CASE-PRÆSENTATION

Vi er til stede tilfælde af en 47-årig Kaukasisk kvinde, der besøgte skadestuen med en vækst på plantar overflade af hendes venstre hæl, der sagde hun havde været stigende i størrelse, i mindst ét år. Hun nægtede enhver personlig eller familiehistorie med hudkræft. Hun blev ledsaget af sin mor og bror til akuttafdelingen. De sagde, at hun boede alene og havde nægtet at se en læge, siden hun var barn., Hendes familie rapporterede, at de havde bragt hende til hospitalet efter at have bemærket en dårlig lugt fra hendes fod og opdaget den vækst, der var indpakket og skjult.

efter yderligere spørgsmål oplyste patienten, at hun havde bemærket en “møntstørrelse” muldvarp på hendes fod, som havde været til stede siden fødslen, var begyndt at vokse i størrelse for flere år siden. Hun tilskrev dette til normal aldring. Da hun først bemærkede læsionen stigende i størrelse, søgte hun behandling hos en homøopatisk læge, der anbefalede at bruge en sort salve salve., Hun fik at vide, at den sorte salve ville få læsionen til at såres, og hun troede, at behandlingen virkede, da hun bemærkede, at læsionen såres sammen med en dårlig lugt. Af note, hun sagde også, at hendes tidligere medicinske historie var positiv for en selvdiagnosticeret “lyskebrok,” som hun beskrev som en softball-størrelse inguinal masse. Hun rapporterede, at massen havde udviklet sig en måned før præsentationen, men havde selvopløst efter flere dage. Hun benægtede enhver tidligere medicinsk eller kirurgisk historie og nægtede overdreven udsættelse for sollys eller garvning.,

fysisk undersøgelse afslørede en svampemasse, der måler cirka 10 cm 8 8 cm på plantaroverfladen på venstre fod. Det var ikke smertefuldt at palpation og havde ikke grov dræning. Imidlertid, en mærkbar dårlig lugt var til stede ved fjernelse af bandagen. Patienten havde også smertefulde, forstørrede inguinale lymfeknuder på højre side. Laboratorieundersøgelser var i det væsentlige inden for normale grænser med undtagelse af et forhøjet laktatdehydrogenase niveau på 7,031 U/L (normalt niveau: 140–280U/l).

en incisional biopsi blev udført., Morfologi på hæmato .ylin og eosin (h&E) var i overensstemmelse med melanom. Histopatologirapporten beskrev sektioner af sår, nekrotisk væv. En mitotisk figur blev visualiseret fra prøven, som optrådte epithelioid i morfologi. Som nævnt ovenfor blev dette imidlertid taget fra en lille del af tumoren, og yderligere morfologiske træk andre steder i vævet kunne ikke udelukkes. Vævet farves positivt for melan-A og S100 og negativt for pancytokeratin.,

computertomografi (CT) scanning af venstre nederste ende afslørede en stor masse, der opstår fra den laterale aspekt af hindfoot udvidelse til dermis måling 9.7 cm x 8.3 cm, med yderligere udvidelse langs plantar hæl og mediale hindfoot. Der blev ikke observeret nogen beninddragelse. Billeddannelse af brystet afslørede diffuse lungeknuder, bilateral lungeemboli, bilateral supraklavikulær adenopati og bilaterale pleurale effusioner. Abdominal-og bækkenscanninger viste utallige små leverlæsioner, bilaterale binyremasser op til 2.,4 cm i størrelse og en masse i den overlegne pol i venstre nyre, der måler 2,1 cm. En stor retroperitoneal masse blev visualiseret måling 11.4 cm x 6,0 cm, som blev fortil fortrænge aorta og inferior vena cava og blev formodes at være en forstørret lymfeknude. Diffus adenopati forlænget langs den venstre iliackæde og en sammenhængende masselæsion forlænget fra lårbenet anteriorly. En subtil lucency blev noteret i venstre L1 vertebrale krop. Disse fund blev opfattet som tegn på diffus metastatisk sygdom i fase IV med t4bn3m1 C-iscenesættelse.,

patienten opfyldte alvorlige sepsiskriterier ved præsentation og blev empirisk startet på intranveous vancomycin og piperacillin-ta .obactam til behandling af superinfektion i blødt vævsmasse. Imidlertid, hun nægtede senere antibiotikabehandling, da hun troede, at de intravenøse lægemidler forværrede hendes sygdom. Hun blev overført til oral trimethoprim / sulfametho .a .ol på den tredje hospitalsdag og afsluttede 10 dages antibiotikabehandling., Hun blev også startet med antikoagulation med ENO .aparin på grund af hendes bilaterale lungeemboli, men nægtede derefter behandling samt yderligere laboratoriearbejde.

Onkologi blev konsulteret for at anbefale behandling går fremad, og en tværfaglig diskussion med medlemmer af hæmatologi/onkologi, podiatry, kirurgi og intern medicin hold blev afholdt for at drøfte den optimale behandling plan bevæger sig fremad., Palliativ kirurgi blev ikke anbefalet i betragtning af hendes dårlige ernæringsstatus og det usandsynlige udsigt til en kirurgisk sårheling. Patienten accepterede at blive startet med intravenøs pembroli .umab (Keytruda,, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg hver tredje uge, og den mundtlige aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, Ne; Jersey; PFI ,er, Inc., Ne.York, ne. York), 2, 5 mg to gange dagligt på den syvende hospitalsdag.

på dag 19 viste patienten nedsat nyrefunktion. Nefrologi blev konsulteret med en bekymring for tumorlysisyndrom., Den differentielle diagnose omfattede imidlertid også lægemiddeltoksicitet sekundært med pembroli .umab. En nyre ultralyd udelukket hydronefrose og obstruktion. Patienten var også hyponatremic (natrium: 126mEq/L) og hyperkalemic (kalium: 5.6 mEq/L), sekundært til adrenal fiasko, som var i overensstemmelse med mistanke om patienter med metastaser på billedbehandling. På dette tidspunkt blev hun startet på steroider (1 g intravenøs solumedrol dagligt i 3 doser efterfulgt af 40 mg oral prednison) og daglig allopurinol. Patienten havde også urinsyreniveau på 18.,9mg / dLand modtog tre doser intravenøs rasburikase, hvilket resulterede i forbedring af hendes serumurinsyre. Hendes kliniske status fortsatte med at forværres på grund af sygdomsprogression og multiorgansvigt. Hun var ikke kandidat til den anden dosis pembroli .umab efter tre uger. Hun blev encephalopatisk sekundær til lever – og nyresvigt og blev overført til palliativ pleje. Patienten døde 32 dage efter præsentation og optagelse af akut afdeling.