Abstrakt

vi konkluderer, at højere initial serumblodglukose var forbundet med øget forekomst af AGIB hos patienter indlagt med DKA. Vi bemærkede også øget dødelighed hos patienter med DKA, der havde Agib, selvom statistisk ubetydelig. Mere aggressive foranstaltninger til at korrigere blodsukkerniveauet kan resultere i nedsat forekomst af AGIB og derved reducere dødeligheden under indlæggelse hos patienter med DKA.,

introduktion

Diabetes mellitus er en verdensomspændende pandemi med stadigt stigende prævalens. Den estimerede prævalens i USA er 29,1 millioner, hvilket udgør omkring 9,3% af befolkningen . Diabetisk ketoacidose (DKA) er en almindelig indikation for generelle og kritiske indlæggelser i denne population . DKA er en af de akutte komplikationer ved ukontrolleret diabetes mellitus og kan have et spektrum af gastrointestinale symptomer såsom mavesmerter, kvalme og opkast ., Ofte er gastrointestinal blødning forbundet med DKA og er en almindelig grund til at søge evaluering af gastroenterologi i patienten. Gastrointestinal blødning kan være åben eller okkult ved præsentationen . Åben gastrointestinal blødning kan være ærlig hæmatemese, kaffemalet emesis, melena eller hæmatoche .ia.

Vi har identificeret et behov for at studere forekomsten af gastrointestinal blødning, tilknyttede risikofaktorer og prognosen for sådan blødning, da der ikke er mange undersøgelser udført fra dette perspektiv., I den henseende har vi forsøgt at evaluere forekomsten af gastrointestinal blødning i indstillingen af DKA. Vi antog, at demografiske, kliniske og laboratorievariabler kan bidrage til gastrointestinal blødning i denne kohort. Undersøgelsen havde også til formål at se på de endoskopiske detaljer og tilhørende terapeutiske interventioner udført.

metoder

der blev foretaget en retrospektiv diagramgennemgang mellem januar 2010 og December 2015. Denne undersøgelse blev godkendt af Institutional Revie.Board på vores institution, Bron. Lebanon Hospital Center, ne. York., Vi inkluderede alle patienter indlagt med diagnosen DKA til vores institution. Patient journaler der blev søgt i hospitalets electronic medical record-database for udledning diagnose regnskabsmæssige ICD-9 (250.10) og ICD-10 (E13.10) koder.

DKA er defineret som forhøjet blodsukker, tilstedeværelse af ketoner i blod eller urin og metabolisk acidose ledsaget af aniongap. Diagnosen og håndteringen af DKA var i henhold til de nuværende kritiske plejeprotokoller . Alle personer i alderen 18 år og derover blev inkluderet i undersøgelsen., Demografiske basisdata, herunder alder, køn og etnicitet, blev indsamlet. Laboratoriedata, der omfattede elektrolytter, nyrefunktion, aniongap og laktatniveauer, blev opnået ved optagelse og 24 timer efter genoplivning. Indlæggelsesegenskaber såsom samlet opholdslængde og ophold med kritisk pleje, vasopressorbrug og krav til mekanisk ventilation, der kan bidrage til sygelighed i patienten, blev registreret. Vi dokumenterede også dødeligheden af alle årsager under den specifikke indlæggelse.,

detaljer om endoskopi og endoskopiske indgreb blev opnået fra ProVationMD, som er hospitalets elektroniske endoskopidatabase. Alle endoskopier blev udført af en af de ni gastroenterologer på det hospitalbaserede endoskopiske center. Alle endoskopier blev udført under overvåget anæstesipleje eller generel anæstesi leveret af et team af anæstesiologer og certificerede registrerede sygeplejerske anæstesilæger.

baseret på forekomsten af gastrointestinal blødning blev undersøgelsesindivider opdelt i to grupper: dem med eller uden gastrointestinal blødning., Personer med gastrointestinal blødning blev yderligere opdelt i personer med åben blødning eller personer med okkult blødning. Okkult blødning defineres som en positiv hæmo-okkult udført på afføringsprøver opnået under en mistænkt gastrointestinal-blødningsepisode. Åben blødning blev overvejet, når patienten havde ærlig hæmatemese, kaffemalet opkastning, melena eller rektal blødning.

