Skade-relaterede faktorer, der påvirker de kliniske resultater af acetabular frakturer omfatter fraktur mønster, frakturer, der er forbundet med hip forstyrrelser, og brusk skader på acetabulum og/eller lårbenshovedet.,

Brudmønster

klassificeringen af acetabulære frakturer med Letournel identificerede fem elementære mønstre, hvor en del eller hele en søjle i acetabulum er brudt og fem tilknyttede mønstre, der inkluderer mindst to af de elementære frakturer . I kraft af dette betragtes de tilknyttede mønstre som mere komplekse. I en stor undersøgelse af operativt behandlede acetabulære frakturer bemærkede Matta en anatomisk reduktion for 96% af elementære brudmønstre og 64% af tilhørende brudmønstre ., Alle de dårlige reduktioner i denne undersøgelse var af associerede brudmønstre med T-formede bagvægfrakturer, der havde den højeste forekomst af dårlige resultater. Dette fund blev gentaget i en rapport af 161 operativt behandlede acetabulære frakturer fulgt i 10 år . Forfatterne fandt, at visse fraktur mønstre, der er forbundet med et dårligt resultat, og identificerede den T-formede fraktur med en tilknyttet bageste væg fraktur som “worst case scenario”, da dette brud er både vanskelig at reducere, og har en høj rate af ledbrusk skade.,

På trods af dette fund har mange af de undersøgelser, der henvises til i dette kapitel, forskellige resultater for forskellige brudmønstre. For eksempel, selvom det generelt mærkes, at tilknyttede brudmønstre potentielt kan være vanskeligere at reducere end elementære brudmønstre, er denne tro ikke altid tilfældet. I de to største udfaldsstudier af operativt behandlede acetabulære frakturer havde anterior vægfrakturer den værste prognose. Findelte bagvægfrakturer, som det vil blive diskuteret i næste afsnit, har også en dårlig prognose., Den forreste væg, den bageste væg og den overlegne acetone i acetabulum har den højeste knogletæthed på grund af den mekaniske belastningsvektor. Forreste vægskader forekommer ofte hos personer med osteoporotisk knogle; disse brud er vanskelige at reducere og tilbøjelige til tab af reduktion. Dårlig prognose ser ud til at korrelere med fælles ødelæggelse af disse kritiske zonesoner snarere end diskrete brudmønstre.

resultater for specifikke brudmønstre vil blive diskuteret. Det skal dog bemærkes, at der er mange forvirrende variabler, der kan påvirke rapporterede resultater., Forskelle i 1) den geografiske placering, 2) kirurg oplevelse, 3) fraktur klassifikationer, 4) valg af kirurgiske metoder, 5) reduktion og fiksering teknikker, 6) patienten årgange, og 7) klinisk/radiografisk værktøjer til vurdering/analyse er alle væsentlige konfunderende variable i resultaterne patienten. I betragtning af disse variabler forsøgte vi dog at se på overordnede tendenser eller konsensusresultater af disse offentliggjorte resultater.

begge-kolonne acetabulære frakturer

Lichte et al.,, i en retrospektiv undersøgelse af 115 begge-kolonne acetabulære frakturer viste anatomisk reduktion den vigtigste parameter for et godt klinisk resultat i disse skader . Indledende forskydning på mere end 10 mm og tilstedeværelse af intraartikulære fragmenter korreleret med et negativt klinisk resultat. Hvis to af følgende tre faktorer var til stede (lårbenshovedet forstyrrelser, lårbenshovedet skade, eller skade på acetabular fælles overflade), patienten var i større risiko for fælles degeneration, end hvis mindre end to af disse faktorer var til stede., Selvom tilstedeværelsen af to eller flere faktorer i nærvær af en anatomisk reduktion ikke korrelerede med et negativt resultat – dette bekræfter, at anatomisk reduktion er den vigtigste faktor i et vellykket resultat.

