inspireret af ABIM Foundation ‘ s Choosing Wiselyisely-kampagne gennemgår serien “ting, vi gør uden grund”, praksis, der er blevet almindelige dele af hospitalsbehandling, men kan give vores patienter ringe værdi. Praksis gennemgået i T .dfnr-serien repræsenterer ikke “sort / hvide” konklusioner eller kliniske praksisstandarder, men er ment som et udgangspunkt for forskning og aktive diskussioner blandt hospitalister og patienter. Vi inviterer dig til at være en del af denne diskussion., https://www.choosingwisely.org/

KLINISKE SCENARIO

En 74-årig mand med en historie om diabetes og gastrointestinal blødning to måneder før, præsenterer med kvalme/opkastning og diarré efter at have spist uden at være kølet rester. Body mass inde 25 er 25. Labs er upåfaldende bortset fra en blod urea nitrogen 37 mg/dL, serum-kreatinin på 1,6 mg/dL op fra 1.3, og hvide blodlegemer af 12 K/µL. Han er afebril med blodtryk på 100/60 mm Hg. Han bor alene og er fuldt ambulerende ved baseline., Akutafdelingen læge anmoder observation optagelse for ” dehydrering / gastroenteritis.”Den indtagende hospitalist bestiller intermitterende pneumatisk kompression (IPC) til profylakse af venøs tromboembolisme (VTE).

baggrund

American Public Health Association har kaldt VTE-profylakse en “folkesundhedskrise” på grund af kløften mellem eksisterende bevis og implementering.1 forekomsten af symptomatisk dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (PE) hos indlagte medicinske patienter lykkedes uden profylakse er 0,96% og 1.,2% henholdsvis 2, mens asymptomatisk DVT hos indlagte patienter er cirka 1, 8%.2,3 GB er meget udbredt, og et internationalt register over 15,156 indlagt akut syge medicinske patienter, fandt, at 22% af Usa patienterne fik IPC for VTE profylakse mod 0,2% af patienter i andre lande.4

hvorfor du måske tror, at IPC er den bedste mulighed FOR VTE-profylakse hos patienter i medicinsk afdeling

hovedårsagen til, at klinikere vælger at bruge IPC til VTE-profylakse, er ønsket om at undgå blødningsrisikoen forbundet med heparin., American College of Chest Physicians antitrombotisk retningslinje 9th edition (ACCP-AT9) anbefaler, mekanisk profylakse til patienter med en øget risiko for trombose, der enten er blødning eller “høj risiko for større blødning.”5 retningslinje anses for patienterne at have en overdreven blødning risiko, hvis de havde en aktiv gastroduodenal mavesår, blødning inden for de seneste tre måneder, et blodpladetal under 50,000/ml eller mere end én af følgende risikofaktorer: alder ≥ 85, leversvigt med INR >1.,5, alvorlig nyresvigt med GFR <30 mL/min/m2, ICU/CCU optagelse, central venekateter, reumatisk sygdom, nuværende kræft eller mandlig køn.5 IPC undgår også risikoen for heparininduceret trombocytopeni, som er en sjælden, men potentielt ødelæggende tilstand.tidligere undersøgelser har vist, at IPC reducerer VTE i højrisikogrupper som ortopædiske, kirurgiske, traumatiske og slagtilfælde. Den største systematiske review om emnet fundet 70 undersøgelser af 16,164 høj-risiko patienter og konkluderede, at IPC reduceret antallet af DVT fra 16,7% til 7,3% og PE fra 2,8% til 1,2%.,6Since offentliggørelsen af dette systematiske review, et ekstra stort randomiseret forsøg af immobile patienter med akut slagtilfælde blev offentliggjort, har der fundet en reduktion i det sammensatte endepunkt af proksimal DVT om screening kompression ultralyd eller symptomatisk proksimal DVT fra 12.1% til 8,5%.7 et Andet systematisk review af 12 studier af høj-risiko INTENSIVE patienter fandt, at IPC er tillagt en relativ risiko på 0,5 (95% CI: 0.20-1.23) for DVT, selv om dette resultat var ikke statistisk signifikant.,8 Endelig fandt en Cochrane-gennemgang af undersøgelser, der sammenlignede IPC kombineret med farmakologisk profylakse med farmakologisk profylakse alene hos højrisiko-traumer og kirurgiske patienter reduceret PE for kombinationen.9

hvorfor IPC måske ikke er så nyttig hos patienter i medicinsk afdeling

IPC-enheder er ofte ikke slidt eller tændt. En undersøgelse på to universitets-tilknyttede niveau et traumecentre fundet IPC fungerer korrekt i kun 19% af traumapatienter.,10 i en anden undersøgelse af gynækologiske onkologiske patienter fungerede 52% af IPCs forkert, og 25% af patienterne oplevede noget ubehag, ulejlighed eller problemer med ekstern pneumatisk kompression.11 rødme, kløe eller ubehag blev citeret af 26% af patienterne, og patienterne fjernede IPCs 11% af det tidspunkt, hvor sygeplejersker forlod rummet.11,12 i en anden undersøgelse forekom hudnedbrydning hos 3% af IPC-patienterne sammenlignet med 1% i kontrolgruppen.,7

