tabel III.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

Sygdomme/forhold, der kan efterligne symptomer/tegn på øget intrakranielt tryk kan nævnes:

• Migræne

• Beslaglæggelse

• Koma

• Rus

• Megalencephaly

• Deformational plagiocephaly

• Optisk neuritis

• Hypertrofisk pylorus stenose

• Intestinal obstruktion (intussuception, tarmslyng)

• Esotropia på grund af syndromer (Mobius, Duane)

Hvad skyldes denne sygdom til at udvikle på dette tidspunkt?,

øget intrakranielt tryk kan forklares på grundlag af Monroe-Kellie-doktrinen. Normalt forekommer der som reaktion på stigning i intrakranielt volumen indledende kompensation for at opretholde normal cerebral perfusion og ICP. Denne består af forskydning af FSR-fra den ventrikulære plads og hjerne subarachnoidale rum til spinal subarachnoidale rum sammen med øget absorption af FSR-efterfulgt af nedsat produktion af FSR. Spædbørn med åbne fontaneller og suturer kan muligvis kompensere bedre, men er stadig modtagelige for forhøjelser i ICP., I sidste ende overvældes disse kompenserende mekanismer, hvilket resulterer i en kraftig stigning i ICP (se figur 9).

Normal hjernemetabolisme er afhængig af tilstrækkelig cerebral blodgennemstrømning. Cerebral perfusionstryk (CPP) er det tryk, hvor hjernen perfunderes og er en indikator for tilstrækkeligheden af cerebral blodgennemstrømning. CPP udtrykkes som forskellen mellem gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) og ICP. Normale CPP-værdier varierer med alderen og er ikke veldefinerede for børn., Men de fleste eksperter er enige om, at børn skal have en CPP > 50-60 mmHg, og spædbørn/småbørn bør have en CPP > 40-50 mmHg. Typisk, cerebral blodgennemstrømning opretholdes ved en konstant via fænomenet autoregulering på tværs af en bred vifte af CPP fra 50-160 mmHg (se figur 10). Autoreguleringskurven forskydes til venstre i tilfælde af nyfødte og yngre børn, mens kronisk hypertension resulterer i forskydning af kurven til højre.

Figur 10.,

Andre vigtige variabler, der påvirker cerebral blood flow omfatter ændringer i blodets ilt og kuldioxid tension. Typisk forbliver cerebral blodgennemstrømning konstant, indtil blodets iltspænding falder under 50 mmHg. Derefter øges cerebral blodgennemstrømning, når iltspændingen i blodet fortsætter med at falde (se figur 11)., Der findes et lineært forhold mellem cerebral blodgennemstrømning og blodkuldio .idspænding mellem 20 mmHg og 80 mmHg, i dette interval, når blodkuldio .idspændingen stiger, øges cerebral blodgennemstrømning også. Ved en blodkuldio .idspænding på 80 mmHg er cerebral blodgennemstrømning således dobbelt den normale værdi. Omvendt halveres cerebral blodstrøm næsten ved en blodkuldio .idspænding på 20 mmHg (se figur 12).

Figur 11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., Med yderligere stigning i ICP er autoregulering overvældet, og CPP begynder at falde. CPP < 40 mmHg er en signifikant forudsigelse for dødelighed hos børn med traumatisk hjerneskade. CPP og cerebral blodgennemstrømning kan øges ved at øge MAP, reducere ICP eller gennem en kombination af begge tilgange.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du anmode om at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

en lumbalpunktur er nyttig til at måle CSF-tryk og opnå andre undersøgelser af CSF inklusive klinisk kemi og mikrobiologiske test., Strengt taget måler lumbalpunktur neura .is CSF-tryk i form af åbningstrykket ved hjælp af en væskesøjle, der korrelerer rimeligt godt med ICP. Åbningstryk udtrykkes normalt som cm H2O og kan konverteres til mmHg ved at dividere med en faktor på 13,9. Sådanne målinger kan forvirres ved anvendelse af sedation såvel som barnets position under lændepinden.,

Når der er mistanke om en intrakraniel masse, er lumbalpunktur absolut kontraindiceret indtil yderligere bekræftelse med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansafbildning (MRI), og en neurokirurg bør konsulteres til måling af ICP.

Hvornår skal man mistanke om en intrakraniel masse?,

• Ændret mental status

• Fokale neurologiske udfald, herunder fokale anfald

• Papilødem

af Andre undersøgelser, såsom glucose (diabetisk ketoacidose), elektrolytter (diabetisk ketoacidose, hyponatremia), blod gas analyse (diabetisk ketoacidose, medfødt fejl i stofskiftet), lever funktioner (hepatisk encephalopati), markører af autoimmune sygdomme (vasculitides) og mikrobielle kulturer (infektioner) kan være nyttige til diagnosticering af underliggende lidelser, der er forbundet med øget ICP.

ville billeddannelsesundersøgelser være nyttige?, Hvis ja, hvilke?

historisk set blev kranium røntgenbilleder brugt til at vurdere kronisk forøget ICP gennem udseendet af “kobberslag” med adskillelse af suturer og erosion af klinoidprocessen (se figur 13). Imidlertid, nytten af kranium røntgenbilleder var begrænset i Indstillinger af akut øget ICP.,

“Nyere modaliteter”, såsom edb-tomografi (CT), magnetisk resonans imaging (MRI), angiografi, og ultralydsscanning (UL), er meget mere nyttigt til at diagnosticere underliggende intrakranielle årsager til øget ICP, men kan være af begrænset værdi til at vurdere graden af stigningen i ICP selv.

