Definition

Osteochondritis dissecans er en idiopatisk sygdom, som rammer den subchondral knogle og dens overliggende ledbrusken på grund af blodtabet., Dette kan resultere i adskillelse og ustabilitet af et segment af brusk og fri bevægelse af disse osteochondrale fragmenter i det fælles rum. Denne proces kan føre til smerter, løs krop dannelse og fælles effusion.

klinisk Relevant anatomi

knæet (art.slægten) er et synovialt led, hvor 3 knogler artikulerer med hinanden: lårben, tibia og patella. Den består af 2 artikuleringer. Den første er placeret mellem lårbenet og tibia (art. femorotibialis)., De femorale kondyler (lateral og medial), som er de distale afrundede ender af lårbenet, artikulerer med den pro proximimale side af skinnebenet (tibia plateau). Det andet led er det mellem lårbenet og patellaen.
de artikulære knogler er dækket af hvidt, skinnende og elastisk brusk. Den glatte artikulære overflade af lårbenet ruller og glider på tibia plateau. Synovialvæske nærer og smører brusk. Hos patienter med osteochondritis dissecans får den subchondrale knogle med hans ledbrusk ikke nogen blodforsyning længere og degenererer.,

Epidemiology /Ætiologi

Osteochondritis dissecans, kan opdeles i en juvenil form (JOCD) og en voksen form (OCD) .

Der er to hovedsteder i knæleddet, hvor osteochondritis dissecans kan forekomme. Det påvirker for det meste lårbenskondylerne, især den mediale kondyle på den laterale ledflade (80 80%). Dette område bærer den mindste vægt. I 10% af tilfældene er den placeret på patellaen., OCD er mere almindelig hos mænd og bilateral repræsentation er sjældne (±25%)

Årsager til OCD

årsagen til OCD er stadig ukendt, og for det meste multifaktoriel. Det kan opstå som følge af et direkte traume; når ledbrusk er beskadiget (for eksempel et fald, t .ist, forstuvning, tackle osv.). Tibialplatået kan beskadige en af kondylerne i lårbenet .
Repetitive microtrauma på grund af høje niveauer af deltagelse i sport kan også være en faktor., Andre mulige ætiologier er: kemiske ændringer på overfladen placeret i den subchondrale knogle, genetiske tilstande, vækstforstyrrelser, arvelige faktorer, iskæmi osv.

Stadier af OCD

Der er fire forskellige stadier af OCD :

Trin: iskæmisk osteonecrose begynder at opstå i en del af subchondral knogle, fordi vævet ikke er godt vascularized.

trin to: en subchondral osteonecrose.

trin tre: delvist løsrevne læsioner, en dissecans ‘in situ’.,

trin fire: ‘Dissecans’, dette er løsningen af det berørte knoglefragment og den tilsvarende brusk i ledfladen. Dette fragment falder mellem de bevægelige dele af knæleddet og blokerer det. En ‘fælles mus’ er knoglefragmentet, der strejfer rundt i leddet, fordi det bevæger sig, og det er hvidt .,

1) skade på ledbrusken
2) stykke af ledbrusken er adskilt fra condyle
3) stykke af ledbrusken helt adskilt fra condyle(Niveau for dokumentation: E)

særlige Kendetegn/Kliniske Præsentation

• OCD i knæet har en ikke-specifik præsentation med vage smerte og hævelse.

• belastende afhængig (stikkende smerte) , aktivitet-forværret
• knæet svulmer samtidig med smertens begyndelse., Hele knæet er irriteret på grund af de løse stykker, og det reagerer ved at producere ekstra synovialvæske i knæleddet .

