Neonatal Management

Selv om meconium farvning og MAS er fælles neonatale problemer, den relevante forvaltning i fødestuen og efterfølgende forbliver kontroversiel.

Luftvejene Afhjælpning: Der var tidligere en universel enighed om, at sugning i mund, næse og posterior svælget før levering af thorax bør udføres i alle tilfælde med MSAF uanset meconium konsistens., Men de nuværende beviser tyder på, at intrapartum sugning af oro/nasopharyn.ikke kan reducere risikoen for aspiration. Derfor anbefaler de nuværende reccomendations ikke længere rutinemæssig intrapartum øvre luftvejssugning hos spædbørn født fra et miljø af meconium. Efterfølgende trakeal toileting, som tidligere blev anbefalet, er blevet udfordret på områderne, at det kun er den deprimerede nyfødte, der løber risikoen for MAS. Derfor bør det kraftige spædbarn med lav risiko ikke udsættes for denne potentielt risikable procedure., Det er sandsynligt, at MAS vil udvikle sig i et lille mindretal af tilsyneladende sunde meconiumfarvede spædbørn, men der er ingen måde at identificere disse nyfødte i fare under fødslen. 2005 det Fælles Udvalg af American Academy of Pædiatri og American Heart Association afgrænset neonatal genoplivning retningslinjer anbefaler, at trakeale toiletbesøg udføres på meconium farvede nyfødte hurtigt efter levering, hvis det nyfødte barn er deprimeret . De afgrænsede træk ved føtal depression er fraværende / deprimeret åndedræt, hjertefrekvens < 100 / minut og hypotoni., Det anbefales endvidere, at den indledende sugning ikke må overstige fem sekunder. Hvis der ikke hentes meconium, er gentagen sugning ikke påkrævet. Men hvis meconium hentes, og der ikke er bradykardi til stede, anbefales det at genintubere og udføre sugning under iltdæksel. I tilfælde af bradykardi skal ventilation med positivt tryk administreres, og luftvejstoileting overvejes senere. Da moderate mængder meconium kan forblive i maven og aspireres senere, tilrådes det at udføre en gastrisk skylning, efter at babyen er stabiliseret., Saltvandskylning og brystfysioterapi udført med behørig forsigtighed hos den stabiliserede baby kan hjælpe med at fjerne fastholdige sekretioner .

ventilationsstøtte: en tredjedel af spædbørnene med MAS kræver ventilationsstøtte. Da luftlækager er et stort problem i denne tilstand, er høje koncentrationer af ilt oprindeligt nødvendige. Kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) / boble CPAP kan være gavnligt, hvis luftfangning ikke er et stort problem., Hvis CPAP ikke er tilstrækkelig, er mekanisk ventilation ved hjælp af lavt inspirerende tryk, korte inspirerende og lange ekspiratoriske tider og hurtige hastigheder blevet anbefalet for at opretholde blodgasser inden for normale grænser. Forhøjelse af positivt endeudåndingstryk (PEEP), mens O .ygenering forbedres, kan forværre luftfangning og risikoen for pneumothora.. Derfor lo.PEEP synes at være en mere gavnlig løsning. Denne strategi, mens den forhindrer luftlækager, begrænser også pulmonal hypertension, et stort problem med MAS. Sedation og neuromuskulær blokade hjælper mekanisk ventilation.,

højfrekvent Ventilation (HFV) ved at tilvejebringe effektiv gasudveksling ved lave tidevandsvolumener er fundet fordelagtig ved behandling af MAS. Fordelene omfatter mindre barotraumas, øget mobilisering af luftvejene sekreter, hurtigere opnåelse af respiratorisk alkalose og færre histopatologiske ændringer. I en stor retrospektiv undersøgelse blev det observeret, at HFV i stigende grad blev brugt til behandling af babyer med MAS (12, 2% i 1996 til 25, 2% i 2003)., Det blev også observeret, at spædbørn på HFV brugte længere på åndedrætsstøtte, og der var en øget dødelighed, omend en faldende, sammenlignet med spædbørn, der fik andre ventilationsmodaliteter. Denne øgede sygelighed og dødelighed var måske fordi HFV blev anvendt til spædbørn med størst risiko for alvorlige negative resultater, mere som en redningsterapi .

Flydende Ventilation med perfluorcarboner har vist sig at være gavnlig i lam modeller af MAS med forbedret overlevelse, gasudveksling og haemodynamic stabilitet., Kvalitet videnskabeligt bevis for menneskelige forsøg er ivrigt afventet.

Tensidbehandling: mangel på tensid i MAS er en konsekvens af ændret funktion snarere end en mangeltilstand. Meconium fortrænger overfladeaktivt stof fra den alveolære overflade og hæmmer dets overfladespændingsnedsættende funktion. I høje koncentrationer har den en direkte cytotoksisk virkning på type 2 pneumocytter. Humane forsøg har vist varierende resultater fra markant forbedring til en marginal i iltning, når de anvendes i denne tilstand., Det er også blevet observeret, at tensid terapi i MAS restaureret de udspilede terminal luftområder i lungerne og holdt rum fra uregelmæssig overdistension . Overfladeaktive stoffer udskiftning af bolus eller langsom infusion i børn med alvorlige meconium aspiration syndrom forbedret iltning og reduceret graden af respirationssvigt, utætheder og behovet for ekstrakorporale membran oxygenering (RR: 0.64; 95% CI: 0.46–0.91; NNT:6). Doser fra 100-200 mg / kg phospholipid er blevet anvendt i forskellige undersøgelser, hvor gentagne doser blev leveret 6-8 timer, indtil o .ygenering forbedres., Der er dog endnu ingen klar enighed om den optimale dosis eller antallet af doser, der skal gives . Selvom der ikke var nogen stigning i akut morbiditet hos disse spædbørn, forekom forbigående ilt desaturering og endotracheal tube obstruktion under bolus administration hos næsten en tredjedel af det overfladeaktive behandlede spædbørn., En gennemgang af randomiserede kontrol forsøg (RCT ‘ s) vurdering af direktivets virkninger hos spædbørn med MAS foreslog, at overfladeaktive stoffer administration kan reducere sværhedsgraden af respiratorisk sygdom og mindske antallet af børn med progressive respirationssvigt, der kræver støtte med Ekstra kropslig membran oxygenering (ECMO). Den relative effekt af tensid terapi, herunder KL-4 tensid sammenlignet med, eller i forbindelse med, andre fremgangsmåder til behandling, herunder nitrogeno .id, flydende ventilation, tensid skylning og højfrekvent ventilation stadig skal testes ., Der er rapporter, der tyder på, at overfladeaktivt stof, når det kombineres med en adjuvans-PEG/de .tran, er mere effektivt.