Betænkeligheder vedrørende en mulig forbindelse mellem IPC og øget falder risikoen var rejst af en rapport fra 2005 af 40 falder af Pennsylvania patientsikkerhed Rapportering,13 og IPC, tegnede sig for 16 af 3,562 hospital falder ifølge Boelig og kolleger.14 Ritsema et al. fandt, at de vigtigste opfattede barrierer for IPC-overholdelse ifølge patientundersøgelser var, at enhederne “forhindrede at gå eller rejse sig” (47%), “blev bundet eller sammenfiltret” (25%) og “vækkede patienten fra søvn” (15%).,15

IPC-enheder oprettes ikke ens, forskellige i “anatomisk placering af ærmet beklædningsgenstand, antal og placering af luftblærer, mønstre for kompressionscyklusser og varighed af oppumpningstid og deflationstid.”16 sammenlignende effektivitet kan variere. En undersøgelse, der sammenlignede en hurtig inflation asymmetrisk komprimeringsenhed af Venaflo .med en sekventiel periferik komprimeringsenhed af Kendall i en højrisiko efter knæudskiftningspopulation, producerede DVT-satser på henholdsvis 6.9% mod 15% (p=.007).,16,17 desuden kan typen af ærme og enhed påvirke komfort og overholdelse, da nogle ærmer betragtes som “åndbare.”

måske vigtigst af alt er data, der understøtter IPC-effektivitet hos patienter med generel medicinsk afdeling, næsten ikke-eksisterende. Ho ‘ s meta-analyse af IPC efter eksklusive kirurgiske patienter, fandt en relativ risiko (RR) på 0,53 (95% CI: 0.35-0.81, P < .01) for DVT i ni forsøg og en nonstatistically væsentlig af RR 0.64 (95% CI: 0.29-1.42. P = .27) for PE i seks forsøg.,6 Men hvis højrisikopopulationer som traumer, kritisk pleje og slagtilfælde udelukkes, er den eneste resterende undersøgelse et brev til redaktøren offentliggjort i 1982, der sammenlignede 20 patienter med ustabil angina behandlet med IPC med 23 kontroller og fandt en ikke-signifikant reduktion i screenet VTE.,18 i Betragtning af den næsten komplet mangel på data, som understøtter, IPC i medicinske patienter, ACCP-AT9 retningslinje priser styrken af evidens anbefaling om at bruge IPC kun i medicinske patienter, der i øjeblikket blødning eller i høj risiko for større blødning som “2C”, som er defineret som “svage henstilling”, der er baseret på “lav kvalitet eller meget lav-kvalitet og dokumentation.”19 tilsvarende anbefaler de seneste American College of Physicians guidelines (2011) farmakologisk profylakse til medicinske patienter snarere end IPC, undtagen når blødningsrisiko opvejer den sandsynlige fordel ved farmakologisk profylakse., Retningslinjerne anbefaler specifikt mod graduerede kompressionsstrømper i betragtning af manglen på effektivitet og øget risiko for hudnedbrydning.20

IPC er dyrt. Omkostningerne til pneumatiske kompressionsstøvler citeres i litteraturen til $120 med et interval på $ 80- $ 250.21 desuden var patienterne i gennemsnit 2, 5 par pr.22 En online-søgning af detail-priser afsløret et par af knæ-længde Covidien 5329 compression sleeves på $299.19 per pair23 og knæ-længde Kendall 7325-2 compression sleeves på $433.76 per pair24 med pumper koster $7,518.07 til Venodyne 610 Fordel,25 $6,965.,98 for VenaFlow Elite,26 og $5,750.50 for Covidien 29525 700-serien Kendall SCD.27 imidlertid ville brugen af disse priser overvurdere omkostningerne, da hospitaler ikke betaler detailpriser. En tidligere kirurgisk cost / benefit-analyse anvendte en prævalens på 6,9% og en 69% reduktion af DVT.28 nylige data viste imidlertid, at VTE-forekomsten hos 31.219 medicinske patienter kun var 0, 57%, og RR for et stort VTE-forebyggelsesinitiativ var en ubetydelig reduktion på 10%.29 selvom vi bruger en VTE-prævalens på 1% til det generelle medicinske gulv og 0.,5% RR reduktion, 200 patienter skal behandles for at forhindre en symptomatisk VTE, og det ville koste omkring $24,000 for IPC ærmer alene (estimering af $120 per patient) uden at tage højde for ekstra omkostninger af pumpe købe eller leje, og yderligere seks episoder af forventede nedbrydning af huden. Til sammenligning varierer omkostningerne til VTE-behandling fra $7,712 til $16,644.30