Gänsslen vist 70% G-E kliniske resultater i godt behandlet både-kolonne brud med kateter kvæstelser i hovedet og/eller indledende articular surface forskydning være negative prognostiske indikatorer . I enhver diskussion af begge-kolonne acetabulære frakturer, begrebet sekundær kirurgisk kongruens berettiger diskussion., Selv ved kirurgisk fiksering af brud på begge søjler kan kirurgen opleve, at han/hun ikke kan opnå anatomisk reduktion af bruddet. I både kolonne-frakturer, gratis acetabular fælles fragmenter kan følge lårbenshovedet overlegent og medially, og de kan forblive harmonisk rundt lårbenshovedet i en fordrevne position i forhold til bækkenet – sekundær kirurgisk kongruens ., I disse tilfælde, tag-arc målinger kan afsløre inddragelse af prognostically vigtige dele af acetabulum; men disse acetabular fraktur linjer ikke kan være præcise, da potentielle roterende forskydning af de kolonner, der kan føre til, at opfattet huller i acetabulum med minimalt tab af kongruens. I disse tilfælde, hvis brudforskydningen er > 10 mm, som bedst vurderet på CT, er kirurgisk indgreb berettiget., En forståelse af dette koncept med sekundær kirurgisk kongruens er vigtig i håndteringen af brud på begge søjler, da det kan påvirke behandlingen. Nogle gange kan reduktion af det ikke-artikulære segment af brud på begge søjler være vanskeligt. Hvis kirurgen bemærker, at der er sekundær kirurgisk kongruens, kan han/hun minimere at afsætte tid til faktorer, der har marginal effekt på resultatet.

talrige kirurger har vist g-E resultater af begge-kolonne frakturer, hvis der opnås sekundær kirurgisk kongruens . Acetabulumets tag er den mest kritiske del af leddet., Størstedelen af kirurgens indsats bør være dedikeret til at veje kirurgiske eller ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder for at maksimere en fremragende reduktion af denne del af leddet med mindst sygelighed.

Posteriore væg acetabular frakturer

Afhængigt af kohorten, posteriore væg acetabular frakturer kan være en af de mest almindelige acetabular fraktur mønstre behandlet. Herman C. Epstein offentliggjorde nogle af de første udfaldsstudier om dette brudmønster ., Han demonstrerede overlegne resultater med fjernelse af fængslede fragmenter og åben reduktion intern fiksering sammenlignet med lukket reduktion . Som tidligere omtalt har acetabulumets tag og bagvæg den højeste knogletæthed på grund af de højeste mekaniske belastninger. Skader på disse områder er således tilbøjelige til ledsvigt, og anatomisk reduktion er kritisk.

flere forfattere har rapporteret om deres resultater af kirurgisk behandling af acetabulære frakturer i bagvæggen. Letournel rapporterede 75% fremragende resultater på 87 brud ., Matta rapporterede om en 76% 20 – årig overlevende på 107 operativt behandlede acetabulære frakturer i bagvæggen . Panta pantopolous et al. anmeldt 52 posteriore væg frakturer 2-15 år efter skade, og også korreleret fraktur reduktion med klinisk/radiografisk resultater med G-E kliniske resultater i 85% . Chiu et al. demonstreret 81% G-E resultater med en gennemsnitlig opfølgning på 7 år . Mitsonis et al. offentliggjort deres resultater af tilknyttede posterior hofteforskydninger med bagvægfrakturer med en gennemsnitlig opfølgning på 18, 5 år ., Som Mistænkt bekræftede de, at klinisk resultat korrelerede med brudreduktion (< 2 mm G-E resultater). De fandt heller ingen sammenhæng mellem tid til reduktion af hofteforskydning og forekomst af avaskulær nekrose.

På trods af den opfattede “enkelhed” af dette brudmønster er der et stort potentiale for betydelig fælles morbiditet. Saterbak et al. demonstreret dårligt resultat forbundet med posterior væg findeling og brud involvering af subchondral bue ., I deres undersøgelse blev alle mislykkede tilfælde præsenteret inden for et år efter operationen med fund som posterior hoved sublu .ation og indsnævring af det overordnede ledrum. I en anden gennemgang af 94 patienter med operativt behandlede bagvægfrakturer fulgt i 5 år rapporterer forfatterne 10, 6% dårligt klinisk resultat . Reduktionsforsinkelse > 12 timer efter hofteforskydning, alder > 55 og omfattende intraartikulær findeling var faktorer forbundet med et dårligt klinisk resultat.

Kreder et al., vurderede de funktionelle, kliniske og radiografiske resultater af 128 patienter med enkle og komplekse bagvægfrakturer for at identificere faktorer forbundet med negativt resultat . Alvorlige funktionelle underskud blev bestemt af MFA og SF-36 scoringer og korreleret med udviklingen af arthritis. Radiologiske tegn på arthritis var til stede hos 38, 3% af patienterne i gennemsnit 5, 3 års opfølgning., Faktorer, der er korreleret med gigt inkluderet: 1) radiografisk evidens for gigt, 2) i forbindelse fraktur mønster af bageste væg med posterior kolonne, 3) marginal impaction, og 4) resterende forskydning af > 2 mm.

