lacunarinfarkter er hovedsageligt forårsaget af sygdom med små kar, der okkluderer en lille perforerende arterie. Ved obduktion skelnet Fisher1 2 typer af underliggende vaskulær patologi: lipohyalinose og mikroatheromatose. Lipohyalinose var hovedsageligt til stede hos patienter, der havde hypertension i løbet af livet, hvorimod de fundne lacunes Fisher var små, flere og asymptomatiske. Mikroatheromatose blev hovedsageligt fundet hos patienter med enkelt, større symptomatiske lacunes., Periventrikulære hypodensiteter med hvidt stof på CT, eller såkaldt leukoaraiose (LA), er også forårsaget af lipohyalinose af hvidt stof, der perforerer små arterier.2 LA har også været forbundet med hypertension.3 Tidligere, fandt vi, at lacunar slagtilfælde patienter med ≥1 asymptomatiske lacunar infarkter på CT havde LA og forhøjet blodtryk betydeligt oftere end patienter uden asymptomatiske små, dybe infarkter.4 desuden fandt vi, at de symptomatiske lacunarinfarkter var større end de asymptomatiske. Disse data var i overensstemmelse med Fishers patologiske fund., Ud fra disse data, vi antager, at de 2 typer af underliggende små-skib patologi (lipohyalinosis og microatheromatosis) kunne skelnes i løbet af livet, og at hypertension, især svær hypertension, er mere stærkt relateret til lipohyalinosis.4 patologiske undersøgelser antydede, at udtrykket “arteriolosklerose” ville være mere passende end lipohyalinose, selvom årsagerne til denne præference var forskellige mellem undersøgelser.,2,5

resultater fra kliniske undersøgelser,6,7 undersøgelser af cerebrovaskulær reaktivitet8,9 eller cerebral blodgennemstrømning,10,11 og undersøgelser hos neurologisk normale mennesker12,13 stemmer overens med vores hypotese. Yderligere dokumentation for, at en lignende lille fartøj vasculopathy ligger til grund for både LA og flere små, dybe infarkter kom fra en follow-up CT-undersøgelse, som viste, markeret progression af begge fænomener, primært i lacunar patienter med slagtilfælde.14 to andre undersøgelser viste også progression af hvide stoflæsioner ved lacunar slagtilfælde.,15,16 nogle efterforskere fandt intet bevis til fordel for hypotesen om 2 forskellige typer lacunar strokes17,18 eller tidligere nævnt, at lignende underliggende patologi i stille lacunar stroke og LA forbliver uklar.19 Det er ukendt, hvordan læsionsprogression påvirker prognosen efter et første lacunar slagtilfælde. Hvis patienter med et enkelt symptomatisk lacunar slagtilfælde ville have bedre prognose over tid end dem med samtidig tavse lacunar læsioner, ville dette give yderligere argumenter til fordel for 2 forskellige typer lacunar slagtilfælde., For at teste denne hypotese udførte vi en opfølgende undersøgelse hos 339 patienter med første lacunar slagtilfælde.

Patienter og Metoder

Patienter, der var registreret i Maastricht-Takts Registreringsdatabasen, som er en potentiel indskrive på University Hospital i Maastricht af alle patienter med slagtilfælde >18 år med symptomer varig >24 timer.14 patienter blev registreret fremadrettet og efter hinanden mellem juli 1987 og marts 1992. Sidste opfølgning blev afsluttet i maj 1995.,

alle patienter blev undersøgt så hurtigt som muligt efter optagelse eller ved det første ambulante klinikbesøg. Rutinemæssige undersøgelser omfattede standard blod – og urinanalyser, et 12-bly-EKG, et røntgenbillede af brystet, ultralydundersøgelser, og en cerebral CT-scanning eller MRI. På tidspunktet for patientens optagelse i denne undersøgelse var MR ikke tilgængelig til regelmæssig brug, så neuroimaging-data var baseret på CT. Ekkokardiografi, 24-timers (Holter) overvågning og cerebral angiografi blev udført hos udvalgte patienter. Data blev registreret på standardformularer.,