Broncho alveolær Lavage (BAL): effektiviteten af lungeskylning ved bronkoskopi ved fjernelse af store mængder meconium og forbedring af lungefunktioner dokumenteres i stigende grad. Overfladeaktivt skylning til meconium aspiration blev evalueret i et lille, randomiseret forsøg. Der blev rapporteret om tendenser til lavere ventilationsvarighed og sygdommens sværhedsgrad . De nylige rapporter antyder, at overfladeaktivt stof er mere effektivt end saltvand som skyllevæske ., Det er rapporteret, at brugen af overfladeaktivt stof/de .tran-blanding hjælper meconiumclearance-evnen for overfladeaktivt stof . Der er rapporter om, at perfluorcarbonskylning efterfulgt af delvis væskeventilation er en mere effektiv metode sammenlignet med overfladeaktivt skylning alene .

inhaleret nitrogeno .id (INO) betragtes i øjeblikket som den mest effektive terapi i håndteringen af PPHN, som ofte ledsager MAS. Den anbefalede dosis af INO er 20 dele per million (PPM). Effektiv brug af INO kræver tilstrækkelig lungeudvidelse for at optimere dens levering i lungerne., Derfor kræves effektiv ventilation for at opnå de fulde fordele ved INO, når der er betydelig parenkymal sygdom i lungerne, som forekommer i MAS .

steroidbehandling: Meconium i luftvejene fremkalder en inflammatorisk respons, der er kendetegnet ved tilstedeværelsen af forhøjede celletællinger og pro-inflammatoriske cytokiner, dvs. interleukin (IL-1B), IL-6, tumornekrosefaktor (TNF-α). . Reduktion i niveauerne af disse cytokiner har vist sig at korrelere med forbedret lungefunktion ., Steroider leveret af både intravenøse såvel som inhalerede ruter er blevet observeret for at undertrykke denne inflammatoriske respons og således forbedre lungefunktioner hos babyer med MAS . I betragtning af dens lette tilgængelighed og billige karakter holder denne form for terapi løfte i sin anvendelse i Neonatal intensive Care unit (NICUs) i udviklingslandene.,

Ekstra kropslig membran oxygenering (ECMO): I 1990’erne, omfattende arbejde, der er blevet gjort for at vurdere nytten af ECMO nyfødte med MAS, hvor det har vist sig effektive til at reducere både død og alvorlige handicap i nyfødte. Yderligere undersøgelser har indikeret, at MAS-patienter havde et signifikant lavere antal komplikationer kontra ingen MAS-patienter på ECMO. Disse data understøtter overvejelsen af afslappede ECMO-adgangskriterier for MAS .

antibiotika: Meconium er næsten altid sterilt., Alligevel administrerer flere arbejdstagere rutinemæssigt antibiotika til babyerne med MAS, idet begrundelsen er:-

• (a)

  Meconium producerer en kemisk pneumonitis med segmentær atelektase, der efterligner bakteriel pneumonitis.

• (B)

  Der er mulighed for, at infektion kan være stimuleringen for in utero meconium passage.

• (C)

  In vitro-forbedring af bakterievækst ved meconium antyder den øgede risiko for overlejret bakterieinfektion i MAS.,

konsensusudtalelsen favoriserer dog ikke den rutinemæssige brug af antibiotika til babyer med MAS .

understøttende pleje: det er nødvendigt at opretholde et optimalt termisk miljø og minimal håndtering, fordi disse spædbørn let omrøres og hurtigt bliver hypo .emiske og acidotiske. Der skal udvises omhyggelig opmærksomhed på systemisk blodtryk og blodvolumen., Volumenudvidelse, transfusionsterapi og systemiske vasopressorer er kritiske for at opretholde systemisk blodtryk større end pulmonalt blodtryk, hvorved højre til venstre shunt reduceres gennem patent ductus arteriosus.

nyere terapier: INO som et pulmonalt vaskulært afslappende middel er blevet brugt til behandling af PPHN, en almindelig akkompagnement af MAS. Undersøgelser tyder på, at selv om dødeligheden statistikker ikke ændre sig væsentligt, vedvarende forbedring iltning med nitrogenoxid og bedre iltning ved indledningen med ECMO kan have vigtige kliniske fordele., Det er blevet spekuleret i, at vedtagelse af specifikke lungeudvidelsesstrategier med nitrogeno .id kan føre til reduceret anvendelse af den mere invasive ECMO. Nye farmakologiske interventioner som pentoxiphylline af antiinflamatory kan forebygge meconium induceret polymorfe degranulering, CC10 og tezosentan afventer forsøg med tilstrækkelig strøm, før de kommer til at blive brugt regelmæssigt i dette scenario .