Moed bekræftet disse resultater i en undersøgelse af 46 patienter med elementære posteriore væg frakturer . Lignende resultater blev noteret med de samlede MFA-score langt under de normative værdier, hvilket indikerer resterende funktionelle underskud vedvarer efter operativt behandlede acetabulære frakturer i bagvæggen., Klinisk resultat kan være dårligt på trods af anatomisk reduktion i posterior vægfrakturer og tilhørende brudmønstre, der involverer den bageste væg.

som Moed rapporterede Matta 22 frakturer i bagvæggen med en anatomisk reduktion, men kun 68% af patienterne rapporterede G-E-resultater . Matta foreslog, at almindelige røntgenbilleder muligvis ikke demonstrerer artikulære inkongruiteter. Moed viste endvidere, at CT afslører artikulære inkongruiteter bedre end almindelige røntgenbilleder og korrelerer bedre med klinisk resultat ., Intraoperativ fluoroskopi og de postoperative røntgenbilleder har været benchmark for reduktionsvurdering. Men nyere intra-operativ fluoroskopisk maskiner (O-arm™, Medtronic), der giver mulighed for 2-dimensionelle og 3-dimensionelle rekonstruktioner kan være en fordel at visualisere fælles uoverensstemmelser. Stadig er en grundig forståelse af intraoperativ fluoroskopi en af de mest værdifulde færdigheder for den acetabulære kirurg. Det er vigtigt at forstå, at radiodensiteten af den subchondrale knogle maksimeres, når røntgenstrålen er tangentiel for kurven af acetabulum., Dette koncept er især vigtigt, når man bruger skrå udsigt over acetabulum til at vurdere fælles reduktion.

en retrospektiv kohortundersøgelse af Firoo .abadi et al. viste, at den bageste vægbrud fastgjort med mindre end 1 mm diastase/step-off baseret på CT ikke havde nogen omdannelse til en THA . For brud, der er fastgjort med 1-4 mm diastase / step-off, var der en 10% konvertering, og for 4 mm eller mere af malreduktion var konverteringsfrekvensen 54%.,

Anterior column/anterior wallall frakturer

Der er sparsom litteratur om isolerede anterior column og/eller anterior wallall frakturer undtagen dem, der er bemærket i store serier. Reduktion af den forreste søjle med en forening forvæg er vigtig. Selv en lille forskydning af brudlinjen i den forreste søjle kan forårsage ufuldkommenhed i den forreste vægreduktion med efterfølgende fælles inkongruitet.

Letournel nævnte, at den forreste væg acetabulære brud demonstrerer de mindst tilfredsstillende resultater midt i de enkle brudmønstre – 67% g-E resultater ., Matta demonstrerede en 34% 20 – årig overlevelse af operativt behandlede forreste vægfrakturer . Letournel tilskrev disse resultater til det faktum, at disse patienter ofte er ældre med osteopeniske knogler. Disse brud er ikke kun vanskelige at reducere, men selv efter reduktion er de tilbøjelige til tab af reduktion. Og da de involverer taget, er fællesfejl mere sandsynligt.

andre har også undersøgt resultaterne af anterior column / anterior wallall acetabular frakturer., I en undersøgelse af 30 anterior column +/− anterior wallall cases behandlet via en ilioinguinal tilgang (76%) eller perkutane teknikker (24%) viste Giannoudis 76% G-E resultater . Disse resultater synes at være mere gunstig i forhold til Matta og Letournel ‘ s. I denne undersøgelse af Giannoudis, selvom, der var kun 4 forreste væg frakturer af 30 – resten var isolerede forreste kolonne frakturer – som har en meget mere gunstig prognose.,

Hessmann demonstrerede 73-85% g-E funktionelle resultater i hans kohorte af kirurgisk behandlede anterior column frakturer, men værre resultater med anterior wallall frakturer sekundært til deres forekomst hos ældre patienter med osteoporotisk knogle .

Forreste kolonne posterior hemitransverse acetabular frakturer

Ingen specifikke referencer, der kunne identificeres behandlingen resultater efter operativ fiksering af disse fraktur typer undtagen i forbindelse med større undersøgelser. Disse brudmønstre har lignende resultater som begge-kolonne acetabulære frakturer., Dette brudmønster er i det væsentlige det samme, bortset fra at det er “hængslet” i den bageste søjle. Letournel opnået på 82,2 og 85.3% G-E resultater i både kolonne og forreste kolonne/posterior hemitransverse operativt behandlet acetabular frakturer . Matta demonstrerede 91 og 88% 10 års overlevelse af både-kolonne og anterior kolonne / posterior hemitransverse acetabulære frakturer .