Lacunar hvilket blev defineret som en akut slagtilfælde syndrom med en CT-læsion kompatibel med okklusion af en enkelt perforering arterie, der består af en subkortikale (basalganglier, indre kapsel, hjernestammen), små, skarpt afgrænsede hypodense læsion med en diameter <15 mm., Hvis ingen sådan læsion var synlig, eller hvis der ikke blev udført nogen CT, brugte vi de etablerede kriterier for ensidige motoriske og/eller sensoriske tegn, der involverede hele mindst 2 af de 3 kropsdele (ansigt, arm, ben) uden forstyrrelse af bevidsthed, synsfelter, sprog eller andre kortikale funktioner. Vi skelnet mellem 4 lacunarsyndromer: rent motorslag, sensorimotorisk slagtilfælde, rent sensorisk slagtilfælde og ataktisk hemiparese/dysartri klodset håndsyndrom.,20

to neurologer med kendskab til typen og det sandsynlige sted for slagtilfælde, men som blev blindet for resultatdata, undersøgte CT-scanningerne separat og uafhængigt som beskrevet tidligere.4 i tilfælde af uenighed forsøgte vi at nå til enighed ved argument. Hvis der ikke kunne opnås konsensus, blev CT betragtet som negativ for det pågældende punkt. En stille hjerneinfarkt blev defineret som beskrevet andetsteds.21 Vi skelnede patienter med asympt 1 asymptomatiske lacunarlæsioner på CT (LACI+) fra patienter uden sådanne læsioner (LACI−)., For at kontrastere begge typer yderligere sammenlignede vi lacunarpatienter med mindst 1 asymptomatiske lacunarlæsioner og LA (LACI+/+) versus patienter med ingen af disse funktioner (LACI−/−).,(DM; kendt diabetes, behandles eller ej; fastende serum glukose >7 mmol/L, eller en postprandial niveau >11 mmol/L på mindst 2 separate lejligheder, før eller mindst 3 dage efter slagtilfælde), iskæmisk hjertesygdom (kendt eller behandlet angina pectoris, tilstedeværelsen af en gammel (>6 uger), myokardieinfarkt, eller typiske EKG-forandringer), og en betydelig carotis stenose (en diameter reduktion af >50% af ipsilateral interne carotis artery dokumenteret på noninvasiv undersøgelse med ultralyd eller angiografi)., Handicap blev vurderet med den ændrede Rankin score.22 vi brugte også den modificerede Rankin score til at måle den oprindelige slagtilfælde. Selvom vi indså, at Rankin-skalaen ikke var designet til at måle graden af funktionelt handicap i den akutte slagfase, besluttede vi at bruge denne skala på grund af dens fortrolighed og bekvemmelighed i applikationen. Vi dichotomized den Rankin score i 2 kategorier, funktionelt uafhængige (Rankin score på 0, 1, 2, eller 3) og funktionelt afhængige (Rankin score på 4 eller 5), for statistiske analyser af funktionelle resultat., Kronisk obstruktiv lungesygdom LA blev defineret som fokal eller diffus hypodensitet i det periventrikulære eller dybe hvide stof, der ikke involverede Corte., med dårligt definerede margener for at skelne det fra infarkt. Til diagnosticering af tilbagevendende slagtilfælde måtte der være tegn på enten et nyt neurologisk underskud eller forværring af et allerede eksisterende underskud, som ikke kunne tilskrives en bivirkning af lægemiddelbehandling eller sammenfaldende sygdom, der opstod mindst 72 timer efter det første slagtilfælde., Patienter, der lider af forringelse af daglig funktion uden sådanne nye underskud, blev ikke registreret som tilbagevendende slagtilfælde. Nye asymptomatiske læsioner ved gentagen CT-scanning blev heller ikke inkluderet. Subtypen af det tilbagevendende slagtilfælde blev defineret gennem CT eller ud fra klinisk information alene, hvis der ikke blev udført CT. For de forskellige iskæmiske tilbagevendende slagtilfælde undertyper blev de samme definitioner som for den første begivenhed anvendt.,

Intracerebral blødning blev optaget som en tilbagevendende slagtilfælde, hvis CT viste en hyperdense læsion radiologically kompatibel med et intracerebralt hæmatom, eller hvis det kliniske billede var stærkt suggestivt af intrakranielt hæmatom, hvis ingen scanning blev foretaget. Disse var primært patienter, der døde inden for 2 dage efter slagtilfælde med tegn på transtentorial herniation, men uden observerede indledende fokale abnormiteter, eller som havde alvorligt deprimeret bevidsthed med rapporteret hovedpine, opkast eller begge umiddelbart efter slagtilfælde.,23 ingen af patienterne med intracerebral blødning som tilbagevendende slagtilfælde brugte antikoagulantia.

