Figur 3: Repræsentant fluorescein angiografi fotos af begge øjne. Der er mere hyperfluorescerende drusen end set på fundoscopic eksamen.,

Differential Diagnose

• aldersrelateret macula degeneration (relateret sag | relateret tutorial)
• Glomerulopathy-forbundet drusen (herunder C3 glomerulopathies)
• Mønster macula dystrofi (PRPH2 mutation, ABCA4 mutation)
• Autosomal dominant radial drusen (en.k.en., familiær dominerende drusen, Malattia Leventinese, Doyne honeycomb retinal dystrofi skyldes, at EFEMP-1/fibulin-3 mutation)
• North Carolina macula dystrofi (PRDM13 mutation)
• Sorsby macula dystrofi (TIMP3 mutation)
• Cuticular drusen

instruktionskursus

patienten forblev visuelt asymptomatiske, og hun fortsatte med at overvåge hende nyrefunktion regelmæssigt med hendes nephrologist. Efter omhyggelig rådgivning af de begrænsede data om behandling og prognose for drusen hos patienter uden AMD besluttede hun at genstarte sine AREDS-vitaminer., Hun fokuserede sin indsats på at minimere sine risikofaktorer, herunder kontrol af blodtryk, vægt, kost og undgåelse af rygning. Derudover, hun fik et Amsler-gitter til overvågning af nye visuelle symptomer. På grund af hendes afstand fra University of io .a besluttede patienten at følge lokalt og kun vende tilbage, hvis hun udviklede visuelle symptomer.

hun vendte tilbage til klinikken to år senere med nye skygger og blænding i venstre øje større end højre, som begyndte efter et nyligt forbigående iskæmisk angreb. Hun havde også en ny diagnose af antiphospholipid antistof syndrom., Ingen okulær strukturel årsag blev identificeret, og hendes drusen forblev stabil uden komplikationer.

DIAGNOSE

Glomerulopathy-forbundet drusen (tidligere type II membranoproliferative glomerulonephritis-forbundet drusen)

DISKUSSION

Ætiologi/Epidemiologi

klassificering af glomerulopathy har for nylig gennemgået ændringer, og litteraturen er begyndt at vedtage nye terminologi. Tidligere blev den underliggende nyresygdom forbundet med drusen i nethinden kaldet type II membranoproliferativ glomerulonephritis (MPGN)., Med ny forståelse af sygdommen er den underliggende nyresygdom, der inkluderede MPGN, blevet omklassificeret til C3 glomerulopatier med undergrupper navngivet dense deposit disease (DDD) og C3 glomerulonephritis (c3gn). Både DDD og C3GN falder ind under komplementmedieret sygdom sammenlignet med immunkompleks-medieret sygdom. Den tilknyttede nethindesygdom har mindre enighed om terminologi og kaldes glomerulopati-associeret drusen, glomerulonephritis-associeret drusen, tidlig debut drusen eller basal laminar drusen.C3 glomerulopatier er sjældne lidelser., Forholdet mellem kvinder og mænd for nyresygdom er 1:1, og nethindesygdom er 2, 7:1 til 1: 1, 5. Den gennemsnitlige alder for begyndelse af nyresygdom er alder 30 19 19 for C3GN og 19.18 for DDD. Retinale ændringer har en tidlig begyndelse med gennemsnitsalderen på 41 21 21 år i en serie og så tidligt som teenageårene i en anden.

Patofysiologi

den største forstyrrelse i C3-glomerulopati og den tilknyttede nethindesygdom er den alternative komplementvej. Den mest almindelige mutation er i komplementfaktor H (CFH, kromosom 1 .32-.32.,1), men andre komplementvejsgener er blevet forbundet med sygdommen, herunder CFI, MCP, CFB og CFHR5. Disse mutationer er ofte tab af funktion af komplementinhibitorerne og fører således til øget aktivitet af komplementkaskaden.