hvad skal vi gøre i stedet?

først skal man overveje, om VTE-profylakse er nødvendig baseret på risikovurdering., Ifølge agenturet for Healthcare Research and Qualityuality (AHR.) er den mest anvendte risikostratifikationsmodel University of California San Diego “3 bucket model” (tabel 1) afledt af tabeller i ACCP-AT8 retningslinjer.31 Caprini – risikovurderingsmodellen er valideret for kirurgiske patienter, men AHR.tilbyder advarsler relateret til værktøjets kompleksitet, vanskeligheden mange steder har integreret det i ordresæt og den negative oplevelse af Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Konsortiet indskrev 43 hospitaler med det store flertal ved hjælp af Caprini-risikovurderingsmodellen, men det lykkedes ikke at reducere VTE hos medicinske patienter.31 alternativt anbefaler ACCP-AT9-retningslinjerne Padua-forudsigelsesscoren til risikovurdering af medicinske patienter (tabel 2). VTE opstår i 0,3% af lav-risiko patienter (Padova score <4) og 11,0% af patienter med høj risiko (Padova score ≥4). Hvis IPC anvendes i lavrisikopopulationer med en forventet VTE-hastighed på 0, 3, skal 666 patienter behandles for at forhindre en VTE., Behandling af 666 patienter ville koste $ 79,920 for IPC-ærmer alene plus $ 5,500- $ 7,500 pr. IPC bør derfor reserveres til populationer med høj risiko med kontraindikationer til farmakologisk profylakse.

ANBEFALINGER

• VTE-risiko for almen medicin ward patienter bør vurderes, helst med “3 spand” eller Padova risikovurdering modeller.
• for lavrisikopatienter er ingen VTE-profylakse indikeret., Ambulation bør fremmes for lavrisiko-patienter.
• hvis profylakse er indiceret, skal blødningsrisiko vurderes for at bestemme en kontraindikation for farmakologisk profylakse. Hvis der er overdreven blødningsrisiko, kan behandling med IPC overvejes, selvom der kun er data til støtte for dette i højrisikopopulationer som kirurgiske, slagtilfælde, traumer og patienter med kritisk pleje.
• hvis du bruger IPC, skal strategier, der sikrer overholdelse og overvejer patientkomfort baseret på type og placering af ærmer, implementeres.,
• kombineret IPC og farmakologisk profylakse bør anvendes til højrisiko-traumer eller kirurgiske patienter.

konklusioner

ingen aktuelle beviser understøtter IPC-effektivitet hos patienter med generel medicinsk afdeling på trods af dens udbredte anvendelse; der er således behov for potentielle forsøg i denne population. I betragtning af omkostninger, potentielle bivirkninger og usikker effekt hos patienter med generel medicinsk afdeling, bør IPC reserveres til kirurgiske, traumatiske, kritiske patienter eller slagtilfælde. Det kan overvejes til moderate til højrisikopatienter med overdreven blødningsrisiko., Vores kliniske scenarie patient blødte inden for de sidste tre måneder (odds ratio for blødning 3.64; 95% CI, 2.21-5.99).32 på baggrund af den øgede risiko kan en pligtopfyldende hospitalist blive fristet til at bestille IPC. I betragtning af at vores patient er ambulant, toilet ofte og har et forventet observationsophold på mindre end 48 timer, betragtes han som lav risiko for VTE (tabel 1). Derudover bekræfter hans Padua-score på to hans lavrisikostatus (tabel 2). Ingen VTE-profylakse ville være indikeret.,

tror du, at dette er en lav værdi praksis? Er dette virkelig en ” ting, vi gør uden grund?”Fortælle, hvad du gør i din praksis, og deltag i samtalen online ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og smag den på Facebook. Vi inviterer dig til at foreslå ideer til andre “ting, vi gør uden grund” emner ved at e-maile.

oplysninger

forfatterne har intet at afsløre.