Vi udførte en tværsnitsopfølgning. Ingen patient blev tabt til opfølgning. Data fra patienter genindført til vores hospital efter et tilbagevendende slagtilfælde blev opnået. Data fra patienter, der stadig regelmæssigt besøger ambulant afdeling, blev registreret. Hvis patienter ikke længere besøgte ambulant afdeling, var vores første skridt et standard telefonintervie.af patientens praktiserende læge., Hvis patientens praktiserende læge var ukendt, eller hvis patienten var flyttet ud af Maastricht-området, intervie .ede vi patienten eller patientens pårørende telefonisk. Vi besøgte også plejehjem, hvis patienten blev indlagt på en sådan institution og opnåede relevante data fra patientjournaler eller ved at intervie .e den behandlende læge.,

dødsårsag blev defineret som det første slagtilfælde, tilbagevendende slagtilfælde, et hjerteinfarkt, anden hjertesygdom, noncardiac vaskulære hændelser, lungesygdom, kræft, enhver anden specifik dødsårsag som følge af det første eller tilbagevendende slagtilfælde, hjerteinfarkt, anden hjertesygdom, anden vaskulær sygdom eller pludselig død.

studiepopulation

af 998 første cerebrale infarktpatienter havde 339 (34%) lacunar slagtilfælde. Af disse havde 333 mindst 1 CT, da de havde det første slag., Af de 48 patienter med tilbagevendende slagtilfælde blev 37 patienter indlagt på vores hospital, og i 36 af alle tilbagefald (75%) blev der udført en CT.

Gennemsnitlig Mean SD-tid mellem første slagtilfælde og endelig opfølgning var 785 47 479 dage for gruppen med asymptomatiske læsioner og 865.545 dage for gruppen uden. For de overlevende var den gennemsnitlige varighed af opfølgningen 872 45 459 dage for gruppen med asymptomatiske læsioner og 953.526 dage for dem uden.

statistisk analyse

for begge lacunar undertyper beregnede og sammenlignede vi baseline karakteristika ., Ved hjælp af de samme tests sammenlignede vi 30-Dag, 1-år og total dødelighed; 30-Dag, 1-år og total slagtilfælde tilbagefald; og ultimativt funktionelt resultat mellem slagtilfælde. Nogle foreninger blev testet med multivariat logistisk regressionsanalyse. Co.-regressionsanalyser til overlevelse og slagtilfælde blev udført med lacunar subtype tilføjet til standardmodellen; senere blev LA tilføjet for at se efter signifikante forudsigere i en tidsafhængig analyse., Vi konstruerede Kaplan-Meier kurver for overlevelse og for overlevelse fri for tilbagevendende slagtilfælde med lacunar subtype som de forskellige lag og med log-rank test for Betydning. Til sammenligning af tilbagevendende slagtilfælde undertyper brugte vi univariate analysis2 analyse.

Resultater

Dødelighed

tilbagevendende slagtilfælde

Der var to gange antallet af tilbagevendende slagtilfælde i LACI+-gruppen (tabel 1) Ved afslutningen af opfølgningen. Selvom punktestimatet af or for 30-dages tilbagefaldshastighed i Laci + versus LACI – var 4, 08, var forskellen ikke statistisk signifikant. Cox regression opdaget DM (ELLER, 2.08; 95% CI, 1.12 til 3.88; P=0.021) og LACI+ versus LACI− (ELLER, 1.94; 95% CI, 1.08 at 3.48; P=0.025) som uafhængige prædiktorer for slagtilfælde gentagelse., Seks tilbagevendende slagtilfælde var intrakranielle blødninger, og 5 af disse forekom i LACI+− gruppen, hvilket udgjorde en fjerdedel af alle gentagelser i denne gruppe, mens kun 4% af gentagelserne var blødninger i LACI-gruppen (tabel 2). Af de 14 nonlacunar tilbagevendende infarkter forekom 9 i LACI− gruppen. Kaplan-Meier kurver for overlevelse fri for tilbagevendende slagtilfælde er vist i figur 2. LACI + havde mindre gunstig overlevelse fri for slagtilfælde end LACI- (log-rank test, p=0.0121).

Funktionelle Resultat ved Udgangen af Follow-Up

Begrænset Analyse af LACI+/+ og LACI−/−

Diskussion

I denne temmelig store, veldefineret gruppe af lacunar patienter med slagtilfælde, fandt vi, hypertension og LA til at være forbundet med lacunar slagtilfælde med ≥1 stille, dybe, små iskæmiske læsioner på CT. Denne konstatering stemmer overens med det fra vores oprindelige, mindre serie.,4 patologiske undersøgelser fandt, at medullær arteriolosklerose med små kar var den underliggende vaskulopati i LA.2,5 Derfor, vi antager, at små-skib arteriolosclerosis kan være den vigtigste underliggende vasculopathy i lacunar slagtilfælde patienter med samtidig små, dybe, tavse læsioner, med hypertension, som er en stor risikofaktor, måske med mere alvorlig hypertension bliver endnu mere vigtigt.4 nogle forfattere fandt ingen beviser til fordel for denne hypotese, men deres studiedesign tillod ikke pålidelige konklusioner i denne henseende.,17,18 andre opretholdt imidlertid ideen om 2 forskellige typer lacunar slagtilfælde.6-8,10,12, 13 en CT-opfølgningsundersøgelse understøttede hypotesen og viste, at læsioner skred frem over tid på trods af sædvanlig sekundær slagtilfælde.14 i modsætning til vores fund opdagede Corea et al24 ikke et forhold mellem tilstedeværelsen af tavse læsioner og prognose, men deres serie var næsten 5 gange mindre end vores.,