en manuel diagramgennemgang blev udført af individuelle internmedicinske læger, og endoskopiske detaljer blev gennemgået af medlemmer af gastroenterologifakultetet., Data blev analyseret ved hjælp af JMP 12 soft .are med standard statistiske metoder. Proportioner blev brugt til at beregne incidensrater. For Sammenslutningen af to kategoriske variabler, vi brugte chi-s .uare analyse; for Sammenslutningen af en kategorisk og en kontinuerlig variabel, vi brugte t-test; og for Sammenslutningen af to kontinuerlige variabler, vi brugte Pearson ‘ s korrelation. En p-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

resultater

de første søgeresultater gav i alt 234 patienter, der opfyldte inklusions-og ekskluderingskriterierne., Af de 234 DKA-patienter udviklede 27 Agib under deres optagelse. Baseret på antallet var forekomsten af AGIB i indstillingen af DKA 11,5%. De resterende 207 patienter blev inkluderet i non-AGIB-gruppen. Patienter med AGIB blev yderligere opdelt i patienter med åben blødning (n=24) og patienter med okkult blødning (n=3). Forekomsten af åbenlys blødning var 10, 2% af de samlede patienter med DKA. Blandt patienterne med åben blødning havde 22 patienter akut øvre gastrointestinal blødning (AUGIB) og nåede en forekomst på 9.,4%, mens to patienter havde lavere gastrointestinal blødning med en forekomst på 0, 8% (figur 1).

demografiske variabler

gennemsnitsalderen for patienter i Agib-gruppen var 54.,5 år mod 52 år i ikke-Agib-gruppen (P =0, 43). Andelen af mandlige patienter var 48% i AGIB gruppe versus 43.0% i den ikke-AGIB-gruppen (p =0.38). Køn og etnicitet spillede ikke en væsentlig rolle i forekomsten af blødning (begge p >0,05). Der var ingen statistisk signifikant forskel i forekomsten af fedme og Charlson komorbiditet index (CCI) mellem de to grupper (Tabel 1).,

Laboratorievariabler

de forskellige undersøgte laboratorievariabler omfattede elektrolytter, nyrefunktion, aniongab, blodsukker, pH og laktatniveauer (tabel 2). Blodurinstofnitrogen( BUN), kreatinin og laktat kan ændres ved både gastrointestinal blødning og DKA. Vi forsøgte at undersøge virkningerne af aggressiv genoplivning på resultaterne hos patienter med DKA. I den henseende vurderede vi ændringen i elektrolytter og metaboliske markører efter 24 timers genoplivning. Vi klassificerede elektrolytter / markører som lave, normale eller høje ved baseline., Efter 24 timers genoplivning kan disse parametre være lave, normale eller høje. På kombinationsbasis gav dette ni kombinationer.

Vi har bemærket, at de indledende blodglukoseniveauer (p =0, 014) var højere i Agib-gruppen end i ikke-Agib-gruppen. Lignende tendenser blev noteret for AUGIB, selv om det ikke nåede statistisk betydning. Vi bemærkede også, at i de fleste AUGIB-patienter (13 ud af 22 patienter) blev lavere indlæggelsesbicarbonatniveauer ikke korrigeret på trods af indledende 24 timers genoplivning (p =0, 04) og forblev i det acidotiske interval.,

endoskopiske fund

ud af alle de patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, havde 14 endoskopi udført, 10 patienter i Agib-gruppen og fire i ikke-Agib-gruppen. Kun en patient havde brug for terapeutisk intervention for at opnå hæmostase. I Agib-gruppen inkluderer endoskopiske fund esophageal læsioner (esophagitis, esophageal ulceration, ardannelse og varices) hos seks patienter, gastrisk erytem hos to patienter, duodenal pære erosion hos en patient og en havde en normal endoskopi. I ikke-Agib-gruppen havde to patienter normal endoskopi, en havde gastrisk erosion og en havde et duodenalt sår., Det var et ikke-blødende renbaseret mavesår, der ikke krævede terapeutisk indgriben (tabel 3).

hospitaliseringsvariabler

brugen af mekanisk ventilation, brug af vasopressorer under indlæggelse, opholdets længde inklusive den samlede ophold på hospitalet og opholdets varighed af kritisk pleje blev undersøgt i begge grupper (Tabel 4). Den øgede dødelighed blev noteret i DKA patienter, der havde AGIB under hospital kursus (7,4% i AGIB gruppe vs 4,8% i den ikke-AGIB gruppe), selv om dette nåede ikke statistisk signifikans.,

Diskussion

DKA repræsenterer en almindelig komplikation af ukontrolleret diabetes mellitus og resulterer altid i flere indlæggelser. Bron .borough repræsenterer et område i USA med høje niveauer af diabetes og komplikationer. Gastrointestinal symptomatologi spektrum inklusive blødning, der normalt ledsager DKA, er en almindelig grund til at søge gastroenterologi konsultation på vores hospital. Undersøgelsen var primært rettet mod at evaluere sammenhængen mellem gastrointestinal blødning og diabetisk ketoacidose.,

gastrointestinale manifestationer ved ukontrolleret diabetes mellitus kan skyldes gastrisk autonom neuropati, som kan forekomme sekundært til virkninger på indre enteriske nerver eller ekstrinsiske autonome nerver, parasympatiske vagusnerver og sympatisk mesenterisk innervering . Det er også blevet postuleret, at ukontrolleret diabetes påvirker funktionen af interstitielle celler i Cajal, som i det væsentlige er pacemakercellerne i tarmen involveret i kontrollen af motilitet ., Metaboliske derangements inklusive ketonæmi og acidose, der ledsager DKA, kan være forbundet med akut gastrisk dilatation, som sandsynligvis tegner sig for gastrointestinale symptomer i denne akutte hyperglykæmiske tilstand .

