsioner som individuelle niveau surrogat for tilbagefald i multipel sklerose. Mult Scler, 17(5), 541-549 (2011).,
9. Eichinger P, Schon s, Pongrat.V et al. Nøjagtighed af Unenhanced MR i påvisning af nye hjernelæsioner i multipel sklerose. Radiologi, 181568 (2019).
10. Chehabeddine L, Al-Saleh T, Baalbaki M, Saleh E, Khoury SJ, Hannoun S. Kumulative forvaltninger af gadolinium-baseret kontrastmidler: risiko for akkumulering og forgiftning af lineære vs macrocyclic agenter. Crit Rev To ,icol, 1-18 (2019).723: retningslinjer for diagnostisk billeddannelse under graviditet og amning. Obstet Gynecol, 130(4), e210-e216 (2017).