EFFEKTER AF DOBUTAMIN I SEPTISK CHOK

I septisk chok, dobutamin er der typisk bruges til at øge cardiac output og oxygentransport. Da dobutamin har en termogen effekt, (14) er det også blevet brugt til at evaluere den metabolisketilstand hos kritisk syge patienter-den såkaldte dobutamin o .ygenflu .test., Nogle kliniske undersøgelser viste, at manglen på stigning i iltforbrug i responseto dobutamin er forbundet med dårligere resultater som en indikation af en alvorligunderliggende celleforstyrrelse.(19,20) desværre den kliniskeanvendelsen af denne vurdering er ikke blevet tilstrækkeligt fastslået.

selvom dobutamin anbefales i septisk chok for at forbedre hjertets output ogkorrekt hypoperfusion,(1) der er kontroversielle rapporter om dens virkninger i denne indstilling. Flere eksperimentelle ogkliniske undersøgelser viste gavnlige virkninger på systemisk hæmodynamik.,(21-24) derudover er der også fundet stigninger i splanchnisk perfusion og vævo .ygenering.(25-29) En studyperformed hos patienter med septisk shock viste, at dobutamin øget oxygentransport, sammen med forbedringer i intramucosal acidose andhyperlactatemia.(27) desuden kan dobutamin være nyttigt til rekruttering af mikrocirkulation. Endotoemicemiske rotter forhindrede dobutamin udviklingen af arteriolær indsnævringog opretholdt villus blodgennemstrømning.(30) lignende resultater blev beskrevet i den hepatiske sinusoidalmikrocirkulation.,(31) patienter med septisk shock, en infusion af 5µg/kg/min i 2 timer forbedretsublingual mikrocirkulation.(32) interessant nok var de mikrovaskulære virkninger ikke korrelerede med ændringer i blodtryk eller hjerteproduktion.

ikke desto mindre tyder nogle data på, at virkningerne af dobutamin i septisk shock erikke så forudsigelige. Den inotropiske virkning kunne være afstumpet ved sepsis. En eksperimentel undersøgelse viste, at den inotropiske, men ikke den kronotropiske, effekt blev reduceret efter en endoto .inudfordring.,(21)

en undersøgelse udført med fårendotoksæmi viste, at dobutamin øgede cardiacoutput, men reducerede fraktionen af blodgennemstrømning rettet mod tarmen.(33) desuden blev effekten på kardioutput fuldstændigt forklaret af takykardi, da slagvolumen varuændret. Derudover var der fald i blodtryk og systemisk vaskulærmodstand. Reduktionen i blodtryk og systemisk vaskulær resistens sammenmed bevaret hjerteproduktion indebærer, at dobutamin primært forårsagede vasodilation(figur 2)., I denne undersøgelse, dobutamininduceret vasodilation og takykardi, men viste ikke tegn på en inotropisk effekt. Desuden var der ingen forbedring i tarmperfusion. Ligeledes, i anexperimental model for delvis brugerbetaling, superior-mesenterica inferior okklusion, dobutamin,uden væske resuscitation, øget cardiac output, men faldt brøkdel ofblood flow rettet mod den overlegne mesenterica inferior og forværret intramucosal pHand portalen venøse-arteriel laktat gradient.(34)

hos patienter med septisk shock kan dobutamin forårsage alvorlig vasodilation., Dette fænomen var tydeligt i et randomiseret kontrolleret forsøg, hvor 5-200µg/kg/min dobutamin blev anvendt til at nå supranormale værdier af O .ygentransport. Denne terapeutiske tilgang øgede ikke kun dødeligheden, men større doseraf norepinephrin var også påkrævet hos patienter tildelt dobutaminarmensammenlignet med kontrolgruppen.(35) følgelig var maksimale doser af noradrenalin henholdsvis 1, 20 versus0, 23gg/kg/min. I tre store randomiserede kontrollerede forsøg, hvor dobutamin blev anvendt som en del af EGDT, blev der ikke rapporteret om bivirkninger relateret til dobutamin.,(36-38) ikke desto mindre kan de højere krav til vasopressorer i EGDT-gruppen sammenlignet med kontrolgruppen afspejle afdobutamininduceret vasodilation.

få kliniske studier forsøgte at identificere heterogene kardiovaskulære reaktioner under hensyntagen til individuelle reaktioner. I disse observationsstudier var brugen afdobutamin forbundet med uberegnelige reaktioner og hyppige sideeffekter.(5-7) i en af disse undersøgelser, 19 forsøg med stigendoser af dobutamin blev udført hos 12 patienter.(5) i 12 tilfælde blev dobutamin suspenderet på grund afhypotension eller takykardi., De fleste af patienterne havde ikke øget slagvolumen. En anden undersøgelse viste også uforudsigelige kardiovaskulære virkninger.(6) igen producerede dobutamin hos de fleste patienter takykardi og vasodilation uden inotrope virkninger.