selvom der har været få rapporter om gastrointestinal blødning i DKA, er der til dato en mangel på undersøgelser på dette område . I vores søgning har vi bemærket den forskning, der udføres af Faigel et al. i 1996, hvor en sammenhæng mellem øvre gastrointestinal blødning og DKA blev undersøgt ., I deres undersøgelse konkluderede de, at den øvre gastrointestinale blødning korrelerede med blodglukose og kreatininniveauer. Behovet for blodtransfusioner, øget adgang til kritisk pleje og tendensen mod øget dødelighed blev også noteret hos patienter med DKA, der havde øvre gastrointestinal blødning.

mere end et årti er gået siden den tidligere undersøgelse blev rapporteret. Vi mener, at der i løbet af denne tidslinje har været fremskridt inden for akut pleje af DKA med mere aggressiv og bedre ledelsespraksis., På denne baggrund har vi forsøgt at studere forekomsten af samlet gastrointestinal blødning og øvre gastrointestinal blødning sammen med forskellige demografiske, laboratorie-og endoskopiske fund og morbiditets-og dødelighedsparametre. Mere specifikt, vi ønskede at se på, hvordan forvaltningen af underliggende metaboliske derangements påvirket resultaterne. For at opnå dette studerede vi resultaterne i forbindelse med ændringerne i disse metaboliske markører i de første 24 timer. Vi mener, at dette er en ny id.og aldrig er blevet undersøgt før.,

Vores undersøgelse konstaterer en samlet prævalens på 11,5% af gastrointestinal blødning og 9,4% af øvre gastrointestinal blødning i DKA patienter. Den samlede forekomst af øvre gastrointestinal blødning ser ud til at have været uændret, selv med passagen på mere end to årtier siden den sidste undersøgelse . Selvom en 9, 4% forekomst af øvre gastrointestinal blødning numerisk forekommer mindre, i betragtning af størrelsen af indlæggelser for DKA, kan dette resultere i betydelig morbiditet og dødelighed .CCI er en ny måde at måle størrelsen af underliggende co-morbid betingelser ., For at vurdere forskellene i baselinekomorbiditeterne i begge har vi taget CCI som en foranstaltning, og begge grupper ser ud til at være ens. Dette er unikt for vores undersøgelse, og vi konkluderer bredt, at resultaterne i undersøgelsen ikke er skæve af baseline patient co-morbid spektrum.

Vi har bemærket, at indledende blodsukker er forbundet med mere blødning. Akut gastrisk dilatation og ændret esophageal motilitet kan være relateret til højere blodsukker . Der har også været undersøgelser, der forudsiger negative resultater hos patienter med gastrointestinal blødning, når de havde højere blodglukoseniveauer ., Blandt indlæggelsesegenskaberne har der ikke været nogen signifikant forskel i opholdets længde—både den samlede og kritiske behandlingstid. Begge grupper var også ens med hensyn til brugen af mekanisk ventilation og vasopressorer til hæmodynamisk støtte. Vi postulerer, at fremskridt inden for overvågning af kritisk pleje og aggressiv ledelsespraksis kan have resulteret i disse ikke-væsentlige forskelle.

interessant nok, men ikke statistisk signifikant, blev en samlet dødelighed på 7, 4% noteret hos DKA-patienter med gastrointestinal blødning., Vi mener, at dette tal kan være vigtigt klinisk i betragtning af tendensen til øget dødelighed, når blødning komplicerer DKA, og dette kræver mere aggressiv pleje i denne gruppe. Vi mener ikke, at denne forskel kan tilskrives forskelle i baseline-komorbiditeter, da begge grupper var ens med hensyn til deres baseline CCI. Dette fund rejser spørgsmålet om muligheden for, at gastrointestinal blødning betragtes som en prognostisk markør i DKA-resultatet., Også, muligvis, selvom blødningen er ikke klinisk signifikant og ikke har brug for emergent endoskopisk intervention, stadig dette bør advare den behandlende læge til en mere målrettet aggressiv styring af metaboliske parametre i denne gruppe.

vores undersøgelse er ikke uden begrænsninger. Begrænsninger inkluderer den samlede lille prøvestørrelse og de få patienter, der fik endoskopisk evaluering blandt dem, der havde blødning og utilgængelighed af data vedrørende brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og antikoagulantia inden hospitalsindlæggelse., Større multi-center prospektive undersøgelser i fremtiden kan bidrage til og bekræfte disse resultater.Erklæring om interessekonflikt: ingen erklæret.