Case-præsentation

En tidligere rask 86-årig Sundanese mand uden co-morbiditet og blev optaget på den almindelige afdeling på vores hospital med ulidelige smerter i hans højre hofte og knæ efter et forudgående fald. Vores patient vejede 65 kg og var 165 cm høj. Ved optagelse var han helt opmærksom, og resultaterne af hans radiologiske undersøgelser var normale. Intravenøse analgetika og nerveblokke blev administreret, og patienten blev indlagt på hospitalet i 12 dages sygepleje., På den 12. dag udviklede intravenøs kateterstedets induration og rødme, som hurtigt udviklede sig til nekrotisk og pustulær vævsdannelse inden for 12 timer (fig. 1). En sårkultur blev taget, og intravenøs antibiotikabehandling blev straks indledt; ikke desto mindre forværredes patientens tilstand på dag 14 af hans indlæggelse, og han blev sløv.,

Nekrotisk og pustular væv dannelse på højre arm på intensiv afdeling optagelse

En diagnose af nekrotiserende fasciitis med sepsis, etape 2, akut nyresvigt, og hyperkaliæmi blev foretaget. Der blev givet et gram intravenøs cefopera .on to gange dagligt og 400 mg Mo .iflo .acin en gang dagligt. Patientens hyperkalæmi blev behandlet ved anvendelse af 25 U insulin og 100 ml 40% de .troseopløsning i 2 timer. et nasogastrisk rør blev indsat, og patientens mave blev dekomprimeret., Et centralt venekateter blev indsat, og kulturer fra blod, urin og sputum blev taget.

ikke desto mindre forværredes patientens tilstand. Han blev ikke reagerer med en respirationsfrekvens på 38 vejrtrækninger per minut og fremtrædende brug af tilbehør muskler. Hans iltmætning var 88% med en 15-L ikke-genindånding maske; hans centrale venetryk (CVP) var 5 mmHg; hans blodtryk var 90/60 mmHg (KORT 70 mmHg); og han havde en elektrokardiografiske læsning af atrieflimren med hurtig ventrikulært respons og en puls af 140-160 bpm., Arterielle blod gas-analyse viste, respiratorisk acidose med pH-7.029, partialtrykket af kuldioxid (pCO2) 77.9 mmHg, partialtrykket af oxygen (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20.9 mEq/L, base excess -10 mEq/L, og serum-lactat 3.3 mmol/L (reference intervallet <0.6–2.2 mmol/L). Patientens blodtryk er fortsat med at falde og nåede 60/30 mmHg (KORT 40 mmHg), efterfulgt af flere episoder af bradykardi fra 140 bpm 70 bpm til trods for administration af 500 ml kolloid og 100 ml 20% albumin. Derfor noradrenalin ved 0.,5 µg/kg/minut og dobutamin ved 10 µg/kg / minut blev initieret. I HCU modtog patienten en total væskeindgang på 4644 ml med urinproduktion på 55 ml/h og væskebalance på +3540 ml/20 timer.

patienten blev straks overført til intensivafdelingen (ICU), hvor han blev intuberet og mekanisk ventileret. Han blev placeret på adaptiv understøtningsventilationstilstand med et positivt endeudåndingstryk på 5 cmH2O og en brøkdel af inspireret ilt på 0,5. På dette tidspunkt faldt hans blodtryk til 80/50 mmHg (kort 60 mmHg), og hans CVP var 16 mmHg. Noradrenalin blev øget til 0.,8 µg/kg/minut og dobutamin til 3 µg/kg / minut, som han reagerede på. Hans blodtryk blev opretholdt ved 115/60 mmHg (kort 78 mmHg); hans puls var 110-120 bpm; og hans CVP var 12 mmHg. To timer postintubation, hans blod gas-analyse viste, pH 7.28, pCO2 39.6 mmHg, pO2 112.5 mmHg, HCO3− 19.1 mEq/L, base excess -6.9 mEq/L, og en laktat niveauet falder til 2.27 mmol/L. En kiste x-ray viste spredte infiltrater på lavere lunge-regioner med en hjerte-ratio (61%) (Fig. 2), og ekkokardiografi afslørede en uddrivningsfraktion på 67% uden abnormiteter i ventrikulær vægbevægelse.,

Chest x-ray, der træffes på den indledende intensive care unit optagelse

Løbende smertestillende og beroligende midler med morfin og midazolam infusion blev administreret, og patientens vitale tegn stabiliseret. En gentagen oparbejdning af blod afslørede ubetydelige ændringer bortset fra urinstof og kreatinin, der steg til henholdsvis 159, 5 mg/dl og 2, 74 mg/dl. Patientens PCT niveauer spidse til 97.60 ng/ml, og antibiotika blev skiftet til meropenem 1 g hver 8 h, moxifloxacin 400 mg en gang daglig, og 200 mg fluconazol to gange dagligt., På det tidspunkt modtog vores patient 1000 kcal / 500 ml parenteral ernæring gennem intermitterende bolus nasogastriske foderrør.

På den anden dag, er resultatet af et sår kultur viste vækst af Streptococcus pyogenes, og meropenem blev ændret til 400 mg teicoplanin dagligt sammen med moxifloxacin, baseret på antibiotika følsomhed resultater. Kulturer fra patientens blod og urin afslørede ingen vækst, hvorimod en sputumkultur afslørede vækst af Candida albicans, og et flucona .olregime blev genoptaget. Patientens blodgasanalyse normaliserede med pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3− 16.6 mEq/L, base excess -3.9 mEq/L, og serum-lactat 1,3 mmol/L. Hans blodtryk var stabilt på 110/50 mmHg (KORT 70 mmHg); hans puls var 100-120 bpm med atrieflimmer; og hans CVP var 12 mmHg. Intravenøs amiodaron 150 mg i 10 minutter blev givet, efterfulgt af en kontinuerlig infusion af 150 mg i 12 timer.