vores nuværende resultater tilføjer bevis til ideen om 2 forskellige lacunar slagtilfælde typer, fordi prognosen varierede mellem de 2 grupper, med en mere ugunstig prognose for patienter med ≥1 tavse læsioner på CT. Forskellen i prognose var endnu mere udtalt, da vi kontrasterede grupperne mere skarpt ved at sammenligne LACI+/+ patienter med LACI−/− patienter., Derfor, fordi risikofaktorer er forskellige, foreninger med LA variere, læsion progression adskiller sig, og prognoser er forskellige, kan man godt tale om 2 lacunar slagtilfælde enheder med forskellige underliggende vasculopathies: lille-fartøj atheromatosis i de fleste patienter med en enkelt symptomatisk lacunar slagtilfælde og arteriolosclerosis i dem med ≥1 tavs lacunar læsioner. Arteriolosklerose er også den hyppigste underliggende vaskulopati ved primær intracerebral blødning, hvor hypertension er den mest signifikante risikofaktor.,25,26 lacunarinfarkt og hypertension er prediktorer for primær intracerebral blødning, mens hvide stoflæsioner også er relateret til primær intracerebral blødning.27 Samuelsson et al28 fandt, at 15% af slagtilfælde i første lacunarinfarkt var blødning. Det faktum, at en fjerdedel af alle tilbagevendende slagtilfælde hos vores patienter med ≥1 tavse læsioner og en tredjedel af den mere valgte gruppe var primær intracerebral blødning opretholder yderligere ideen om arteriolosklerose som den underliggende vaskulopati hos disse patienter.,

Tidligere, fandt vi, at de fleste første nogensinde symptomatisk lacunar infarkter er beliggende i det område, der leveres af den forreste choroidal arterie, der henviser til, at de fleste asymptomatiske læsioner var placeret i det område, der leveres af lenticulostriate-blokade.4,29 Udover at være heterogene med hensyn til de patologiske karvæggen reaktion på hypertension, disse 2 forskellige vaskulære systemer varierer i modtagelighed for hypertension: Mere alvorlig hypertension, kan der være behov for udvikling af arteriolosclerosis., Fravær af formindsket natlig blodtryksdypning kan spille en rolle, fordi det var relateret til tilstedeværelsen af LA.30,31 dette forbliver dog til videre undersøgelse. En anden mulighed er, at alvorlig hypertension og cerebral arteriolosklerose har en fælles, stadig ukendt årsag.

det er indlysende, at de 2 typer lacunar slagtilfælde ikke udelukker hinanden. Mere end 1 patofysiologisk mekanisme kan være til stede i de forskellige iskæmiske slagtilfælde.,32 Cupini et al33 fandt for nylig en stærk forbindelse mellem nedsat cerebrovaskulær reaktivitet og tilstedeværelsen af tavse subkortiske infarkter, hvilket peger på en rolle af hæmodynamiske faktorer i denne patientgruppe. Hypertension er en særlig vigtig primær eller tilskrivende risikofaktor for slagtilfælde generelt.

at forsøge at skelne mellem forskellige iskæmiske slagtilfælde undergrupper er mere end bare epidemiologisk hårsplitning. Indkredsning af veldefinerede separate slagtilfælde enheder kan lette forskning i de underliggende årsager til sygdommen på et celle-molekylært niveau., Selvom forskellige genetiske abnormiteter, der øger risikoen for slagtilfælde, er kendt, forbliver det molekylære grundlag for aterosklerotisk cerebrovaskulær sygdom generelt undvigende. Derudover har screeningen af målbare genomiske polymorfier hidtil ikke ført til en betydelig stigning i indsigt i de cellebiologiske abnormiteter, der ligger til grund for sygdommen. Den” klumpende side ” af spektret af, hvordan man studerer sygdomme, har ført til betydelig indsigt i patogenesen og behandlingsmulighederne for slagtilfælde., Den” splittende side ” kan bare være en rettidig, yderligere rute, der skal følges for at få yderligere indsigt i de grundlæggende abnormiteter, der ligger til grund for iskæmisk hjerneinfarkt.

fodnoter