Figur 13.

1.,ioner (tumorer, blødning, infektioner, misdannelser af kranie knogler) med midterlinjen skift og mass effect

generel cerebral ødem med tab af grå-hvid differentiering

halshvirvelsøjlen abnormiteter

kraniebrud og pneumocephaly (i tilfælde af traume)

Fordele – nem at opnå (hurtig undersøgelse, kan undgå sedation), billigere

Ulemper – ufølsom over for billedet af fossa posterior, højere risiko for eksponering for stråling (kan minimeres ved hjælp af dosis specifikke pediatric-protokoller), især hvis seriel imaging er påkrævet., 300 røntgenbilleder af brystet)

2., Magnetisk resonans imaging (MRI) af hjernen

Resultaterne kan variere fra

• ændringer ses på CT

• resultaterne af diffus axonal skade (DAI)

• påvisning af microhemorrhages

• Stigning i synsnerven jakke diameter

Fordele – større detaljer, bedre prognosticering af neurokognitive resultater, ingen risiko for stråling, bedre billede af fossa posterior læsioner

Ulemper – svært at opnå i usamarbejdsvillige patienter med større risici (lange undersøgelse, risikoen for sedation i fastsættelsen af CE), dyrere

3., Angiografi (herunder CT-og MR-angiografi)

Resultaterne kan variere fra

• arteriovenøse misdannelser

• dissektion af blodkar

• ikkeaneurismal bløder

4., Ultralyd – nyttigt, når den er åben fontanelle

Resultaterne kan variere fra

• intraventrikulær blødning

• udvidede ventrikulær system

• subdural blødning

• intraparenchymal blødning

Andre mindre almindeligt anvendte modaliteter omfatter transkraniel doppler-ultralyd, positron emission tomography (PET), nær infrarød spektroskopi (NIRS) og visual evoked potentials (VEP).,

bekræftelse af diagnosen

Brain Trauma Foundation offentliggjorde retningslinjer udviklet af eksperter i pædiatrisk traumatisk hjerneskade i 2012, der er nyttige til at diagnosticere, overvåge og styre øget ICP i indstillingen af traumatisk hjerneskade. Disse retningslinjer er frit tilgængelige på Brain Trauma Foundation hjemmeside (www.braintrauma.org). disse retningslinjer afspejler ofte ekspertudtalelse på grund af manglen på pædiatriske undersøgelser.

hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har øget intrakranielt tryk, hvilken behandling skal påbegyndes?,

børn med mistænkt eller bekræftet stigning i ICP skal straks henvises og overføres til en pædiatrisk intensivafdeling, helst med pædiatrisk neurokirurgisk kapacitet. Målene for behandling af øget ICP omfatter undgåelse af hypo .i og vedligeholdelse af cerebral perfusion. Behandling af øget ICP i forbindelse med traumatisk hjerneskade består af både første-og anden-lags terapier som beskrevet i de følgende figurer. Denne oversigt kan tilpasses til styring af øget ICP i indstillingen af andre ætiologier.,

Første lag behandlinger består af omhyggelig opmærksomhed til ABCs (herunder sikring af luftvejene, opretholde en normal ventilation og tilstrækkelig perfusion med forsigtig forvaltning af blod tryk), elevation af hovedet til 30 grader, sedation og analgesi, dræning af FSR, neuromuskulær blokade og hyperosmolar terapi (mannitol eller hypertonisk saltvand) (Se Figur 14).

Figur 14.,

Second-tier behandlinger, bør tages i betragtning, når første lag behandlinger er virkningsløse, og omfatter lænde-CSF drænage, decompressive kraniektomi, kontrolleret hyperventilation, høj-dosis barbiturat behandling og moderat hypotermi (32-34 C) (Se Figur 15).

Figur 15.,

Derudover, at behandling bør være rettet mod de underliggende mekanismer for opståen af øget ICP. For eksempel, kan kirurgi være indiceret ved resektion af tumorer og vaskulære misdannelser, drænage af abscesser og blod samlinger, shunting af hydrocephalus og korrektion af craniosynostosis abnormiteter., Tilsvarende kan aggressiv medicinsk behandling være nødvendig for diabetisk ketoacidose, hepatisk encefalopati, medfødte metabolismefejl og ondartet hypertension.

medicin såsom aceta .olamid og andre diuretika kan overvejes i forbindelse med kronisk forøget ICP for at reducere CSF-produktionen. Steroider kan være nyttige til at reducere ICP i indstillingen af vasogent ødem forbundet med hjernetumorer og inflammatoriske processer såsom tuberkuløs meningitis og vaskulitider.