• stivhed og følelse af ustabilitet .
• mekaniske symptomer:
  • giver væk (har følelsen af knæbøjninger) .
  • Klik på
  • låsning – når der er en fælles mus til stede; knæet kan ikke strækkes, men forbliver bøjet. Knæet er ‘låst’ , fordi knoglefragmentet er placeret mellem knæleddet.,
• OCD kan eksistere i årevis uden symptomer, men pludselig forårsager ubehag på grund af kraftig belastning af leddet .
• sene OCD-fund kan omfatte muscleuadriceps muskelatrofi og gangafvigelser.

undersøgelse

• knæet føles varmere end det ikke-skadede knæ.
• Der er en intermitterende hævelse palpabel.
• muscleuadriceps muskelatrofi.
• den passive og aktive forlængelse af knæet er begrænset .
• fangst eller låsning af knæet .
• Tibial ekstern rotation under gang.,
• Væske effusion
• Det er muligt, at både capsular og ikke-capsular bevægelse begrænsninger kan være fundet i løbet af funktionel vurdering, sværhedsgraden er afhængig af en eventuel herniation af knæleddet og den grad af fælles irritation .
• den følsomme placering af den forladte del af osteochondralfrakturen kan mærkes, når knæet er i 90 Flex bøjning .
• Testilsons Test: knæet holdes i 90 to til 30.Fra fuld forlængelse, mens du roterer tibia. Testen er positiv, når intern rotation er smertefuld, og ekstern rotation lindrer symptomer.,

diagnostisk billeddannelse

mange diagnostiske billeddannelsesmetoder (f.eks. radiografi, magnetisk resonansafbildning (MRI), technetium 99m pyrophosphatledsscintigrafi, knoglescanninger) såvel som artroskopisk undersøgelse er blevet anvendt i et forsøg på at iscenesætte eller klassificere osteochondrale læsioner. Stadierne (typisk 3 eller 4 niveauer) repræsenterer et kontinuum af vævsdegeneration, der fører til fuldstændig forstyrrelse og ustabilitet i læsionen (løs krop). Oprindeligt blev iscenesættelse bestemt ud fra radiografiske fund.,

Plain røntgenbilleder:

• Til lokalisation af læsionen, bestemme størrelsen, og til at vurdere den distale femoral physis
• OCD kan eller kan ikke være indlysende på plain røntgenbilleder (afhængigt af størrelsen)
• Visninger: vægtbærende anteroposterior, posterioranterior tunnel (på 45o knæ fleksion), lateral, og købmand

MR:

• Foretrukne valg til at finde placeringen af læsionen og størrelse, når de ikke er synlige på plain røntgenbilleder. Med MR kan status for den subkondrale knogle, ledbrusk og stabiliteten af OCD-læsionen vurderes.,

differentiel diagnose

• menisk og kollaterale ligamentskader – fysisk undersøgelse kan udelukke dette.

Hvis der er nogen visse radiologisk bestemmelse af osteochondritis dissecans, der kan også være alternative årsager til de samme symptomer, som bør søges for fx:

• Inflammatoriske arthritites: en gruppe af tilstande, som påvirker dit eget immunsystem.,
• Slidgigt: nedbrydning af leddene
• Knogle cyster: type af cyste i leddene
• Septisk arthritis: purulent invasion af knæet, som producerer gigt
• Ideopathic osteonecrosis
• Chondral seperations
• Osteochondral frakturer

Et x-ray, ct-scanning eller MR-scanning kan foretages for at vise nekrose af subschondral knogle eller dannelsen af løse fragmenter. Dette kan føre til en bedre diagnose.

Outcome Measures

Outcome Measures Database

medicinsk behandling

i mindre tilfælde kan hvile ordineres., Patienten skal stoppe aktiviteterne i tre til seks måneder, og læsionen vil helbrede spontant, især hos unge unge.

normalt er immobilisering af knæet i et par uger tilstrækkeligt til behandling af voksende børn. I tilfælde af, at immobilisering er utilstrækkelig, som det normalt ville være tilfældet for voksne, skal der startes en mobiliseringsprocedure. I denne procedure udføres strækøvelser. Bevægelsesområdet og styrkeevnen i musklerne øges gradvist i de næste 3 til 6 måneder., I sidste ende, hvis knæet ikke er fuldt ud genoprettet, bør kirurgi være nødvendigt. (Bevisniveau: C5, F5)
trin tre og fire behandles altid kirurgisk. Kirurgi er også påkrævet, når den konservative behandling i trin et og to var utilstrækkelig. Det anbefales at behandle kirurgisk, når en stor del af lårbenskondylen er udgravet på grund af risikoen for at udvikle slidgigt.
der findes en række kirurgiske metoder til håndtering af ledbrusklæsioner ved knæet, såsom OCD., Disse inkluderer anvendelse af artroskopisk skylning eller debridement, radiofrekvensenergi, knogleboring, osteochondrale autotransplantater eller allotransplantater, intern fiksering af knoglefragmenter og Autolog kondrocytimplantation . (graden af evidens: 3B)