CFH spiller en integreret rolle som et protein i den alternative komplementvej, og det virker til at binde C3b og øge nedbrydningen af c3bbb-konvertasen. CFH fungerer også som en komplementfaktor i (CFI) cofaktor, som også hæmmer C3B., CFH mutationer, der har været forbundet med en række sygdomme, herunder Alzheimers sygdom, aldersrelateret macula degeneration, C3 glomerulopathies, cuticular drusen, og meningokoksygdom modtagelighed. For eksempel er y402h-mutationen af CFH forbundet med en 3 gange øget risiko for aldersrelateret makuladegeneration. Denne y402h-variant af CFH viser en endnu højere tilknytning hos dem med cuticular drusen. En anden makulær lidelse, der præsenterer drusen, autosomal dominerende radial drusen, er ikke forbundet med CFH-mutationer., I glomerulopati-associeret drusen er en molekylær diagnose ikke altid tilgængelig i offentliggjorte undersøgelser, men en CFH-mutation blev fundet hos alle patienter med molekylære data tilgængelige i en undersøgelse.

både øjet (dvs.choriocapillaris/Bruchs membran/nethindepigmentepitelgrænseflade) og nyrerne (dvs. kapillær tuft / glomerulær kældermembranepitelgrænseflade) mangler de membranbundne regulatorer af komplementkaskaden, hvilket indikerer, at begge sandsynligvis er påvirket af en almindelig sygdomsproces., Uden disse regulatorer fører den uhensigtsmæssigt aktiverede komplementkaskade til skade og efterfølgende opbygning af aflejringer i nethinden hos patienter med glomerulonephritis og forveksles ofte med aldersrelateret makuladegeneration hos en patient, der er alt for ung til sygdommen. På histopatologi svarer disse aflejringer morfologisk til aflejringerne i nyrerne. Der er PAS-positivt materiale i de choroidale blodkar og i Bruchs membran over en tynd choroid., Interessant nok har aflejringerne af to typer glomerulonephritis (membranøs glomerulonephritis og post-streptokok glomerulonephritis) omfattende lighed med histokemisk, immunhistokemisk og ultrastrukturel evaluering i sammenligning med drusen af aldersrelateret makuladegeneration (tabel 1)., På trods af den kliniske lighed glomerulopathy-forbundet drusen og drusen af AMD, AMD-og nyresygdom ikke har en høj tilfældighed, og kan afspejle en mere lokal aktivering af komplement kaskade begrænset til nethinden i AMD, der er påvirket både af genetik og miljø.

tabel 1: sammenligning af Drusen-typer. De forskellige karakteristika på histochemical, immunkemiske og ultrastructural evaluering af patienter med aldersrelateret drusen, membranøs glomerulonephritis, og post-streptokok glomerulonephritis., Tabel vises i Mullins et al. 2001 . Gengivet med tilladelse.

tegn/symptomer

patienter med glomerulopati-associeret drusen forbliver ofte asymptomatiske. I en serie på 23 patienter med komplementmedieret glomerulonephritis havde ni patienter og 17 øjne nethindefunktioner relateret til nyresygdommen, men kun fem patienter (22%) og seks øjne (13%) havde synstab. Metamorphopsia kan signalere underliggende choroidal neovaskulær membran (CNVM), som udvikler sig hos 10% af individerne. I lighed med AMD er der rapporter om synstab på grund af retinal geografisk atrofi., Synstab kan også indikere en tilknyttet central serøs chorioretinopati (CSCR), som kan udvikle sig på grund af den samtidige steroidbrug og ikke den underliggende nyre/nethindesygdom.

Ved udvidet fundusundersøgelse er det mest almindelige nethindefund i C3 glomerulopati basal laminar drusen. Disse drusen er ofte til stede ved den første undersøgelse af patienten, men hos nogle unge unge patienter kan drusen være fraværende. Disse drusen er talrige, små, gule læsioner grupperet i den tidsmæssige del af makulaen og er symmetriske mellem de to øjne., Jo længere patienten har sygdommen, jo større er antallet og størrelsen af drusen, og jo større er risikoen for komplikationer, uafhængig af patientens alder. I en serie havde alle patienter med CNVM glomerulopati for >15 år.

