Denne undersøgelse var et observationsstudie sammenligning af echocardiographic klassificering af diastolisk dysfunktion (DD) som anbefalet af større ekkokardiografi samfund , med invasivt afledte hæmodynamiske data på patienter, som gennemgik echo og hjerte kateterisation inden for 24 timer., De vigtigste fund var, at der kun var et beskedent forhold mellem DD-klasse og invasivt bestemt tidligt diastolisk LV-trykfald (Tau) og venstre ventrikulær end-diastolisk tryk (LVEDP).

diastolisk dysfunktionskvalitet, tidlig afslapning og Tau

vi foreslog en Tau på mere end 48 ms som langvarig, hvor 45-56 ms var to standardafvigelser over gennemsnittet hos normale forsøgspersoner. Det forventes, at Tau ville blive forlænget i alle kvaliteter af DD. Imidlertid var nedsat afslapning til stede hos kun 49, 0 % af patienterne med DD i denne undersøgelse., En langvarig Tau var også til stede hos 38, 8 % af patienterne uden dd. Disse fund fremhæver udfordringen ved at stole på ekkokardiografisk klassificering af DD som en vurdering af tidlig afslapning. Andre efterforskere har heller ikke vist nogen forlængelse i Tau hos patienter med diastoliske funktionsabnormiteter og forhøjet LVEDP .

det drejer sig om, at ingen enkelt ekkokardiografisk parameter fanger alle funktionerne i tidlig afslapning., Da tidlig afslapning er nedsat, øges IVRT, mitral ringformet bevægelse forsinkes, og dens hastighed (e’) falder, og mitral tilstrømning ændres med en reduktion i e-bølgehøjde og forlængelse af decelerationstiden. Disse parametre er imidlertid alle påvirket af andre faktorer. IVRT er afhængig af afslapningshastigheden, men også af forskellen mellem aorta blodtryk og venstre atrialt tryk. E bølgehøjde påvirkes af lvedp, LV-overholdelse, atrial ledning og boosterpumpefunktion., Mitral ringformet e ‘ hastighed er relateret til tidlig afslapning, men er også stærkt afhængig af systolisk funktion .

LV-stivhed og LVEDP

LV-stivhed og LVEDP er forbundet, da den diastoliske stigning i tryk er mere udtalt i en mindre kompatibel ventrikel. Selvom der kan være uoverensstemmelse mellem lvedp og LV-stivhed i indstillingen af akutte belastningsændringer, forventes LVEDP at spore LV-stivhed ved stabil hjertesygdom., Mitral inflo.decelerationstid (DT) har vist sig at være omvendt korreleret med den operative stivhed af LV (ændringen i ventrikulært tryk for en given volumenændring) og derfor med LVEDP. Forholdet mellem E / E ‘ betragtes også som et mål for LVEDP , og begge disse parametre er indarbejdet i det nuværende dd-klassificeringsskema.

i vores undersøgelse blev LVEDP øget i sammenligning med dem med normal diastolisk funktion blandt grad 3 DD, men ikke Grad 2 dd patienter. Ved anvendelse af en afskæring på 16 mmHg var forhøjet LVEDP kun til stede hos 28 , 4% af forsøgspersoner med DD., Disse fund er i overensstemmelse med tidligere arbejde, der viser, at LV-fyldningstryk og LV-stivhed ikke altid øges hos patienter med grad 2 DD. Vi brugte den ekstra foranstaltning af slutdiastoliske volumen-indekset på 20 mmHg (EDVi20), som er et estimat af LV overholdelse, og fandt, at afdeling overensstemmelse faktisk var højere (ikke lavere, hvilket ville være forventet) i patienter med mere avancerede DD.,

Hvis grad 2 DD menes at indebære forhøjet fyldningstryk ud over dem, der ses i grad 1 dd og normal diastolisk funktion, var nøjagtigheden af DD-klassificering i beskrivelsen af påfyldningstryk i denne undersøgelse begrænset. Endvidere var Grad 3 DD forbundet med øget fyldningstryk og forhøjet BNP, men den supplerende foranstaltning af EDVi20 antyder, at disse patienter som regel ikke har reduceret ventrikulær overholdelse. Multivariat analyse antyder, at forholdet mellem EDVi20 og DD klasse faktisk kan være drevet af forskelle i LV systolisk funktion.,

konsistens og anvendelse af diastolisk funktionsklassificering

kun 76 ud af 405 patienter med diastolisk dysfunktion (18, 8 %) havde entydig dd-klassificering. Vi valgte at tildele patienter til DD-kategorien, som de havde det største antal parametre for, men dette problem behandles ikke i de nuværende retningslinjer . Et andet vigtigt spørgsmål er aldersafhængigheden af mange af de parametre, der bruges til at tildele DD-klasse. De nuværende retningslinjer foreslår ikke aldersspecifikke afskæringer for nogen af disse foranstaltninger., Dette kan føre til betydelig uenighed klassificering diastolisk funktion hos ældre individer, og at nogle normale individer bliver fejlklassificeret som havende diastolisk dysfunktion.