Såret væv og necrotomy blev udført på den anden dag. Imidlertid faldt 1 h efterdebridement patientens blodtryk til 50/30 mmHg (kort 38) med en hjerterytme på 100 bpm., En bolus på 100 ml normalt saltvand blev givet sammen med noradrenalin ved 0, 8 µg/kg/minut og epinephrin ved 8GG/kg/minut. Amiodaron-infusionen blev stoppet. Patientens vitale tegn reagerede gradvist, og epinephrin blev langsomt konisk og derefter fuldstændigt afbrudt efter 2 timer. Vedligeholdelsesvæsker blev givet ved 40 ml/time normal saltvand med en total daglig væskeindgang på 3850 ml, diurese på 70 ml / time og en daglig væskebalance på +1255 ml.,

på den tredje dag forbedrede patientens mentale status dramatisk; han var i stand til at reagere på instruktioner, og hans vitale tegn forblev inden for normale grænser. Ventilatortilstanden og indstillingerne forblev uændrede, og patienten udløste aktivt åndedræt med god ventilatorsynkroni. En komplet blod undersøgelse viste, Hgb 9.9 g/dl (reference, række 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (reference, række 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (reference, række 3600-11,000/mm3), og en PCT-niveau, faldende til 83.46 ng/ml., Hans koagulation profil afslørede Plt 149,000/µl (reference, række 150,000–440,000/µl) med en protrombintid (PT) af 13.60 sekunder, international normaliseret ratio (INR) i 1.15, aktiveret partiel thromboplastin tid (aPTT) af 55.40 sekunder, og D-dimer af 5.36 ng/ml. Hans urinstof faldt lidt til 151.7 mg/dl (reference intervallet <50 mg/dl); hans kreatinin var på 1,84 mg/dl; og hans serum albumin 2.88 mg/dl (reference intervallet 3.5–5.3 mg/dl)., Enteral ernæring blev genoptaget, fordi der ikke blev noteret nogen resterende gastrisk væske, og den anvendte vedligeholdelsesvæske var normal saltvand ved 20 ml/time med noradrenalin tilspidset til 0, 01 µg/kg/minut. Den samlede daglige væskeindgang var 2198 ml med diurese på 91 ml / time og en væskebalance på -967 ml.

på den fjerde dag blev vasopressorinfusionen afbrudt. Patienten forblev afebril og lydhør; derfor blev fravænning fra mekanisk ventilation indledt., Hans vitale tegn forblev stabile i hele fravænningsprocessen med et blodtryk på 110/70 mmHg (kort 83 mmHg), hjerterytme på 85-90 bpm og CVP på 9 mmHg. Hans fysiske undersøgelse afslørede klare lungelyde bekræftet af en klar røntgenbillede af brystet, og resultaterne af hans arterielle blodgasanalyse var inden for normale grænser. Den anvendte vedligeholdelsesvæske var normal saltvand ved 40 ml/time med en total daglig væskeindgang på 2610 ml, diurese på 100 ml / time og en væskebalance på -765 ml.

på den femte dag blev patienten udryddet., Hans vitale tegn forblev stabil 1 h postextubation med en respirationsfrekvens af 18 indåndinger per minut, og CVP af 10 mmHg, og hans blod gas analyse viste, pH 7.428, pCO2-26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mEq/L, og base excess -5.1 mEq/L. En gentagelse blod workup afsløret Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, og Plt 114,000/µl. Andre målinger blev PT 14.60 sekunder, INR 1.24, aPTT 43.80 sekunder, og D-dimer 5.90. Patientens urinstofniveau var 130, 9 mg/dl, og hans kreatininniveau var 1, 24 mg / dl. Hans nasogastriske rør blev trukket tilbage, og han blev startet på oral fodring., Normal saltvand blev givet ved 20 ml / time med en total daglig væsketilførsel på 2562 ml, diurese på 148 ml / time og en daglig væskebalance på -1998 ml (fig. 3).

dagligt gennemsnitligt arterielt tryk og vasopressordosis. ICU intensivafdeling

på den sjette dag blev han udskrevet til generalafdelingen. Normal saltvand blev givet ved 20 ml/time med en total daglig væsketilførsel på 1858 ml, diurese på 143 ml / time og en daglig væskebalance på -2537 ml (tabel 1)., En for at afslutte sin 10-dages kursus i intravenøs moxifloxacin og hans 14-dages kursus i intravenøs teicoplanin var afsluttet, og han blev udskrevet til hjemmet efter 10 dages behandling i den almindelige menighed, uden nogen negative eftervirkninger.

under hele sit ophold modtog vores patient metoclopramid, protonpumpehæmmere og dagligt forstøvet salbutamol og mucolytiske midler. Endotracheal sugning blev udført efter behov gennem en lukket systemindretning. Derudover blev dyb venetromboseprofylakse udført ved anvendelse af kompressionsstrømper og en intermitterende pneumatisk enhed., Sårstedet blev plejet omhyggeligt med daglige dressingændringer, og helingen udviklede sig markant. Daglig væskebalance blev beregnet ved at regne med væsketilførsel som alle væsker administreret gennem intravenøse eller nasogastriske ruter og metabolismeprodukter, som var en tredjedel af værdien af ufølsomt vandtab (325 ml/dag). Væskeudgang blev talt som væsker opsamlet fra urin, sårdræning, nasogastriske væsker og ufølsomt vandtab, som blev beregnet til 15% af kropsvægten i milliliter (975 ml/dag) (fig. 4).,

den Daglige væskebalance