Test/laboratoriearbejde-op

differentialdiagnose for resultaterne set i glomerulopathy-forbundet drusen omfatter aldersrelateret macula degeneration, mønster macula dystrofi, autosomal dominant radial drusen, North Carolina macula dystrofi, Sorsby macula dystrofi, cuticular drusen og C3 glomerulopathies., Typisk er fundus-udseendet på udvidet eksamen i indstillingen af nyresygdom ofte meget støttende til diagnosen. Drusen i en typisk fordeling hos en ung patient med biopsi-bevist C3 glomerulopati skyldes næsten helt sikkert patientens underliggende nyresygdom.

yderligere funktionelle tests udføres ofte ikke eller kræves, men der er rapporter om unormale funktionelle tests i glomerulopati-associeret drusen., Elektro-oculografi (EOG) kan have lave Arden-forhold med en normal elektroretinografi (erg) som vist i en serie på tre patienter med det typiske fundus-udseende. Mild synsfelt tab, farvesyn abnormiteter på Farns .orth D-15 test, langvarig mørk tilpasning og forsinket, men normal amplitude erg ‘ er blev rapporteret i en anden undersøgelse.

patienter vil ofte have urinanalyse udført for hæmaturi og vil vise nefrotisk rækkevidde proteinuri og hæmaturi., I de senere diagnostiske oparbejdning, nyre biopsi er et vigtigt diagnostisk redskab, og C3 glomerulopathy patienter vil have C3 aflejring i glomerular kælder membran på immunofluorescens-præparater. Andre funktioner på biopsi inkluderer variabelt lysmikroskopisk udseende, elektronmikroskopisk udseende og immunoglobulinaflejring.

billeddannelse

den mest nyttige modalitet ved diagnose og overvågning af C3 glomerulopati-associeret drusen er optical coherence tomography (OCT)., Oktober kan hjælpe med at visualisere den basale laminære drusen og tilhørende nethindepigmentepitel (RPE) afdelinger. Nogle gange udnyttes fluoresceinangiografi (FA) og kan vise et større antal læsioner i nethinden end set den okt. OCT foretrækkes dog på grund af dets ikke-invasive modalitet.

behandling/håndtering/retningslinjer

en nephrologist skal håndtere behandling af nyresygdommen. Behandling af sygdommen er ofte rettet mod anti-komplementterapier, angiotensin-konverterende en .ymhæmmere (ACEi) og angiotensinreceptorblokkere (ARB)., Yderligere behandlinger kan omfatte lipidsænkende midler, plasma Terapi, og anti-celleterapi. Selv ved behandling er nyrefunktionen variabel.

behandlingen af okulære sygdomskomplikationer fra C3 glomerulopati mangler stærke beviser, og mange behandlingsbeslutninger stammer fra viden om behandling af mere almindelige sygdomme som aldersrelateret makuladegeneration. Fotodynamisk terapi (PDT) er ofte en grundpille i behandlingen af CNVM. Terapien bruges dog ikke til ju .tafoveal CNVM på grund af det potentielle synstab., Der har været tilfælde rapporter om den vellykkede behandling med anti-vaskulær endotel vækstfaktor (VEGF) terapier ranibi .umab og aflibercept.

AREDS-vitaminer bruges ofte i ikke-eksudativ AMD for at forhindre progression til neovaskulær AMD. Der er dog ingen data om brugen af disse kosttilskud i glomerulopati-associeret drusen., På grund af lighederne mellem glomerulopati-associeret drusen og AMD i patofysiologi og naturhistorie, vil nogle patienter vælge at bruge disse kosttilskud, men forsigtighed bør tilrådes på grund af deres nedsat nyrefunktion og manglende verificeret behandlingsbevis.

anbefalinger vedrørende visuelt asymptomatiske patienter er kontroversielle uden enighed om behovet for screeningsundersøgelser. Nyresygdommen korrelerer ikke med sværhedsgraden af nethindesygdom, og der kan således ikke foretages en tærskel for øjenundersøgelser., På trods af dette, som med enhver patient, bør regelmæssige udvidede eksamener udføres for at opdage andre øjenlidelser tidligt.,Drusen på OKTOBER og FA

SYMPTOMER

• Ofte visuelt asymptomatiske
• Metamorphopsia
• Sløret syn
• Hæmaturi

BEHANDLING/ADMINISTRATION

• Observation for asymptomatiske øjensygdom
• Inddragelse af nephrologist for nyre-sygdom
• PDT eller anti-VEGF (off-label) for CNVM