Tværgående acetabular frakturer

Der er nyere litteratur vedrørende resultater efter kirurgisk fiksering efter tværgående acetabular frakturer., Resultaterne korrelerer med inddragelse af tectum, eller taget af acetabulum, da transtectal tværgående acetabular frakturer har et dårligere resultat. Li et al. rapporteret om resultater efter kirurgisk fiksering af 37 patienter med 75% G-E-resultater . Positive resultater korreleret med radiografiske resultater. Dårlige resultater blev korreleret med findelte brud på taget, posterior hofteinstabilitet og skade på lårbenshovedet. Åh et al. også korreleret findeling af taget med dårlige resultater .,

tværgående plus posterior væg acetabulære frakturer

adskillige artikler har vist tilbøjelighed af acetabulum med tværgående brud plus posterior vægskade for at have mindre gunstige resultater. Matta demonstrerede 20-års overlevelse på 74%. Letournel viste 74,2% g-E resultater. G .nslenn rapporterede om resultaterne af 104 kirurgisk behandlede patienter med tværgående plus posterior væg acetabulære frakturer . Han demonstrerede 59,2% G-E Resultater og fælles fiasko i 32,7%. Fælles svigt var mere sandsynligt i brud med acetabulær findeling., Disse fund er i overensstemmelse med ovennævnte resultater af Oh et al. i hvilken findeling af kuplen giver et dårligt resultat.

T-formede acetabulære frakturer

Vi kunne ikke identificere nogen specifikke udfaldsstudier af kirurgisk behandlede T-formede acetabulære frakturer. Forfatterne kan dog spekulere på baggrund af resultater af andre lignende brudmønstre, dvs.tværgående brud, at kliniske resultater kan korrelere med involvering af taget (trans-tectal typer)., Da der i tværgående acetabular brud, den hemipelvis afhænger af skambenssammenføjningen samlet, rotation er mindre af et problem, da kirurgen kan tillade sig en direkte reduktion med “hjælp” af en stabil base – skambenssammenføjningen samlet. I T-formede acetabulære frakturer er ischio-pubic ramus-segmentet fritflydende, og ud over at gendanne taget kan rotation af dette segment være vanskeligt at reducere. Da rotationen af dette segment vil påvirke leddet, skal der tages hensyn til den anatomiske reduktion.,

Posterior kolonne +/− posterior væg acetabulære frakturer

Vi kunne ikke identificere nogen artikler dedikeret til kliniske resultater efter kirurgisk fiksering af posterior kolonne +/− posterior væg acetabulære frakturer. Ikke desto mindre vil vi diskutere deres kliniske resultater fra store offentliggjorte serier. Letournel demonstrerede 81.82% fremragende resultater i sin kohorte af 492 patienter med posterior kolonnefrakturer . Denne sats falder til 29, 4%, når der er en tilknyttet bagvægbrud., Matta demonstrerede en 100% 20-årig overlevende i en kohorte af 14 operativt behandlede posterior kolonne acetabulære frakturer . Når den bageste søjlefraktur er forbundet med en bageste vægfraktur, falder den 20-årige overlevende til 85% (26/816 brud). På trods af forskellen i resultater demonstreres den samme tendens i to af de største serier: posterior kolonnefrakturer har en bedre prognose end posterior søjle plus posterior vægfrakturer., Dette koncept er ikke overraskende i betragtning af den tidligere diskussion om bageste vægfrakturer og deres betydelige potentiale for ledfejl.

Posterior hofteforskydning

Posterior hofteforskydning er en kontroversiel faktor, der har været impliceret for at have en negativ prognose ved behandling af acetabulære frakturer. Mens nogle går ind for reduktion inden for 24 timer, følte Letournel ikke tid til reduktion er en vigtig determinant for resultatet ; hastigheden af avaskulær nekrose hos patienter, der fik deres hofte reduceret inden for seks timer, 7-24 timer eller 2-3 dage var henholdsvis 5, 8 og 4%., Den samlede sats var 7,5%. De følte, at den primære fornærmelse mod de mediale femorale circumfle .arterier forekom på tidspunktet for skaden. Den største strækning af den mediale femorale circumfle.arterie (MFCA) kan forekomme i ren dislokation af hoften uden brud på den bageste væg. Når en posterior vægfrakturforskydning opstår, kan lårbenshovedet potentielt hvile i bruddefekten-med MFCA under mindre spænding end hvile “udenfor” leddet.,

