Død efter en Massiv Subkutan Emfysem

Subkutan emfysem er en relativt almindeligt at finde i den kliniske praksis. Det fører sjældent til dødsfald. De få rapporterede dødsfald i litteraturen har alle været forbundet med pneumothora.. Vi præsenterer sagen om en 61 – årig mand, der udviklede et fatalt massivt subkutant emfysem på baggrund af kronisk obstruktiv lungesygdom med type 2 respirationssvigt., Denne sag fremhæver det faktum, at subkutan emfysem kan være dødelig, selv i fravær af en pneumothora..

introduktion

subkutan emfysem er typisk en almindelig, godartet og selvbegrænsende komplikation af Thora .procedurer. Det kræver normalt ikke aktiv styring. Massiv subkutan emfysem kræver på den anden side normalt aktiv styring for at begrænse ubehag og minimere risikoen for åndedrætskompromis; ikke desto mindre fører det meget sjældent til død., Vi præsenterer casestudiet af en 61 – årig mand, der havde et fatalt resultat efter et massivt subkutant emfysem.

tilfælde

en 61-årig mand med kendt historie med kronisk obstruktiv lungesygdom i slutstadiet, kongestiv hjertesvigt og angst præsenteret for akuttafdelingen med akut indsættende åndedrætsbesvær og forvirring. Hans GCS var 8, Hans åndedrætsfrekvens var 40, og iltmætninger var 70% på rumluft. Hans arterielle blodgasser afslørede en acidæmi med type 2 respirationssvigt., Efter at have undladt et forsøg med BiPAP, blev han intuberet via hurtig sekvensinduktion og overført til intensivafdelingen, hvor en stor venstre sidet pneumothora.blev diagnosticeret (Figur 1).

øjeblikkelig nålekompression blev udført efterfulgt af placeringen af et pigtail-interkostalkateter (ICC) forbundet til et undervandsforseglingsafløb. ICC var ved at boble og svinge, hvilket tyder på tilstrækkelig placering af drænet. Et EKG viste ingen iskæmiske ændringer, men biokemiske analyser afslørede forhøjede niveauer af troponiner, der var i overensstemmelse med et akut koronarsyndrom., Han forbedrede sig natten over og blev udstødt til BIPAP den følgende morgen. Han syntes at forbedre klinisk i løbet af de næste par dage, der kræver kun intermitterende positiv ventilator støtte (BiPAP). Hans røntgenbilleder af brystet bekræftede reinflation af lungerne.

med fortsat forbedring begyndte han selvforsøg på at mobilisere med brystafløbet in situ. Efter et sådant forsøg udviklede han pludselig indsættende åndedrætsbesvær. Yderligere, han blev bemærket for at have udviklet omfattende hævelse i hans bryst, hænder, ansigt og bilaterale palpebrale sprækker. Han var ude af stand til at åbne sine øjne og mund., De kliniske træk var i overensstemmelse med et massivt subkutant emfysem, som yderligere blev bekræftet på røntgenbillede af brystet. Figur 2 viser et billede af patienten på tidspunktet for forringelse (venstre), samt et billede af brystet røntgen med massiv subkutan emfysem (højre).

alle indikationer antydede, at det subkutane emfysem kan have udviklet sig på grund af forskydning af brystafløbet, sandsynligvis efter patientens forsøg på selvmobilisering. Endvidere viste udforskning af brystafløbet, at det også var tilstoppet med fibrinpropper., Der blev gjort øjeblikkelige forsøg på at aspirere fibrinpropperne, og patienten blev straks påbegyndt ved ventilation af positivt tryk, mens et formelt nyt brystafløb blev indsat. Lavtrykssugning blev påført afløbet, og på trods af kontinuerlig bobling forhindrede det massive subkutane emfysem patienten i at åbne øjnene og munden.

Der var ingen forbedring i løbet af de næste par dage. Patienten nægtede konsekvent at ligge i sengen, da han følte sig meget mere behagelig at tilbringe hele dagen og natten i en sovestol i stativpositionen., Han klagede over manglende evne til at trække vejret og åbne munden og øjnene. Manglende evne til at åbne munden tillod ikke intubation eller brug af luftvejssammensætninger. Han blev derfor holdt på BiPAP.

både patienten og hans familie faldt yderligere aggressiv behandling. Han blev derfor pallieret og døde et par timer senere.