Kirurgiske teknikker:

• I trin et og to ledbrusken er stadig intakt, gennem retrograd drift forsøge at udnytte, at den pågældende knogle ‘bagfra’ og klare det. Fordelen ved denne kirurgiske teknik er, at ledbrusken forbliver intakt e.,
• endnu ikke dissekeret fragment vil blive fastsat ved hjælp af en operation .
• udskæring af fragmentet og fjernelse af løse legemer .
• reparation af blodforsyning ved at bore artroskopisk gennem brusk og ildstedet af osteochondrose i de sunde knogler.
• stabilisering af fragmentet gennem fastgørelse eller gennem skruefiksering .
• Osteochondral autograft transplantation (havre).
• Osteochondral allograft transplantation.
• Autolog chondrocyte implantation (ACI) .,

fysioterapi Management

I trin et og to, og den betingelse, der er lokaliseret i subchondral knogle, brusk er stadig intakt, og får sin næring fra synovialvæske. I disse to faser kan konservativ terapi anvendes. Målene med konservativ terapi er: smertereduktion, fremme reparation af brusk og forhindre degeneration af knæleddet. Der er ingen standardbehandling.

immobilisering

tilpasning af stammen er nødvendig, så knoglen kan heles., 2 ugers immobilisering og delvis støtte anbefales, når der opstår en akut skade. Med børn, hvis knogler stadig vil vokse, kan knogledefekten heles ved at hvile leddet. Langsigtet immobilisering skal forhindres, fordi fælles bevægelse er nødvendig for ernæring og styrkelse af brusk. Sportsaktiviteter bør stoppes midlertidigt .

fysioterapi

• strækning for at forbedre bevægelsesområdet
• styrkeøvelser for musklerne
• første øvelser: lukkede kædeøvelser, aktiviteter med lav påvirkning som cyklus og svømning., Ved hjælp af øvelser som lige ben rejser og ankel band øvelser, styrke kan opretholdes.
• Coaktivering eller indstilling af quaduadriceps og hamstring kan udføres i en startspærre eller støbning.
• brug af neuromuskulær elektrisk stimulering til quaduadriceps og hamstrings til coactivation sammentrækninger kan yderligere øge styrkevedligeholdelsesprogrammet.
• efter immobilisering skal række bevægelsesøvelser samt progressive quaduadriceps og hamstringforstærkning udføres.,
• vægtbærende progression under rehabilitering bør være til patientens tolerance.
• for at lette tilbagevenden til fuld vægtbærende status er akvatisk terapi meget gavnlig.
• til At afhjælpe eventuelle gangart afvigelser, der er udviklet under immobilisering og faldt vægtbærende faser af rehabilitering gangart uddannelse teknikker, der kan anvendes, såsom manuel facilitering og visuel feedback til patienten via et spejl i fuld længde.,
• yderligere øvelser til gendannelse af ankelleddet og normal knæ proprioception, såsom biomekaniske ankelplatformsystemer (BAPS board) øvelser eller ensidig holdning, er også gavnlige for atleten, der planlægger at vende tilbage til konkurrence.
• efter denne periode kan sportsaktiviteterne delvis genstartes.
• næste kriterier skal håndteres: patienten er smertefri, har en fuld ledmobilitet, ingen hævelse, ingen trykfølsomhed, og der er radiologisk bevis for bedring.,

postoperativ fysioterapi

en operativ behandling er indikeret, hvis der efter en behandling på tre til seks måneder ikke er sket nogen bedring, eller når det løse fragment er for stort. Operationens mål ville være at fjerne løse fragmenter eller at fastgøre fragmenter igen.

immobilisering er ikke nødvendig før operationen. Umiddelbart efter indgrebet får knæet scontinuous passiv bevægelse i 48 timer. Efter denne terapi anbefales, herunder 8 ugers rehabiliteringsøvelser til lemfunktion og rekruttering., Mellem uge 6 og 8 introduceres vægtbærende gradvist til fuld vægtbærende.

ressourcer