på den anden side ses fund, der kunne forventes hos patienter med diastolisk svækkelse, ikke universelt ved ekkokardiografi. Et vigtigt eksempel er udvidelsen af atrierne. I vores undersøgelse blev left atrial volume inde. (LAVi) øget hos patienter med grad 3, men ikke Grad 1 eller 2 dd. Dette er i overensstemmelse med den uventet lave LVEDP hos patienter med grad 2 DD i vores kohorte., Det er også i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der viser normale LAVi-eller venstre atriale dimensioner blandt patienter med det, der føltes at være signifikant diastolisk dysfunktion. Ikke desto mindre førte dette os til at gentage vores hovedanalyser efter at have udelukket patienter med DD, der havde LAVi <34 mL/m2. Resultaterne svarede til dem, der blev rapporteret andetsteds i manuskriptet. Disse data rejser spørgsmålet om, hvorvidt der er et betydeligt antal patienter i praksis, der fejlagtigt tilskrives ‘normal’ diastolisk funktion på grund af normal venstre atrial størrelse.,

betydningen af systolisk funktion

Vi valgte at studere patienter med både konserveret og reduceret ejektionsfraktion. Det diastoliske funktionsklassificeringssystem i de nuværende retningslinjer skelner ikke mellem disse to grupper. Da de har separate algoritmer til estimering af påfyldningstryk i normal og deprimeret udstødningsfraktion , er der forrang for dette, og vi mener, at forskellene mellem disse grupper er værd at udforske., I den foreliggende undersøgelse var LV systolisk dysfunktion mere forudsigelig for Tau end DD-klasse, og når systolisk dysfunktion først blev inkorporeret i multivariat analyse, var der ingen indflydelse af DD-klasse på Tau.

paradigmet for diastolisk dysfunktionsklassificering

patienterne i denne rapport tilhører en population med en høj prævalens (88, 1 %) af dd. Fundet af langvarig Tau > 48 ms hos kun 47, 5% af patienterne antyder en lavere grad af nedsat afslapning end forventet., Tidligere efterforskere har heller ikke vist signifikant forlængelse af Tau hos patienter med andre markører for diastolisk dysfunktion . Mens grad 1 patienter viste sig at have forlænget Tau, blev dette ikke set hos grad 2 eller grad 3 patienter. I betragtning af antallet af patienter med unormalt forhøjet LVEDP men normal Tau, dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt patienter med øget operativ stivhed af denne art bør virkelig blive henvist til som værende ‘diastolisk dysfunktion’., Hvis tidlig afslapning ikke forringes, kan nogle af disse patienter have hævet fyldningstryk, simpelthen fordi de fungerer på ekstreme niveauer af forhøjet forspænding. Denne opfattelse understøttes af vores manglende evne til at vise den forventede reduktion i EDVi20 ved højere kvaliteter af DD.

det blev desuden ikke påvist, at LVEDP var forhøjet hos grad 2 patienter., Undladelse af at vise en klar trinvis stigning i LVEDP med progressive kvaliteter af DD ud over klasse 1 er i overensstemmelse med tidligere rapporter, der viser ingen forskel mellem hvile påfyldning pres af patienter med diastolisk hjertesvigt og kontrolgrupper .

resultaterne af denne undersøgelse sætter spørgsmålstegn ved forestillingen om, at DD er en forudsigelig, progressiv proces, der begynder med nedsat afslapning efterfulgt af reduceret overholdelse og øget fyldningstryk., Den prognostiske værdi af ekkoklasseret DD kan relatere mere til dens afspejling af iboende egenskaber i venstre ventrikel eller til at udøve hæmodynamik end til dens sammenhæng med hvile hæmodynamik alene. Dette understøttes af data fra andre, der viser, at det restriktive fyldningsmønster for hjertesvigt kan skelnes fra volumenoverbelastning i det normale hjerte .

begrænsninger af den aktuelle undersøgelse

en vigtig teknisk begrænsning af denne undersøgelse er, at ekkobilleder og kateteriseringstrækninger ikke blev opnået samtidigt., Dette kan føre til betydelig undervurdering af forholdet mellem invasive hæmodynamik og ekko parametre. Imidlertid rapporteres ekkokardiografisk DD ofte og anvendes klinisk med en forventning om, at den har diagnostisk og prognostisk værdi langt uden for en 24 timers tidsramme. Vi brugte den elektroniske lægejournal til at udelukke patienter, hvor brugen af diuretika, tilvejebringelse af intravenøse væsker eller en ændring i vasodilatorbehandling kunne have påvirket hæmodynamikken.,

vi var kun i stand til at bruge et semi-invasivt estimat af Tau, fordi der ikke blev foretaget højfidelitetstrykmålinger på kateteriseringstidspunktet. Ikke desto mindre er de anvendte antagelser valideret under forudsætning af , at LVEDP kan erstattes af det venstre atriale tryk på tidspunktet for mitralventilåbningen. Tilsvarende var vi ikke i stand til at foretage målinger af statisk stivhed, men påberåbte os LVEDP og beregnede EDVi20 som markører for stivhed/compliance.

en stor procentdel af tilfældene blev udelukket, hvilket resulterede i en temmelig udvalgt gruppe af patienter i den endelige analyse., Dette blev gjort for at sikre, at betingelser, der påvirker LV-fyldning bortset fra diastolisk funktion, blev udelukket. Vi mener, at dette er kritisk, når vi vurderer DD, som understøttet af retningslinjerne .

selv med omhyggelig genanalyse af primære data er der mulighed for fejlklassificering af DD-klasse baseret på de ekkokardiografiske data . Vi forsøgte at reducere dette ved kun at inkludere undersøgelser med komplette Doppler-data og høj billedkvalitet., Vi gentog også vores analyser efter at have ekskluderet patienter, der opfyldte kriterier for DD baseret på lave e’ værdier, men ikke baseret på venstre atrievolumener, med lignende resultater.