Diskussion

udviklingen af subkutan emfysem hos vores patient var sandsynligvis en direkte konsekvens af hans brystafløb, mens han mobiliserede., Subkutan emfysem er typisk en godartet, selvbegrænsende tilstand, som opstår, når gennemtrængende eller stump kraft traumer forårsager luft til at spore fra de interstitielle væv omkring pulmonal vaskulatur og ind i hilum, hvilket fører til udvikling af pneumomediastinum. Herfra kan luften derefter spore ind i det bløde væv i nakken, ansigtet og brystvæggen, hvilket fører til kliniske komplikationer såsom betydelig hævelse, dyspnø, dysfagi og dysfoni ., Emfysem kan opstå på grund af nogen af de tre situationer, nemlig: (a) Luftformige danner mikroorganismer, der under en infektion, (b) Direkte indførelse af luft ind i det bløde væv følgende traumatiske afbrydelse af kutan eller slimhinder barrierer, og (c) Spontant, når der er et tilstrækkeligt pres forskel mellem luft-fyldt bicelle og de omkringliggende interstitielle rum, som fører til alveolær brud .

halsens bløde væv er opdelt i tre rum af den dybe cervikale fascia. Det viscerale rum investerer luftrøret og spiserøret., Dette skaber en direkte kommunikation mellem nakke og bryst. Inferiorly, det viscerale plads kommunikerer med retroperitoneal blødt væv plads ved at følge spiserøret gennem diafragma pause .

Der er derfor et kontinuum, der forbinder nakke, bryst og mave .

en gennemgang af litteraturen antyder, at død fra subkutan emfysem er ekstremt sjælden, med de få rapporterede dødsfald, der forekommer i forbindelse med pneumothora.. Især Johnson, et al., gennemgået flere tilfælde af subkutan emfysem, herunder de anvendte ledelsesteknikker og de efterfølgende resultater. Der blev ikke rapporteret om dødsfald efter behandling af disse patienter.

død fra subkutan emfysem i nærvær af pneumothora.er blevet tilskrevet 2 mulige mekanismer. Luft kan komprimere de store skibe og luftvejene i hypopharyn., hvilket fører til hæmodynamisk ustabilitet, og efterfølgende død., Alternativt, hvis det subkutane emfysem forekommer i forbindelse med en pneumothora., kan den efterfølgende udvikling af en spænding i pneumothora. føre til nedsat hjerteproduktion og til sidst død.flere undersøgelser har undersøgt optimale tilstande til behandling af omfattende subkutan emfysem . De mest almindelige tilgange omfatter infraclavicular indsnit, subkutan dræning, og sugning på In-situ bryst afløb . O oxygenygenbehandling med høj strømning kan også anvendes til at lette resorption af nitrogen fra udstrakte væv ., I vores tilfælde var intubation ikke mulig, fordi patienten ikke kunne åbne munden og havde udviklet omfattende hævelse i nakken. Kombinationen af vedvarende åndedrætssvigt, hæmodynamiske ustabiliteter, og angst førte til kontinuerlig nød for patienten, derfor blev det besluttet at påbegynde ham med positivt trykventilation og placere et formelt brystafløb. Han forbedrede sig desværre ikke i dagene efter starten af det massive emfysem. Både ham og hans familie nægtede at have yderligere invasiv håndtering af hans åndedrætssvigt og massiv subkutan emfysem.,

konklusion

subkutan emfysem er et relativt almindeligt fund i klinisk praksis og fører sjældent til dødelighed. De meget få rapporterede subkutane emfysemrelaterede dødsfald i litteraturen har alle været forbundet med pneumothora.. Denne sagsrapport fremhæver det faktum, at subkutan emfysem kan være dødelig, selv i fravær af en pneumothora.. Klinisk årvågenhed er berettiget.

Forfatterbidrag

manuskriptet er blevet læst og godkendt af alle forfattere, at kravene til forfatterskab som tidligere nævnt i dette dokument er opfyldt., Hver forfatter mener, at manuskriptet repræsenterer ærligt arbejde.

1. O ‘ Reilly p, Chen hk, ,iseman R (2013) håndtering af omfattende subkutan emfysem med subkutan afløb. Respirol Sag Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) Subkutan og mediastinale emfysem. Patofysiologi, diagnose og håndtering. Arch Intern Med 144: 1447-1453.
3. Johnson ch, Lang SA, Bilal h, et al., (2014) hos patienter med omfattende subkutant emfysem, hvilken teknik opnår maksimal klinisk beslutning: Infraclavicular snit, subkutan afløb indsættelse eller suge på in situ brystet afløb? Interaktiv Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) To uventede dødsfald fra pneumothorax. Lancet 1: 356-358.
5. O ‘ Neill TJ, Johnson MC, Ed .ards da, et al. (1979) Ventilation med 100 procent ilt til livstruende mediastinal og subkutan emfysem. Bryst 76: 492-493.