diskussion

Colonic diverticulosis forekommer med høj frekvens i Vesten, hvor mad, der indeholder lavt fiberindhold, forbruges, men det er ikke almindeligt i Korea. For nylig er forekomsten imidlertid stigende, selv i Korea., Dette kan skyldes, at ikke kun diverticulosis faktisk forekommer hyppigere på grund af den stigende ældre befolkning og vestliggørelse af kosten, men også den opdagelse stigende på grund af udviklingen af koloskopi, abdominal computertomografi og andre diagnostiske metoder, samt aktiv behandling .

i Vesten, med aldring, er forekomsten steget. I gruppen under 40 år er forekomsten af divertikulose rapporteret at være lavere end 5%. På den anden side er det i gruppen ældre end 80 år 65% ., I Korea er forekomsten i den generelle befolkning ikke undersøgt. 9.000 patienter, der modtog en koloskopisk undersøgelse, blev divertikulose rapporteret at være blevet påvist hos 7, 3% af patienterne . Omkring 10-20% af mennesker med divertikula har været rapporteret til at udvikle sig til divertikulitis, og 10-20% af dem, der er blevet rapporteret til at kræve hospitalsindlæggelse Det er blevet rapporteret, at 20-50% af de indlagte diverticulitis patienter, der kræves kirurgi, og dermed, i sidste ende, operation var påkrævet i mindre end 1% af alle patienter med divertikula ., Kirurgi bør typisk rådes, hvis en episode af kompliceret diverticulitis behandles nonoperativt og ikke reagerer på nonoperavtive forvaltning .

komplikationen af colonic diverticulitis colovesical fistel er en relativt sjælden sygdom selv i Vesten. Forekomsten af colovesical fistel ved divertikulær sygdom er estimeret til at være cirka 2-4%, men er rapporteret at have et bredt interval mellem 2% og 23%. Den mest almindelige årsag til colovesical fistel er diverticulosis; det kan dog være forårsaget af ondartede sygdomme, Crohns sygdom, stråling osv., Den underliggende mekanisme er den direkte forlængelse af et brudt divertikulum eller sekundær erosion af en divertikulær abscess i blæren . Pneumaturia eller fecaluria er patognomiske til diagnosticering af kolovesikulær fistel, og det blev påvist i henholdsvis 71,4% og 51% tilfælde, hvor disse klager blev fundet. På den anden side et betydeligt antal patienter er til stede med hyppig vandladning, vandladningsbesvær, åndenød, trykken hæmaturi og andre ikke-specifikke symptomer på grund af tilbagevendende eller vedvarende urinvejsinfektion, og dermed diagnosticering af colovesical fistler kan blive forsinket ., Formålet med den diagnostiske procedure for colovescular fistel er at søge passende terapeutisk strategi ved at vurdere eksistensen af fistel og den underliggende ætiologi. For patienter, der har de ikke-specifikke symptomer på koloveskulær fistel, skal tilstedeværelsen af en fistel først vurderes. Ifølge K .on et al. den gennemsnitlige opdagelse af fistler er lav: cystoskopi, 42.4%; cystografi, 41.3%; barium lavement, 35.3%; koloskopi eller sigmoideum koloskopi, 6.4%; og abdominal computertomografi, 30.8%., Ikke desto mindre viste det sig for nylig under en observation over en periode på 48 timer umiddelbart efter forbruget af valmuefrø, at diagnosen af fistel var højere end 90% . I tilfælde, hvor tilstedeværelsen af en fistel ikke er klar, skal bekræftelse af tilstedeværelsen af fistel ved hjælp af den billige og enkle valmuefrøtest efterfulgt af test for at finde årsagsmidlerne overvejes.