den tredje undersøgelse vurderede virkningerne af stigende doser af dobutamin hos 23 patientermed septisk shock.(7) responserne af hæmodynamiske variabler over for dobutamin blev dikotomiseret i henhold til ændringerstørre end eller mindre end 10% fra baseline til den maksimale dosis. Den maksimale dosis af 10µg/kg / min blev kun nået hos 8 patienter., I de fleste af patienterne kunne undersøgelsen ikke afsluttes på grund af forekomsten af bivirkninger, hovedsageligfalder i blodtryk og stigninger i puls. Dobutamin steghjerteudgang hos 70% af patienterne. Der var modsatte virkninger på gennemsnitligt arterieltblodtryk: det faldt hos 43% af patienterne og steg hos 22% af dem.Slagvolumen blev kun forbedret hos halvdelen af patienterne. I de fleste patienter, denhjertefrekvens steg, og systemisk vaskulær resistens faldt (figur 3)., Der var ingen forskelle i baselinehemodynamik mellem patienter med øget slagvolumen som respons på dobutaminog ikke-responderende. Stroke volume responders havde imidlertid lavere venstre ventrikeludsprøjtningsfraktion og viste hyppigere systolisk dysfunktion og sværesystolisk dysfunktion end ikke-responderende gjorde. Følgelig ændres slagvolumen i respons på dobutamin korreleret med baseline venstre ventrikeluddrivningsfraktion.Stroke volume responders havde en stor stigning i hjerteindeks og en tendens tiløget blodtryk., Hos ikke-responderende forblev hjerteproduktionen næstenuændret, og blodtrykket faldt. Disse fund indikerer, at dobutamin opførte sig som en inotrope hos respondenter, mens det kun var en vasodilator uden inotropiske virkninger hos ikke-responderende (figur 4).

denne undersøgelse vurderede også virkningerne af dobutamin på sublingual mikrocirkulation.,I gruppen som helhed var der ingen signifikante ændringer i mikrocirkulatoryvariabler. Ikke desto mindre var der variable individuelle svar. Adfærdenmikrocirkulationen var uafhængig af systemisk hæmodynamik. Ændringerne iperfunderet kapillærdensitet var ikke korreleret med ændringer i enten hjerteudstyrets blodtryk. I modsætning hertil var ændringer afhængige af basaltilstandenmikrocirkulation. Derfor patienter med en kompromitteret mikrocirkulation påbaselin havde et positivt svar på dobutamin., På den anden side, en controlledcrossover forsøg i patienter med septisk shock fundet skadelige virkninger ofdobutamine på muskler og nedsat perfusion, manglende forbedring i peripheralperfusion, og en ikkesignifikante tendens til en stigning i andelen ofperfused sublingual kapillærer.(39)

forklaringerne på de heterogene reaktioner på dobutamin i septisk chok forbliver uklare. En formodet årsag er det inkonstante patofysiologiske mønster af septicshock., Den hæmodynamiske profil af septisk shock skyldes interaktioner blandtvariable komponenter af hypovolemi, ændringer i vaskulær tone og myocardialdysfunktion. Efter væskeoplivning viser de fleste patienter hypotension,takykardi og normal eller høj hjerteproduktion. Trods bevaret systemisk o .ygentransport, septisk shock patienter ofte dør af multipel organsvigt ellerkardiovaskulær kollaps. Typisk er døden fra septisk shock relateret tilvedholdenhed af en hyperdynamisk tilstand med progressiv og refraktoryvasodilation.,(40) Septikpatienter dør af manglende evne til at regulere perifer cirkulation, ikke fra lavhjerteudgang. I denne sammenhæng kan myokardiedysfunktion være en bidragyder tilhæmodynamisk ustabilitet, men ikke hovedårsagen. Derudover omfatter inseptisk chok for hjerteændringer systolisk og diastolisk dysfunktion, (41) dynamisk venstre intraventrikulærobstruktion,(42) og akutestress-kardiomyopati.(43) diastolisk dysfunktion er almindelig hos septiske patienter (48%) og er relateret til øgetdødelighed. I modsætning hertil er systolisk dysfunktion mindre hyppig (30%) og gør det ikkepåvirkningsresultater.,(41) Dynamicleft intraventrikulær obstruktion findes hos 22% af patienterne med septisk shock oger forbundet med dårligere resultat.(42) kun systolisk dysfunktion kan forbedres ved brug afdobutamin; diastolisk dysfunktion, dynamisk venstre intraventrikulær obstruktion, ogakut stresskardiomyopati kan forværres. Derfor vil dobutamin ikke værenyttigt for de fleste af hjerteændringerne i septisk chok. Som understøttet afResultater af en observationsstudie, (7) kun patienter med systolisk dysfunktion har positive responsi slagvolumen., Denne observation kan være en forklaring på den heterogeneresponser på dobutamin.

ikke desto mindre kan flere andre faktorer bidrage til variationen i respons.Sepsis er karakteriseret ved ændringer i de adrenerge receptorer, somefterfølgende kan ændre responsen på catecholaminer.(44-46) Genetiskpolymorfier kan også være involveret i det hæmodynamiske respons. I healthyindividuals, hvilepuls svar til 6µg/kg/min af dobutamin were4.7 gange større i Arg389Arg end i Gly389Gly homozygotes.,(47) en Anden undersøgelse viste, thatdobutamine resulteret i større hjertefrekvens og kontraktilitet øges og diastolicblood trykket falder i Arg389 – versus Gly389-beta1ARsubjects.(48) på den anden side er det rapporteret, at polymorfier ikke i væsentlig grad påvirker magnitude af hæmodynamisk respons på dobutamin under dobutamin stressechocardiography.(49) desuden er en stump inotropisk, men konserveret eller forøget kronotropisk respons pådobutamin, blevet forbundet med aldringsprocessen.,(50,51) de aldersrelaterede fald i kontraktil funktion som reaktion på dobutamin kan forklares ved manglende evne til at øge myokardial glukoseudnyttelse.(51) en vurdering ved hjælp afhjertemagnetisk resonansafbildning viste, at dobutamin markant reducerede denpassive tømningsfunktion i venstre atrium og tilsvarende øgede den aktive tømningsfunktion hos ældre voksne (60-70 år), men ikke hos unge (20-30 år) raske forsøgspersoner.(52) følgelig havde ældre voksne lavere hjerteproduktion under dobutamin-stress., Endelig er kvinder mægtigehar en øget kronotrop respons, (53), men dataene er ufattelige.(54)