Hvad er de negative virkninger forbundet med hver behandlingsmulighed?,

førsteklasses behandlinger og bivirkninger:

• forhøjelse af hovedet til 30 grader: dette kan i nogle tilfælde være forbundet med reduceret cerebral perfusion. Derudover skal der med Hovedhøjde gøres alt for at holde hovedets midterlinie og undgå fald fra sengen.

• Sedation og analgesi: bivirkninger kan omfatte overdosering og kardiorespiratorisk kompromis. Afhængigt af de anvendte midler kan andre virkninger omfatte immunkompromitterende og endokrine dysfunktion.,

• dræning af CSF: dette kan være forbundet med overtræk, især med ændringer i position, forskydning af kateteret og infektiøse komplikationer.

• neuromuskulær blokade: denne praksis kan resultere i kritisk sygdomsmyopati og vedvarende svaghed hos overlevende.

• Hyperosmolar terapi: brugen af mannitol kan være forbundet med udviklingen af hypovolæmi fra rask diurese med deraf følgende hypotension og hypoperfusion af hjernen parenkym., Hypertoniske saltopløsninger kan resultere i tromboflebitis, især når de infunderes via perifere venekatetre.

Second-tier behandlingsformer og bivirkninger:

• Lænde-CSF drænage: Dette kan være forbundet med overdrainage især med ændringer i position, dislodgement af katetret og infektiøse komplikationer.

• dekompressiv kraniektomi: denne fremgangsmåde kan resultere i ukontrolleret blødning, herniation og infektiøse komplikationer.,

• Hyperventilation: denne terapi kan resultere i reduceret cerebral blodgennemstrømning og reduceret cerebral perfusion med forværring af cerebral skade.

• højdosis barbiturat terapi: bivirkninger kan omfatte oversedation og kardiorespiratorisk kompromis. Andre effekter kan omfatte immunkompromitterende og endokrine dysfunktion.

• moderat hypotermi: denne praksis skal udføres i centre, der er i stand til induceret hypotermi. Bivirkninger inkluderer koagulopati, arytmier, hyperglykæmi, elektrolytabnormiteter og øget risiko for infektioner.,

medicin såsom aceta .olamid og andre diuretika kan være forbundet med acidose og resulterende hjerteforstyrrelser såvel som hypovolæmi. Steroider har mange bivirkninger, herunder hypertension, hyperglykæmi, nedsat sårheling, immundefekt, og knogle demineralisering.

Hvad er de mulige resultater af øget intrakranielt tryk?

resultatet af forhøjet ICP afhænger af den underliggende ætiologi og omfanget og varigheden af stigningen i ICP., For eksempel kan akut stigning i ICP relateret til shuntfejl let vendes med minimale konsekvenser. I modsætning hertil er stigning i ICP forbundet med alvorlig traumatisk hjerneskade, der er resistent over for alle terapier, normalt forbundet med meget dårlige resultater. Kronisk øget ICP kan resultere i gradvist tab af neurologisk funktion, som kan være delvist reversibel med kontrol af øget ICP.

de første lags terapeutiske muligheder til behandling af øget ICP har et mere gunstigt risiko / fordelforhold sammenlignet med andet lagsterapier., Anden lagsterapier kræver institutioner og personale, der er i stand til at udføre disse tilgange.

hvilke komplikationer kan du forvente af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

øget ICP kan resultere i en lang række komplikationer afhængigt af omfanget af stigning i ICP og hurtig stigning i ICP. Komplikationer omfatter synstab, cerebral atrofi med kognitiv tilbagegang og tab af milepæle, ændret mental status og død., Behandling af øget ICP er forbundet med risici og bør udføres af erfarne udbydere med tilstrækkelig institutionel kapacitet.

Hvordan kan øget intrakranielt tryk forhindres?

forebyggelse af øget ICP opnås bedst ved tidlig anerkendelse og styring af sygdomsprocesser, der er forbundet med udviklingen af øget ICP. Derudover er folkesundhedsforanstaltninger for at minimere traumatisk hjerneskade og popularisere anerkendelsen af fælles tilstande forbundet med øget ICP meget vigtige.

Hvad er beviset?,

Singhi, SC, Tiariari, L. “håndtering af intrakraniel hypertension”. Indian J Pediatr. vol. 76. 2009. s. 519-29.

“retningslinjer for akut medicinsk behandling af alvorlig traumatisk hjerneskade hos spædbørn, børn og unge”. Pediatr Crit Care Med. vol. 13. 2012. PP. S1-S82.

igangværende kontroverser vedrørende etiologi, diagnose, behandling

kontroverser vedrørende definition af øget ICP hos børn:

• Hvad er den nøjagtige tærskel for øget ICP, og hvordan varierer dette efter alder?,

• Hvad er den bedste modalitet til diagnose af øget ICP?kontroverser vedrørende behandling af øget ICP hos børn:

  • hvor meget stigning i ICP er for meget stigning?

  • bør stigning i ICP eller fald i CPP målrettes?

  • hvordan skal de forskellige metoder til behandling af øget ICP anvendes?