diagnosen af kolovesikulær fistel ved anvendelse af koloskopi er så lav som 6-8, 5%., Ikke desto mindre har det fordele ved, at diverticulitis, kræft eller inflammatoriske tarmsygdomme, som kan være årsagen, kan udelukkes, og distal stenose kan vurderes. Hvad angår operationer for kolovesikulær fistel forårsaget af lokalt fremskreden kræft, kræves en bred skålresektion og en resektion af blærevæggen sammen med tilstødende lymfeknuder. For kolovesikulær fistel forårsaget af godartede sygdomme er det tilstrækkeligt at resektere den betændte tarm og udføre primær reparation af blærevæggen. Derfor er præoperativ koloskopi en forudsætning ., Ved cystoskopi vises kun ikke-specifikke fund, såsom bullous ødem, der antyder en fistulær kanal, og tilstedeværelsen af en fistel er vanskelig at vurdere . Imidlertid kan forholdet mellem fistel og ureterale åbninger vurderes. I tilfælde med alvorlig betændelse, hvor skade på urinlederen således er en bekymring, kan der indsættes et dobbelt J-kateter inden operationen. Selvom det er sjældent, kan en colovesicuar fistel forårsaget af avanceret blærekræft detekteres., Hvis luft i blæren detekteres ved abdominal computertomografi, og vedhæftningen af tyktarmen til blæren såvel som vægtykkelse vises, kan en kolovesikulær fistel diagnosticeres. Ikke desto mindre er diagnosefrekvensen gennemsnitlig 30.8% og varierer fra 11 til 100% afhængigt af efterforsker. Den store variation i detektionshastighederne skyldes sandsynligvis lille stikprøvestørrelse i hver rapporteret undersøgelse. Det kan dog være til stor hjælp ved planlægning af kirurgi, fordi det kunne vurdere tilstedeværelsen af en abscess og det anatomiske forhold til tilstødende strukturer samt årsagen til fistel .,

i henhold til behandlingsretningslinjerne fra American Society of Colon and Rectal Surgeons kunne gentagelsen af diverticulitis reduceres, hvis distalt, resektionsmarginen skulle være, hvor taenia coli sprøjter ud på den øvre endetarm . I vores tilfælde blev resektionen ligeledes udført, herunder dette område. I tilfælde af kolovesikulær fistel er konsensus om behandling af en fistel på siden af blæren endnu ikke nået. Ifølge Ferguson et al. , af 74 patienter, der udviklede en kolovesikulær fistel på grund af godartede sygdomme, til 50 patienter (67.,6%), hvis fistler var for lille til at opdage, sutur blev ikke udført, og for de resterende patienter, primær sutur blev udført, efter at have placere den omentum mellem blæren og tyktarmen, efterfulgt af anvendelse af en Foley kateter for 1 uge, en colocutaneous fistler og en vesicocutaneous fistel, der er udviklet i ét tilfælde. Derfor er der ikke behov for en delvis resektion af blæren i nærheden af fistel og sutur i tilfælde, hvor fistelen ikke kan ses tydeligt. Konventionelt installeres katetre i 2 uger og fjernes efter vurdering af lækage ved cystografi., Ikke desto mindre er der i nyere undersøgelser rapporteret om installation af et kateter i mere end 1 uge for at øge komplikationer, såsom urinvejsinfektion, urinretention, blæreatoni osv., og en cystografisk test er ikke påkrævet . I vores tilfælde var inflammation alvorlig, og blæren blev stærkt klæbet til tyktarmen over et bredt område; således kunne fistelen ikke findes. Fistelen blev endelig påvist ved at udføre en cystotomi. Inflammation var alvorlig, et kateter blev installeret i 2 uger, og på dag 14 blev cystografi udført., Efter cystografi udviklede sepsis imidlertid midlertidigt. I betragtning af retrospektivt, hvis kirurgi var blevet udført efter at have ventet på, at betændelsen skulle aftage og fistelen skulle modnes, kunne cystotomien have været undgået, og perioden med Foley catheteri .atrion kunne have været forkortet.,

I resumé, som i vores tilfælde, for patienter med fecaluria, pneumaturia og andre specifikke symptomer på en colovesicular fistler, Barium lavement eller cystografi til at bekræfte tilstedeværelsen af fistler er ikke påkrævet, men snarere, at finde årsagen til den fistler og vurdering af tilstedeværelse eller fravær af distale obstruktion ved at udføre abdominal computertomografi, koloskopi, cystoskopi, osv. er vigtige. Under operationen, for at forhindre gentagelse af diverculitis, bør tyktarmen, herunder den øvre endetarm, resekteres distalt., For området med blærefistlen, hvis betændelse ikke er alvorlig, som i vores tilfælde, antages primær sutur og blærestøtte ved et indbygget urinkateter at være tilstrækkeligt.