Bhandaris resultater falder sammen med Letournels resultater – hvilket ikke viser nogen signifikant sammenhæng mellem tid til flytning og radiologisk kvalitet, klinisk kvalitet eller udvikling af arthritis . Panta pantopolous et al. følte heller ikke den tid til reduktion bestemt resultat; de følte også, at den vaskulære fornærmelse opstår på ulykkestidspunktet og ikke under dislokation .

andre har vist, at tiden til posterior lårbenshovedet dislokation reduktion gør effekt udfald., I en undersøgelse af 94 patienter med posteriore væg acetabular brud, der blev fulgt på til en gennemsnit på 5 år, Moed identificeret forsinkelse i reduktion af hip forstyrrelser, der er større end 12 h og alder på mere end 55 for at være vigtige prognostiske faktorer for resultatet . I samme undersøgelse var osteonekrose i lårbenshovedet og intraartikulær findeling også vigtige determinanter for resultatet., Forfatterne kommenterer dog, at osteonekrose ikke altid forekommer med forsinkelse i reduktion af hofteforskydning > 12 timer, og desuden forhindrer tidlig reduktion ikke nødvendigvis denne komplikation.

for yderligere at undersøge faktorer, der forudsiger resultatet efter acetabulær brud med posterior hofteforskydning, gennemgik Bhandari og Matta 109 patienter, der klarede sig operativt inden for 3 ugers skade med opfølgning på to eller flere år . Dislokationer blev reduceret med en median på 18 timer fra skade, og alle brud blev behandlet operativt., Anatomiske reduktioner blev opnået hos 88% og G-E kliniske resultater hos 84% af patienterne ved gennemsnitligt 5, 9 års opfølgning (interval 2-19). Mens kvaliteten af reduktion, tid til reduktion af forstyrrelser, og skader på lårbenshovedet alle var statistisk signifikant forbundet med radiologiske kvalitet, kvaliteten af den artikulære reduktion var de vigtigste variable prædiktive for klinisk outcome ved follow up. Hofteforskydninger bør reduceres så tidligt som muligt, men evnen til at opnå en anatomisk reduktion bør være den højeste prioritet i kirurgisk planlægning af disse tilfælde.,

bruskskader på lårbenshovedet og/eller acetabulum

bruskskader på lårbenshovedet er en anden skaderelateret faktor, der påvirker funktionelt resultat. Liebergall et al. anmeldt 53 operativt behandlet acetabular frakturer og fandt patientens alder yngre end 40, enkel fraktur mønster, og fravær af skader på lårbenshovedet var statistisk signifikant positiv prædiktorer for et positivt resultat . Skader på lårbenshovedet blev vurderet på præoperative røntgenbilleder, CT-scanninger og på operationstidspunktet. I deres serie 26.,4% af patienterne med lårbenshovedbruskskader fortsatte med fiasko på grund af posttraumatisk arthritis.

i Mattas serie med 262 frakturer påvirkede skader på lårbenshovedet også resultatet, da 80% af patienterne uden bruskskade havde et G-E-resultat, mens kun 60% af patienterne med bruskskade demonstrerede et G-E-resultat . Lignende fund blev rapporteret af Mears, med dårligere resultater forbundet med påvirkning eller slid af lårbenshovedet eller acetabulum . Et godt fremragende klinisk resultat blev noteret hos 89% af patienterne med < 10% impaction., For dem med 11-20% involvering gik 70% frem til et retfærdigt eller dårligt resultat; alle patienter med 21-40% involvering viste et dårligt resultat.

for nylig, J. Clarke-Jenssen et al. demonstreret, at skade på lårbenshovedet og acetabulær påvirkning som de stærkeste forudsigere for fiasko efter acetabulær brudfiksering . Når begge disse faktorer var til stede, faldt overlevelsen af den indfødte hofte til 0% efter 3 år efter operationen hos patienter > 60 år.

Rommens et al., korreleret tilstedeværelse af subchondral impaction, fraktur findeling, og intraartikulære fraktur fragmenter med et negativt resultat trods anatomisk reduktion . Disse dårlige resultater kan forklare tilfælde med dårlige resultater på trods af anatomisk reduktion. Bruskskader på lårbenshovedet/acetabulum og marginal påvirkning er forudsigere for dårligt klinisk resultat.